Dietoterapie pacientů s diabetem

Dieta patří mezi základní opatření v léčbě cukrovky. Nejde však o dietu v pravém smyslu slova, jedná se v podstatě o zdravé regulované stravování. A tomu odpovídají výživová doporučení přijatá Českou diabetologickou společností, která se shodují s pravidly racionální výživy.

SUMMARY

Proper diet is one of the main treatment modalities in treating diabetes mellitus. It is not a diet in its own sense but healthy eating habits. On these premises are based nutritional recommendations formulated by the Czech Association of Diabetology which are in accord with rational nutrition.

Řízená strava zůstává základním pilířem léčby diabetu, i když současné trendy skladby jídelníčku diabetika jsou volnější než v minulosti. Přesto je však důraz kladen na správné množství, kvalitu vybraných potravin, pravidelnost stravování i frekvenci stravy.Ideální příjem jídla by měl být ovlivňován věkem, typem diabetu, pohlavím i fyzickou aktivitou pacienta.

Cílem dietní léčby diabetu je: – zlepšení kompenzace onemocnění při dietě sladěné s vlastní produkcí inzulinu, s léčbou inzulinem nebo perorálními antidiabetiky a fyzickou aktivitou,- zachování přiměřené tělesné hmotnosti a normálních hodnot krevního tlaku,- zabránit nepřiměřeným výkyvům glykemie, prevence hypoglykemie a normalizace glykemie po jídle,- dosažení normálního složení krevních lipidů,- prevence a léčba pozdních komplikací diabetu, především aterosklerózy.

Vše při zachování co nejlepšího duševního zdraví diabetika a co nejlepší kvality jeho života. V praxi to znamená motivovat pacienta, volit individuální přístup k dietní a pohybové léčbě, věnovat patřičnou pozornost edukaci. Pro zlepšení compliance pacientů v dietní léčbě brát v úvahu individuální zvyklosti a zvláště věnovat patřičnou pozornost sledování monitorovaných parametrů léčby. Nezastupitelnou roli má samokontrola diabetika (tab. 1).

Výživová doporučení léčby diabetu

Celková energie a hmotnost Pro osoby s nadváhou – obezitou doporučujeme obvykle individualizovanou dietu, snížení nejméně o 500–1000 kcal/den proti dosavadnímu příjmu, abychom docílili redukce hmotnosti o 1–2 kg za měsíc. I mírná redukce 5–9 kg bez ohledu na výchozí hmotnost zlepšuje kompenzaci diabetu, snižuje rezistenci na inzulin a příznivě ovlivňuje dyslipidemii a hypertenzi. V současnosti nabývají na významu bariatrické chirurgické metody redukující objem žaludku nebo balonkové metody – endoskopické metody, které ovlivňují kapacitu žaludku. Tuto terapii indikujeme u vhodných pacientů s BMI nad 35 kg/m2.

Diety s velmi sníženým energetickým obsahem kolem 800 kcal (VLCD – Very Low Calory Diets) se doporučují spíše krátkodobě po dobu 4 týdnů. Jedná se často o komerčně vyráběné preparáty, kterými se nahrazuje běžná strava. Jsou indikovány spíše u extrémně obézních pacientů nebo tam, kde obezita přináší zdravotní problémy.

Pokud by měl pacient hubnout o 1–2 kg měsíčně, snižuje se energetický příjem oproti dosavadnímu o 2100 kJ za den. Existují jídelníčky s omezením na 100 g sacharidů (3340 kJ), 125 g sacharidů (4200 kJ) a 135 g sacharidů (5000 kJ) za den. Diety s výrazně sníženým obsahem energie mají být doprovázeny strukturovaným programem pro udržení redukované hmotnosti a jsou prováděny ve speciálních centrech.

V redukčních dietách jsou zvláště výhodné vlákniny. Nerozpustná vláknina má pouze malý metabolický efekt, zpomaluje vyprazdňování žaludku, snižuje chuť k jídlu a upravuje pasáž. Rozpustná vláknina (hemicelulóza, pektin, lignin, gely) zvyšuje viskozitu potravy, snižuje celkový i LDL-cholesterol, neovlivňuje hladinu HDL-cholesterolu, snižuje hladinu triglyceridů, zpomaluje vyprazdňování žaludku a snižuje podíl vstřebaných živin v tenkém střevě.

Tuky: Snižujeme v dietní léčbě diabetu na méně než 35 % energetického příjmu, při nadváze na méně než 30 % z denního energetického příjmu. Redukce celkového množství tuku, cholesterolu a saturovaného tuku snižuje u diabetiků výskyt kardiovaskulárních onemocnění. Důležitější než objem celkového tuku je složení mastných kyselin. Podle množství dvojných vazeb lze dělit mastné kyseliny (MK) na nasycené, saturované MK (SFA), jednonenasycené, monoenové MK (MUFA) a vícenenasycené, polyenové MK (PUFA).

Nasycené mastné kyseliny (SFA – Saturated Fatty Acids), reprezentované především kyselinou stearovou, palmitovou a myristovou, jsou jak silně trombogenní, tak výrazně aterogenní. Monoenové mastné kyseliny (MUFA – Mono Unsaturated Fatty Acids), které jsou obsaženy především v řepkovém, olivovém a podzemnicovém oleji, mají naopak antiaterogenní, antitrombogenní účinek. V dietě by měly představovat asi 1/3 přijatých tuků.

Polyenové mastné kyseliny (PUFA), které jsou obsaženy v rybím tuku a rostlinných olejích, mají antiaterogenní a antitrombogenní účinek podobně jako monoenové mastné kyseliny, např. kyselina alfalinolenová, která je obsažena ve slunečnicovém oleji. Výhodné jsou i kyseliny rybího tuku, např. kyselina eicosapentaenová (6 MK), které sice nejsou antiaterogenní, ale jsou vysoce antitrombogenní.

Kyselina linolová není již tak výhodná, přestože má účinky antiaterogenní, neboť zvyšuje agregaci trombocytů, což může mít u některých akutních kardiovaskulárních příhod nepříznivý efekt. Polyenové mastné kyseliny by měly představovat rovněž asi 1/3 denního příjmu lipidů (tab. 2). Pokud má diabetik vyšší hladinu LDL-cholesterolu, nemá spotřeba cholesterolu v jeho dietě překračovat 300 mg, při vysokých hladinách cholesterolu ani 200 mg. V této situaci jsou doporučovány fytochemikálie, konkrétně fytosteroly. Denní dávka 3 g fytosterolů vede ke snížení LDL-cholesterolu o 10–15 %.

Sacharidy: Spotřeba sacharidů, především ve formě složených sacharidů a vlákniny, má tvořit 45–60 % celkového energetického příjmu. Doporučujeme 20–35 g vlákniny denně, jíst zeleninu nebo ovoce alespoň 5krát denně. Sacharózu můžeme doporučit maximálně do dávky 30 g/den, přihlédneme však k jejímu vlivu na glykemii, lipemii a hmotnost pacienta.

Bílkoviny: Příjem bílkovin doporučujeme v množství 1,0–1,5 g bílkovin/kg normální hmotnosti, tj. 10–20 % celkové energie. Při renální insuficienci doporučujeme 0,8 g bílkovin/kg normální hmotnosti. Ani u manifestní nefropatie nikdy nedoporučujeme snížení bílkovin pod 0,6 g bílkovin/kg normální hmotnosti, protože hrozí malnutrice (tab. 3).

Výměnné jednotky

Výměnná jednotka je takové množství jídla různého druhu, které přibližně stejně ovlivní hladinu glykemie. V ČR je za 1 výměnnou jednotku považováno 12 g sacharidů, v zahraničí to bývá někdy 10 g sacharidů. Těchto 12 g je obsaženo v různých váhových množstvích jednotlivých potravin, je tak umožněna výměna jedněch potravin za jiné.

Glykemický index

Různé druhy potravin ovlivňují glykemii odlišnými cestami. Je to dáno složením potravin, obsahem a druhem sacharidů, ale i technologickým zpracováním. Potraviny mohou být děleny podle toho, jakou mají schopnost zvyšovat glykemii. Číselné rozdíly jsou označovány jako glykemický index. Čím větší číslo, tím rychleji poroste glykemie. Glykemický index potravin lze využít ve snaze ovlivňovat postprandiální glykemii (obr. 1).

Potravinová pyramida

Potravinová pyramida pomáhá vybírat pacientovi vhodná jídla. Je dělena na čtyři části, přičemž jídla z báze pyramidy (potraviny se složitějšími sacharidy – chléb, těstoviny, cereálie, rýže, brambory) by měla tvořit 40 % energie v denním příjmu potravy, jídla z třetí části (zelenina a ovoce) 35 % energie, jídla z druhé části (netučné mléčné výrobky, libové maso a drůbež) 20 % a jídla z vrcholku pyramidy (tuky, maso, vejce) jen 5 % energie v denním příjmu potravy.

Diabetici mají větší sklon k oxidativnímu stresu, proto jim doporučujeme potraviny bohaté na antioxidanty, s dostatkem vitaminů, a jsou jim rovněž doporučovány různé suplementy obsahující minerály, stopové prvky, vlákninu a další. Jejich pozitivní účinek nebyl ale potvrzen v klinických studiích a je stále ještě testován. Farmakologická terapie antioxidanty, vitaminy ani suplementy není zatím v terapii diabetu rutinně oprávněná (tab. 4).

Alternativní sladidla

Lidské smysly rozeznávají čtyři chuti: slanou, kyselou, hořkou a sladkou. Oblíbenost sladké chuti je velmi pravděpodobně u člověka dědičně zakotvena, a není tomu jinak ani u diabetiků. U umělých sladidel je především nutné rozlišovat dvě základní skupiny:– chemicky připravovaná umělá sladidla, – náhradní cukry (fruktóza, sorbit).

Chemicky připravovaná sladidla jsou umělá sladidla v užším smyslu. Jejich charakteristickou vlastností je to, že nejsou zdrojem žádné energie a neovlivňují glykemii. Intenzita sladké chuti (sladivost) se porovnává s řepným cukrem (sacharózou), u kterého je mnohonásobně vyšší. Chuť by měla být co nejvíce příbuzná cukru, bez vedlejších příchutí.

Protože tento požadavek je těžké splnit, vytvářejí se speciální směsi umělých sladidel, které snášejí tepelné zpracování bez podstatné ztráty vlastnosti. Uplatňují se v průmyslu k doslazení nápojů, kompotů, ovocných přesnídávek, mléčných výrobků a některých cukrovinek.

Všechny tyto výrobky musejí být označeny jako „light“ a mít na obalu vypsáno složení. Je dobré znát i velmi přísně stanovenou maximální možnou spotřebu „light“ nápojů, které je možno vypít za den. Zde je důležité, že konzumace aspartamu u dospělých i dětí, včetně pacientů s DM, není škodlivá. Sacharin není vhodný jen pro děti do 3 let, pro těhotné a kojící matky (tab. 5).

Sukralóza – náhradní sladidlo nové generace, které je asi 600krát sladší než sacharóza, 12krát sladší než sacharin a 4krát sladší než aspartam. Jeho nezávadnost schválila americká FDA na základě studií u lidí i zvířat a stanovila, že sukralóza nepředstavuje pro člověka karcinogenní, reprodukční, neurologické nebo jiné závažnější riziko.

Na základě tohoto schválení byla doporučena jako sladidlo pro všeobecné užití. Přijatelný denní příjem (PDP) u sukralózy byl stanoven na 5 mg/ kg tělesné hmotnosti/den. Chuťově ji lze těžko rozlišit od přírodního cukru, je téměř synergická s cyklamátem. Je vhodná pro terapii obezity – nadváhy, ke slazení studených i teplých nápojů i k dochucování pokrmů. Je mimořádně tepelně stabilní, tedy vhodná pro všechny způsoby vaření a pečení a je velmi stabilní v kyselém prostředí.

Mezi náhradní cukry (energetická umělá sladidla) patří sorbitol a fruktóza, jejichž základní nevýhodou je, že mají stejný obsah energie v 1 g jako glukóza (17 kJ/kg, tj. 4,2 kcal), nemají tedy ve stravě nemocného s DM zásadní výhodu proti řepnému cukru. Navíc fruktóza i sorbit jsou vždy dražší než řepný cukr. Větší přísun sorbitu než 40 g za den může vyvolat průjem. Naprosto se nehodí pro diety, u nichž je požadavek na snížení příjmu energie, např. pro obézní diabetiky 2. typu.

Alkohol a diabetes mellitus

Doporučená spotřeba alkoholu pro diabetiky se příliš neliší od doporučení pro ostatní populaci. Přípustné množství je asi 60 g 1–2krát za týden (60 g alkoholu odpovídá 0,15 l 40% destilátu, 0,4 l vína nebo 1,2–1,5 l piva). Nemocný by však měl být poučen, že alkohol může ovlivnit jeho jednání a vůli dodržovat životosprávu.

– Alkohol nalačno může při současné léčbě antidiabetiky vyvolat hypoglykemii a zastřít její příznaky,- abstinence je nutná u těhotných, u diabetiků s dyslipidemií, neuropatií a hypertenzí,- alkohol je vydatným zdrojem energie (100 ml destilátu obsahuje 288 kcal, 0,5 l piva 144–220 kcal, 0,2 l přírodního vína asi 100 kcal).

Rady pro pacienty, jak vytvořit zdravou racionální dietu

Základní doporučení:– plánujte jídlo na celý den,- jezte pravidelně a pomalu snídani, oběd a večeři. Jídla nevynechávejte.

Posuďte vždy následující:– Potřebujete vylepšit vzorový jídelníček?- Budete mít větší fyzickou zátěž?- Potřebujete druhou večeři?

Hlavní potraviny

Preferujte potraviny s obsahem polysacharidů, vlákniny. Měly by být součástí každého jídla. Patří mezi ideální zdroje energie. Polysacharidy jsou obsaženy:- chléb: celozrnný, grahamový,- brambory: nové se slupkou,- cereálie: ovesná kaše, vločky, rýže: hnědá rýže.

Odlišnosti diabetické a redukční diety

Diabetická dieta, kterou doporučujeme diabetikovi 1. a 2. typu, se příliš neliší, avšak u obézního diabetika 2. typu a diabetika 1. typu s normální hmotností jsou rozdíly již značné. Týkají se především časového rozdělení jídel. Hlavním důvodem vkládání malých jídel u diabetika 1. typu je působení inzulinových přípravků, které ve 2.–3. hodině po jídle mohou ohrozit diabetika hypoglykemií. Tuto nevýhodu nemají krátkodobě působící analoga.

Pokud však obézní diabetik 2. typu jí podle doporučení pro diabetika 1. typu 6krát denně a dávky potravin jsou sestaveny z polysacharidů a navíc obézní diabetik 2. typu překračuje doporučené množství bílkovin, má to za následek vzestup hmotnosti. Z těchto důvodů nejsou pro diabetiky 2. typu vhodné standardní rozpisy diet s 225 a více gramy sacharidů do 6 jídel denně. Obézní diabetici 2. typu přibývají na hmotnosti zvláště po stanovení diagnózy DM, protože terapií odstraníme katabolizující efekt hypoglykemie.

Hlavní rozdíly v diabetické dietě 1. a 2. typu spočívají tedy: – v časovém rozvržení jídel a množství sacharidů ve stravě,- v energetickém příjmu ve stravě.

Shrnutí

Dietní léčba diabetika je významným pilířem terapie DM, a to diabetu 1. i 2. typu. V dietních postupech léčby DM 2. typu v posledních letech nabývá na významu postprandiální glykemie, která může být významně ovlivňována příjmem potravy. Postprandiální hyperglykemie se stává nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulární mortality u diabetiků 2. typu a její výše je kromě individuálních vlastností nemocného diabetem 2. typu, komplikací diabetu a přidružených chorob významně ovlivňována přijatou potravou, jejím množstvím a vlastnostmi jednotlivých složek potravin, aciditou potravy, rychlostí trávení a způsobem přípravy potravin.

Proto je tomuto problému v dietní léčbě diabetu 2. typu věnována v posledních letech mimořádná pozornost. Moderní dietoterapie byla v posledních letech z různých důvodů podceněna, ale vzhledem k narůstajícímu významu se stává opět středem zájmu diabetologů, nutričních terapeutů a edukátorů.


Prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc. Diabetologické centrum IK IPVZ, Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Zlín

Ohodnoťte tento článek!