Dítě a bolest

J. A. Komenský řekl: „Nad zlato dražší klenot jest dítě, avšak nad sklo křehčí…“ Podle toho bychom se k němu měli chovat. Dítě je považováno za zmenšeninu dospělého, za mládě, které ještě nemá rozum, nevnímá naplno okolní svět, asi toho ani nic moc necítí, takže je možné ho obelstít a uchlácholit. Jenže na každém stupni svého psychomotorického vývoje má dítě rozum, vnímá naplno svět kolem, pamatuje si a je samostatnou lidskou bytostí.

SUMMARY

J. A. Komensky said: “The child is more precious than gold but more fragile than glass…“, and this should guide us in our behavior. The child is considered a little adult, a youngster that does not understand anything, does not sense the world around him, does not feel much so we can fool him and pacify him. But at every level of psychomotor development the child understands something, fully senses the world around him, remembers things and is and independent human being.

Odborníci tvrdí, že před rokem 1960 stěží nalezneme práci, která by se zabývala léčením dětské bolesti. Ještě koncem 60. let dětští chirurgové Swafford a Allen píší ve svých publikacích: dětští pacienti jen zřídka potřebují medikaci pro tlumení bolesti, neboť prý tolerují diskomfort velmi dobře, pociťují bolest méně než dospělý, reagují na ni méně než dospělý a zřejmě si ji ani nepamatují.

V roce 1977 se objevila srovnávací studie, která upozorňovala na nedostatečnou léčbu dětské bolesti – z 25 dětí ve stáří od 4 do 8 let pouze 12 dětí dostalo analgetika, přitom se jednalo o dg. amputace, nefrektomie, defekt septa síní apod. Těchto 12 dětí dostalo během hospitalizace 24 dávek analgetik, tj. asi 2 dávky na dítě během hospitalizace, zatímco 18 dospělých pacientů (se stejnými diagnózami) dostalo během hospitalizace 372 dávek narkotik a 299 dávek jiných typů analgetik, tj. asi 37 dávek na každého dospělého během hospitalizace.

V roce 1966 proběhl průzkum ve fakultních nemocnicích v USA. V zaslaných dotaznících se odborníci zajímali o to, jak jsou zdravotníci seznámeni s problematikou dětské bolesti, její diagnostikou a terapií: 2/3 respondentů byli lékaři, 1/3 ošetřující personál. Výsledek – 60 % nemocnic má zavedeny standardy či protokoly o dětské bolesti, ale jen 1/4 je naplno používá a jen ve 40 % nemocnic je léčba bolesti zahrnuta mezi ukazatele kvality poskytované péče. Tlumení bolesti je častěji zařazováno do přípravy sester než lékařů. V roce 1987 vyšla první práce o vlivu bolesti na plod a novorozence.

Důvody malého zájmu zdravotníků o dětskou bolest

Donedávna chyběl seriozní výzkum dětské bolesti, nejprve se dělaly pokusy na zvířatech, a když se zahájily pokusy na lidech (dobrovolnících), šlo o dospělé, kde nebyl problém s informovaným souhlasem a dalšími etickými zásadami výzkumu. Absence rozsáhlejších a hlubších výzkumů dětské bolesti způsobila, že stagnovala i výuka dané oblasti a ani pediatrické učebnice nevěnovaly donedávna bolesti u dětí větší pozornost. (Dětské lékařství -Houšťek a kol. z roku 1990 má 500 stran a jen 3,5 strany se věnuje problematice bolesti hlavy, bolest jako heslo v rejstříku zcela chybí, Pediatrie – Niessen z roku 1993 má 602 stran, bolest jako heslo v rejstříku se objevuje, ale jen jako diferenciální dg. bolesti břicha na 4 str., nepíše se o ní ani u malignit a týraných dětí atd.).

Chybí objektivní ukazatelé bolesti a zdravotníci se mnohdy cítí být povoláni sami rozhodovat, zda pacient může nebo nemůže cítit bolest (užívají se výrazy jako: to přece nemůže bolet, po aplikaci léku – teď už to nemůže bolet! apod.). Malý zájem lékařů způsobil minimální odběr analgetik, což vedlo k nezájmu farmaceutických firem o problematiku dětské bolesti, tyto společnosti nevěnovaly žádné investice do jejího výzkumu . Z tehdejšího hlediska šlo o neperspektivní sféru. Absentovala mezioborová spolupráce -anesteziolog, pediatr, chirurg, neurolog, psycholog, psychiatr atd.

Mýty o dětské bolesti

Nezralý dětský NS = čím mladší, tím méně vnímá bolest, novorozenci a kojenci mají nezralý NS, chybí jim receptory, nervové dráhy, a pokud cítí bolest, tak není intenzivní jako u dospělého! Ovšem dráhy pro vedení bolesti, korová i podkorová centra jsou dobře vyvinuté i u nedonošených dětí, neurochemické systémy pro přenos a modulování bolesti jsou u novorozenců intaktní a funkční, jsou doprovázeny stejnými změnami, ne-li vyšší velikosti jako u dospělých (hormonálněmetabolické, respirační atd.). Už koncem 2. trimestru gestačního věku je fetus vybaven anatomickými i neurochemickými strukturami, které umožňují pociťovat diskomfort.

Dítě si nepamatuje = dítě se k prožité bolesti nevrací, nevypráví o ní, z toho se vyvozuje, že bolest má u dětí přechodný efekt! Ovšem u dětí funguje paměť spíše na principu ZNOVUPOZNÁNÍ než na ZNOVUVYBAVENÍ (tzn. když se dostane na místo nebo do situace, kde zažilo bolest, pozná, že jej čeká něco nepříjemného a začne reagovat, spouštěcím signálem může být plášť, uniforma sestry, nemocniční zápach apod., i šestiměsíční dítě má snahu uniknout nebo se jinak vyhnout bolestivé situaci, čili má paměť pro bolest.

Vyjádření bolesti = dítě není schopno podat využitelnou informaci o své bolesti, poskytuje pouze nonverbální ukazatele, nemůže své potíže charakterizovat slovně. Ovšem již dítě ve věku 3-5 let je schopno podat globální údaje o intenzitě prožívané bolesti.

Dítě a analgetika = dítě metabolizuje jinak než dospělý, je velké riziko respiračních poruch a drogové závislosti, používaná věta: „Takhle z nich vychováme malého narkomana“! Ovšem studie neprokázaly, že by léčba opioidy prokazatelně vyvolala trvalou psychickou a fyzickou závislost, může se vyvinout tolerance a pak je nutné zvýšit dávky, ale zvýšená tolerance neznamená narkomanství.

Příprava na bolest je zbytečná = starší to vydrží a mladší stejně bude řvát! Ovšem doporučuje se změnit roli dítěte z trpného objektu v pomocníka, u mladších je vhodné upravit prostředí, zajistit přítomnost rodičů, u starších dětí se využívá jasného vysvětlení celého postupu s ohledem na věk.

Bez bolesti není zisku = snášením bolesti se dítě otužuje, stává se odolnějším a tím se utváří některé jeho charakterové vlastnosti.

Diagnostika dětské bolesti

Akutní bolest: medicínsky dobře identifikovatelná, téměř vždy je jasná příčina potíží a s odstraněním příčin ustupuje, charakter bolesti odpovídá přirozenému průběhu nemoci či charakteru poškození dětského organismu, má funkci varovného signálu.

Rekurentní bolest: tvoří přechod mezi akutní a chronickou, je epizodická s akutními projevy v nepravidelných a nepředvídatelných intervalech, neplní funkci varovného signálu, je chápána jako bolest psychosomatická, nebývá příliš často jako symptom závažného onemocnění, spíše poukazuje na poruchu funkce, charakter nemusí odpovídat průběhu choroby či charakteru poškození, příčiny jsou obtížně identifikovatelné, je obtížně léčitelná, rodiče často střídají lékaře bez větších terapeutických efektů, nelze ji ovšem podceňovat, může být prvním projevem závažného celkového onemocnění.

Chronická bolest: uvádí se spodní hranice 3 měsíců, ovšem některé typy bolestí mohou trvat kratší dobu a mohou mít charakteristiku chronické bolesti, přetrvává mimo běžný čas hojení a uzdravování, mívá široké spektrum příčin, nejen somatických, ale i psychogenních, etiologie je obtížně určitelná.

Procedurální bolest: je spojena s určitými výkony, nástroji či lidmi, např. injekční fobie (4 roky 20 %, 5-9 let 50 %, 10-14 let 25 %, 15-19 let 5 %). Bolest je někdy u dětí vítaná záležitost = přináší výhody (osvobození od činností, mění se chování rodiny, lítost, tolerance, dítě má možnost s rodiči manipulovat).

1. Topologie: mapy bolesti (vycházíme z toho, že kreslení a vybarvování je přirozená součást dětského života).

2. Intenzita: Novorozenci + kojenci a batolata: křik – má prudký silný začátek, následuje delší apnoická pauza, pak pravidelné střídání křiku a pauz, hlas zprvu vysoký později klesá, nezralí novorozenci a novorozenci s respiračním distresem mají komplikace s vydáváním křiku; obličej – zúžené oči široce otevřená ústa, zvýrazněná nasolabiální rýha, nakrabacené čelo, tento výraz přetrvává i při hlubších poruchách vědomí, trvání grimasy závisí na intenzitě a délce zákroku; celkové chování – existují hodnotící škály, které sledují různé oblasti (křik, mimika, trup atd.) v různých časových intervalech a intenzitu projevu a podle těchto údajů hodnotí bolest.

Předškoláci 4-8 let: pomocí počtu žetonů nebo kostiček, barev atd., od 5 let – obličejová škála, posuvná měřítka číselná nebo barevná, teploměr bolesti, graduované úsečky apod. Školáci: mají rozvinutější verbální schopnosti a slovní zásobu a umí operovat s čísly, lze zde použít různé kombinace vizuálních analogových škál – VAS – nebo rozhovoru.

3. Kvalita: Psychometrický přístup je určen pro děti školního věku, využívá dotazníků a zabývá se dvěma oblastmi dětské bolesti – senzorickou (pocit pálení, brnění, píchání, bodání, štípání atd.) a afektivní (pocit slabosti, nevolnosti, únavy vyčerpání apod.)Klinický přístup: vychází z toho, že dítě má pro prožívanou bolest své vlastní označení, přirovnává ji k něčemu, co samo zná (jako když píchne včela atd.).

Dětské deníky o bolesti: vychází z přirozené touhy starších dětí zaznamenávat si své zážitky. Analýza dětských výtvorů: kde je bolest spojena především s černou a červenou barvou, výtvarný projev může plnit i terapeutickou funkci.

Rozhovor4. Časový průběh a ovlivňující faktory: Čas a intenzitu bolesti lze zaznamenávat do určených grafů nebo můžeme využít v rámci dne jednoduchých, snadno zapamatovatelných časových bodů (jaká je bolest po probuzení, při snídani, při svačině, při obědě, při večeři, před spaním apod.), sledujeme projevy dítěte v klidu, při pohybu, před a po jídle a v různých denních dobách.

5. Příčiny: Dětská snaha o definování bolesti se vyvíjí s věkem, uvést příčinu bolesti je leckdy velmi obtížné, někdy mohou žít v představě, že nemoc a bolest jsou trestem za neposlouchání rodičů, za zlobení, tedy trestem za vinu v minulosti, za něco, co se stalo a co dítě nemůže změnit.

6. Vliv sociální situace na bolest: Pro dětské prožívání a hodnocení bolesti jsou důležité i sociální souvislosti. Dítě napodobuje reagování členů rodiny či reagování jiných (pro dítě sociálně významných) osob na bolest. Může to vést k tomu, že se jeho zážitek bolesti zesiluje nebo zeslabuje, protahuje či zkracuje.

Psychologický přístup k léčbě bolesti

Vhodné prostředí – neosobní, přetechnizované, byť hygienicky nezávadné prostředí, zdravotníci málo trpěliví, málo empatičtí, to vše může vést k větší intenzitě bolesti. Prostředí by mělo předcházet úzkosti a strachu, minimalizovat distres, mělo by být barevné s obrázky, je vhodné odstranit ze zorného pole přístroje, nástroje, hospitalizovat společně s dítětem rodiče, nepodceňovat dětské pocity, přistupovat k malým pacientům individuálně.

Arteterapie – umožňuje dětem malbou, modelováním či jinými technikami vyjádřit své pocity, psychické stavy, přání apod., slouží nejen k terapii, často i k diagnostice.

Terapie hrou – cílem je navodit uklidňující atmosféru, při níž se dítě odreaguje od napětí, strachu a úzkosti, pomocí hraček nebo hadrových panenek lze demonstrovat dítěti chystaný výkon nebo si jej může na panence i samo vyzkoušet.

Odvádění pozornosti – důležitá je schopnost dítěte zaujmout se něčím jiným, než je bolest, a výběr události nebo věci, která dítě opravdu zaujme. Hypnóza, svalové relaxování, operativní podmiňování, imaginativní techniky atd.

Ošetřovatelská péče o děti trpící bolestí

Sestry jsou ve styku s dítětem prožívajícím bolest ve zdravotnických zařízeních nejčastěji a nejdelší dobu. Na jejich profesionalitě závisí, jak se bude dítě cítit, jak přesně budou dodržovány diagnostické a terapeutické postupy, jak rychle a správně bude zdravotnický tým reagovat na všechny proměny zdravotního stavu dítěte.

Základní úkoly sestry u dětí trpících bolestí:

1. Pečlivě si všímat nemocného dítěte, všech změn, které u něho nastávají a profesionálně na ně reagovat. 2. Identifikovat individuální potřeby konkrétního nemocného dítěte v dané situaci. 3. Systematicky diagnostikovat možnou dětskou bolest pomocí metod, které odpovídají věku a zdravotnímu stavu dítěte. 4. Stanovit si plán ošetřovatelské péče pro konkrétního dětského pacienta. 5. Účinně komunikovat o dětské bolesti s ostatními sestrami, s lékařem, s rodiči a pochopitelně i s dítětem samotným. 6. Snažit se o eliminování těch podnětů, které mohou bolest vyvolávat nebo alespoň omezit míru jejich působení. 7. Podle pokynů lékaře mírnit dětskou bolest farmakologicky. 8. Tlumit dětskou bolest nefarmakologickými, zejména psychologickými metodami. 9. Tlumit dětskou bolest nefarmakologickými, zejména fyzikálními postupy.10. Zapojovat do ošetřování dítěte trpícího bolestí vhodným způsobem i jeho rodiče. 11. Pokud není možné bolest okamžitě a zcela odstranit, pomoci dětskému pacientovi lépe bolest snášet.

Faktory ovlivňující dětskou bolest

* Věk a vývojová úroveň dítěte,* nemoc a fáze nemoci, v níž se dítě nachází,* způsob diagnostikování a léčení nemoci a bolesti ze strany lékařů,* způsob ošetřování dítěte ze strany sester,* aktuální psychický stav dítěte,* dosavadní dětské zkušenosti s nemocí, bolestí, hospitalizací, bolestivými výkony, s předchozím jednáním zdravotníků,* osobní zvláštnosti dítěte,* rodinné zázemí dítěte, sociální opora ze strany rodičů, způsob reagování rodičů na nemoc a bolest,* příslušnost dítěte k určité sociální skupině (sociokulturní, etnické, náboženské atd.),* podmínky, v nichž se péče o dětského pacienta odehrává: prostorové, materiální, zvukové, tepelné, světelné, časové apod.

Prevence dětské bolesti

Děti všech věkových skupin mohou pociťovat bolest. Pokud jsou hospitalizovány, je povinností sestry udělat vše pro to, aby byla bolest minimální nebo zmizela úplně. Nemusí jít vždy o bolest izolovanou, ale o distres dětského pacienta, tedy o kombinaci strachu z neznámého (či naopak příliš dobře známého) výkonu, nástroje, nepříjemných pocitů navozených léky a také prožívanou bolestí. Jedním z primárních úkolů sestry je zjistit, které potřeby dítěte nejsou saturovány, a podle toho jednat.

Zpravidla je třeba dítě uklidňovat, zbavovat strachu a přimět ke spolupráci. Mnohdy se dítě uklidní tím, že jsou uspokojeny jeho základní fyziologické potřeby a tím se předejde bolesti. Zejména u malých dětí je nutno pečovat o dostatečně dlouhý, kvalitní odpočinek a nerušený spánek, neboť zvýšená únava a nedostatek spánku reagování dítěte na bolestivé podněty. Zážitky, které si dítě odnese z prvních hospitalizací a z prvního setkání se zdravotníky, ho ovlivní na celý život. Ztracená důvěra dítěte se špatně vrací zpátky.

Renata Masaříková Dětské oddělení – JIP Nemocnice Kyjov, p. o. (masaro@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!