Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi

Souhrn Bolest jako subjektivní pocit nemocného nelze jednoznačně definovat. Je to dáno různou kvalitou vnímané bolesti a prahem pro vnímání bolesti. Bolest na hrudi bychom mohli vyjádřit jako nepříjemný pocit (píchání, tlak, svírání, pálení), pronikající do oblasti hrudníku. Představuje tedy velmi záludný příznak, protože kromě své intenzity často znamená předzvěst nebo příznak stavu velmi závažného až bezprostředně ohrožujícího život.

SUMMARY
As pain is a subjective feeling it cannot be strictly defined. This is due to the different quality and pain threshold. Chest pain can be described as a discomfort (prickly pain, pressure, squeezing, burning) which spreads to chest region. It therefore is an insidious sign as it often points to a serious even life threatening condition. Lite ratura Špinar, J., Vítovec, J. a kol.: Ischemická choroba srdeční. Praha, Grada Publishing 2003. Adams, B., Harold, C. E.: Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha, Grada Publishing 1999.

Mezi nejzávažnější stavy, které se projevují bolestí na hrudi, patří AIM, embolizace plicnice, disekující aneurysma aorty. Mezi další příčiny, poněkud méně závažné, patří zhmoždění hrudníku, angina pectoris, zánět osrdečníku nebo spontánní pneumotorax. Do třetí, nejméně závažné skupiny patří pásový opar, záněty plic, dráždění mezižeberních nervů (tzv. neuralgie) a onemocnění hrudních páteřních plotének. I tato onemocnění mohou charakterem a intenzitou bolesti pacienta velmi obtěžovat.

Z oblastí anatomicky sousedících s hrudníkem musíme pamatovat při bolesti na hrudi na akutní zánět slinivky břišní, vředovou chorobu žaludku, zánět žlučníku a žlučových cest. Z hlediska vyšetřování a léčení platí zásada, že musíme co nejdříve a nejspolehlivěji vyloučit, nebo naopak potvrdit diagnózu stavů první skupiny, které představují pro pacienta největší riziko. Ty vyžadují okamžitá léčebná opatření, která provádí záchranáři již na místě, ještě před zahájením transportu pacienta.

V rámci diagnostických opatření se soustřeďujeme na: * počátek bolesti * trvání bolesti * četnost atak * intenzitu bolesti * charakter bolesti * úlevové polohy, mechanismy * rizikové faktory * přidružená onemocnění – osobní a farmakologická anamnéza

Základní diferenciální diagnostická orientace

Angina pectoris: Bolest je viscerálního typu, neostře ohraničená, plošná. Popisovaná jako tupá, svíravá, palčivá nebo tlaková. Lokalizovaná je především retrosternálně (ve střední nebo dolní třetině sterna), někdy v oblasti levého prekordia. Může být také lokalizovaná v krku, spodní čelisti, rameni, vnitřní straně paže, epigastriu nebo v zádech. Trvá nejdéle několik minut a rychle odezní. Intenzita může kolísat od slabé až k nesnesitelné. Reaguje na nitroglycerin, úleva většinou nastoupí do 5 minut po aplikaci. Pro anginózní bolest je typické, že bolest u téhož nemocného probíhá vždy stejným způsobem.

Akutní infarkt myokardu: Bolest vzniká v klidu nebo při malé zátěži. Mívá větší intenzitu, delší trvání a nedostatečnou reakci na nitroglycerin. Kruté, svíravé bolesti za hrudní kostí trvající většinou více než 20 minut až několik hodin, které vyzařují do horních končetin, krku, čelistí, zad nebo epigastria. Intenzita bolesti může kolísat v závislosti na stupni obstrukce lumen věnčité tepny. Nemocný se potí, je úzkostlivý, bledý, často má nauzeu, zvracení. Může se objevit dušnost, palpitace, slabost, hypertenzní reakce. Naopak hypotenze s tachykardií a chladnou kůží svědčí pro rozvíjející se srdeční selhání.

Disekce aorty: Bolest na hrudi začíná většinou náhle a s velkou intenzitou. Často navazuje na námahu spojenou se zvýšením krevního tlaku. Bolest je ostrá a intenzivní. Lokalizována retrosternálně, šíří se do zad, do břicha, někdy až do dolních končetin. Málo reaguje na analgetika a může trvat mnoho hodin. Někdy objevujeme rozdíl tlaku a pulzu mezi pravou a levou horní končetinou. Bývá nehmatný pulz na některé z velkých tepen. Často je klinický obraz šoku.

Akutní perikarditida: Bolesti jsou různé intenzity, od lehkého pocitu tlaku v prekordiu až po silné retrosternální bolesti. Obtíže se zhoršují vleže, při dýchání, kašli, polykání, zívání. Obvykle jsou ostrého charakteru. Objektivně zjišťujeme synchronně se srdečním rytmem perikardiální třecí šelest měnivé intenzity. Z anamnézy zjistíme předchozí virovou nebo bakteriální infekci, chronickou renální insuficienci (uremická perikarditida), kolagenózy.

Plicní embolie: Jde o retrosternální, tlakovou bolest. Je spojená s dušností, neklidem. Objektivně zjišťujeme známky pravostranného srdečního selhání, zvýšenou náplň krčních žil, tachykardii, tachypnoi. Je přítomna hypotenze, kašel, hemoptýza, popelavá barva kůže.

Spontánní pneumotorax: Náhle vzniklá pleurální bolest na postižené straně hrudníku spojená s dráždivým kašlem a dušností různého stupně. Při velkém pneumotoraxu je přítomna tachykardie a cyanóza. Objektivně zjišťujeme nízko uloženou bránici, vymizené dýchání na postižené straně hrudníku.

Pleuritida: Bolest je vyvolána třením zanícených pleurálních listů. Bývá bodavého a ostrého charakteru, různé intenzity, zesilující při hlubokém dýchání a nadechnutí. Časté je spojení s nepotlačitelným kašlem, při zadržení dechu bolest ustává. Objektivně zjistíme pleurální třecí šelest (pokud není vytvořen výpotek) a povrchní dýchání.

Ezofageální bolesti: Mohou být nerozeznatelné od anginózních bolestí, neboť jsou vedeny stejnými drahami viscerální bolesti. Pálivá retrosternální bolest, obvykle s kyselou regurgitací, která se vyskytuje občasně u 50 % populace. Vzniká při zvýšeném nitrobřišním tlaku v předklonu nebo při zdvihání břemene, po jídle atd., objevuje se po ulehnutí.

Vertebrogenní bolestivý syndrom: Bolest začíná plíživě nebo prudce v souvislosti s určitou polohou nebo pohyby a zhoršuje se vyčerpáním, podchlazením. Zlepšuje se změnou polohy, teplem a trvá hodiny až dny.

Tietzeův syndrom: Je charakterizován spontánní tlakovou bolestivostí v oblasti spojení horních žeber (především 2. a 3.) a chrupavkou. V 80 % případů se objeví jednostranná, ve 20 % oboustranná bolest. Zesiluje se při hlubokém inspiriu a kašli. Bolest je lokalizovaná do jednoho místa (nemocný ukazuje prstem), palpační citlivost a závislost na pohybech hrudní stěny. Typické je vřetenovité zduření v oblasti spojení žeberní chrupavky se sternem.

Neurocirkulační astenie: Bolesti jsou lokalizované nejčastěji bočně u prsní bradavky vlevo, tj. u srdečního hrotu. Jsou píchavého charakteru, pacient ukazuje do jednoho bodu. V menšině případů udávají pacienti pocit tísně. Na rozdíl od anginy pectoris nemá závislost na fyzické námaze, často bývá pociťována v klidu nebo po fyzickém napětí. Objektivně zjišťujeme vzdychavé dýchání, neschopnost hluboce se nadechnout, neschopnost delší apnoe. Hyperventilace při rozčilení a tělesné námaze, spojená případně se známkami respirační alkalózy (brnění v obličeji, na hrudi, v rukou, pocit mdloby). Dále zjišťujeme nervozitu se živou gestikulací s polymorfním líčením obtíží.

Lékař záchranné služby má většinou k dispozici jen dvě možnosti: anamnézu bolesti na hrudi a přenosné 12svodové EKG. Normální nebo netypické EKG v prvních hodinách nevylučuje AIM. Fyzikální vyšetření včetně pečlivého vyšetření pulzu a krevního tlaku může odhalit některé komplikace infarktu. EKG (12svodové) by mělo být samozřejmou součástí výbavy všech vozů RZS vyjíždějících k nemocným s bolestmi na hrudi. Každý nemocný přivezený do nemocnice pro náhle vzniklou bolest na prsou by měl mít ihned při příjezdu natočeno EKG a zavedenou periferní žilní kanylu. Příjem nemocných s výraznými symptomy (silné stenokardie, známky srdečního selhání, hypotenze či šok, maligní arytmie) nebo s elevacemi ST úseku prokázanými na EKG již v prehospitalizační fázi záchrannou službou musí být organizován tak, že tito nemocní jsou přijímáni rovnou na lůžko koronární jednotky nebo v ideálním případě jsou přivezeni po předchozí telefonické domluvě během transportu přímo na katetrizační sál k primární perkutánní intervenci.

V rámci diferenciální diagnostiky se provádí řada pomocných vyšetření, včetně vyšetření kardiospecifických enzymů a troponinu. Kromě klidového EKG je to rtg srdce a plic, zátěžové EKG, ambulantní monitorování EKG (Holter), echokardiografie, izotopové metody, MR a CT. Dále rtg páteře, ultrazvukové vyšetření břicha, endoskopie jícnu a eventuálně vyšetření motility jícnu.

Kazuistika 1

Muž, 51 let, který se dosud s ničím neléčil, kuřák. Toho dne ráno pocítil bolest v oblasti zad, bez dušnosti iniciálně. Jel do práce, postupně se rozvinula dušnost. Přivolaná záchranná služba zjistila bolest v zádech a na hrudi, dušnost, hypoxemii. Aplikovali O2, pro hypotenzi 75/50 mmHg nasadili fyziologický roztok s Tensaminem, pro bolesti Fentanyl i. v., Anopyrin 400 mg a pro suspektní akutní koronární syndrom pacienta převezli na koronární jednotku FN Brno. Po příjezdu bolesti přetrvávaly, lokalizované především na levé straně hrudníku, závislé na změně polohy. Objektivně dušnost, poslechově oslabené dýchání vlevo, hypersonorní poklep. EKG ukázalo sinusový rytmus 87/min., bez ST denivelací, bez dysrytmií (obr. 1). Provedeno rtg srdce a plic s nálezem pneumotoraxu vlevo s kolapsem plíce (obr. 2). Pacientovi byl zaveden hrudní drén a následně předán na chirurgickou kliniku s diagnózou tenzní pneumotorax levé plíce.

Kazuistika 2

Muž, 61 let, dosud se léčil s CHOPN, st. p. cholecystektomii a opakované operaci hernie v jizvě, stp. operaci prostaty pro hypertrofii, kuřák. Z léků užívá pravidelně Foradil, Afonilum, Godasal, Sectral. Týden před událostí byl hospitalizován pro thorakalgie, kdy byla vyloučena myokardiální léze. Ergometrie byla nediagnostická pro hypertenzní reakci, podle echokardiografie dobrá funkce levé komory, bez poruch kinetiky. Toho dne v noci jej kolem 3. hodiny vzbudila tlaková bolest na levé straně hrudníku, trvala asi 10 minut, úlevu mu přinášela poloha na břiše. Od 7 hodin ráno opět podobné obtíže, ale už bez úlevy při změně polohy, bez dušnosti, opocen. Pacient si vzal nitroglycerin, Anopyrin 400 mg a zavolal RZP. Lékař RZP pacientovi aplikoval Apaurin 10 mg i. v. – úleva obtíží. Po chvíli opět recidiva bolestí, již větší intenzity s nutností aplikace Fentanylu 2 ml i. v.

Pacienta transportovali na koronární jednotku FN Brno. Po příjezdu trval mírný tlak na levé straně hrudníku, pacient to popisoval jako „lechtání“, bez klidové dušnosti, opocený, TK 105/70 mmHg. EKG natočeno v 8.12 hod., ukazovalo sinusový rytmus 75/min., ve V1-V3 1 mm vyšší odstupy, mírně descendentní deprese do 0,5 mm s ploše asymetrickým negativním T (obr. 3). Provedena echokardiografie, kde byla nalezena akineze přední stěny, hrotu a septa. Kontrolní EKG bylo točeno v 8.39 hod., kde byl zřejmý obraz AIM ve stadiu ST elevací V1-V5, I, aVL a kontralaterální deprese (obr. 4). Pacientovi byl aplikován Kardegic 250 mg i. v., Heparin 3000 j. i. v., Fentanyl 2 ml i. v. a clopidogrel (Plavix) 8 tbl. Nemocnému byla ihned provedena akutní koronarografie s nálezem uzávěru ramus interventricularis anterior (RIA) za odstupem ramus diagonalis (RD), řešený direktní angioplastikou s implantací stentu jako kompletní revaskularizace.

Kliknutím na náhled se zobrazí plná velikost obrázku.

Závěr

Uvedený výčet dokazuje, o jak rozsáhlý komplex onemocnění se může v případě bolestí na hrudi jednat. Bolest na hrudi bychom rozhodně neměli podceňovat. Jde mnohdy o varovný příznak závažných onemocnění, která lze v současné době velmi účinně léčebně ovlivnit a předejít tak trvalému poškození zdraví. Mnohdy jediným faktorem stupně poškození organismu zůstává časový faktor od vzniku potíží do zavolání sanitního vozidla záchranné služby.


LITERATURAŠpinar, J., Vítovec, J. a kol.: Ischemická choroba srdeční. Praha, Grada Publishing 2003.Adams, B., Harold, C. E.: Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha, Grada Publishing 1999.


O autorovi: Alena Kučerová, Koronární jednotka, Interní kardiologická klinika FN Brno (alena.ak@post.cz)

Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů