Domácí parenterální výživa

První zpráva o pacientovi na domácí parenterální výživě (DPV) je z roku l967. Zvláště v poslední dekádě již není podávání DPV nemocným neobvyklé. Přispěly k tomu pokroky ve farmaceutickém průmyslu, zdokonalení techniky PV a v neposlední řadě rovněž zřízení specializovaných nutričních center, která se o nemocné starají.

Ilustrační foto Marta Jedličková

V Evropě bylo v roce 1997 celkem 73 center, ve kterých bylo registrováno 494 nemocných na DPV. I přes postupně se zvyšující počet pacientů na DPV není a ani nebude tato léčba běžným a frekventním výkonem. Brání tomu její poměrná komplikovanost, a přestože je DPV nesporně levnější než PV podávaná v nemocnici, záporem zůstává ekonomická náročnost. Incidence a prevalence DPV je u dospělých nemocných v evropských zemích 2 až 5 pacientů na 1 milión obyvatel. V USA je užití DPV asi 10krát vyšší. V ČR dostává DPV kolem 10 pacientů.

Indikace

DPV má pro některé nemocné život zachraňující význam. Nelze ji však chápat jako úsilí za každou cenu co nejdéle prodloužit život, ale je třeba zohlednit kvalitu života, která nemocným na DPV zůstává.

Při domácí umělé výživě se upřednostňuje enterální aplikace výživových přípravků, buď nazoenterální sondou, nebo po provedení perkutánní endoskopické gastrostomie. Enterální výživa (EV) je jednoduší a méně nákladná a pochopitelně ji dostává i více pacientů než aplikaci parenterální. U některých nemocných je však EV nepoužitelná.

Hlavní indikací DPV byly zpočátku rozsáhlé resekce tenkého střeva při Crohnově chorobě nebo po vaskulárních střevních inzultech. Indikace k DPV se v posledních letech rozšiřují a na rozdíl od dříve zmíněných „standardních“ indikací přibývají nemocní s nádorovými onemocněními či AIDS, kteří jsou takto léčeni. Zůstávají velké rozdíly v jednotlivých zemích a např. v Anglii jen zlomek nemocných s nádory dostává DPV, kdežto v Itálii nebo Švédsku představují většinu.

Hrazení pojišťovnou

Pro poskytnutí DPV nemocným je vzhledem k jejím vysokým nákladům zásadní, aby byla hrazena zdravotní pojišťovnou. V ČR se podařilo stanovit pravidla respektovaná VZP, za kterých pojišťovna hradí ambulantní formu PV. Podle závěrů kategorizační komise MZ ČR z 6. 4. 1998 mají revizní lékaři doporučeno schválit plné hrazení izokalorické all-in-one DPV nemocným se zavedeným CŽK nebo venózním portem, kteří jsou:

po střevní resekci, kdy zbývá méně než 50 cm tenkého střeva,

po střevní resekci, kdy délka tenkého střeva je méně než 100 cm a střevo je morfologicky a funkčně postižené,

po střevní resekci, kdy délka tenkého střeva je mezi 50 až 100 cm a současně je provedena resekce tlustého střeva,

se známkami střevní obstrukce a pseudoobstrukce a neodstranitelnými poruchami pasáže.

Léčbu předepisují lékaři, kteří získali osvědčení pro poskytování umělé výživy od ČLK. Potěšitelné je rovněž, že v Česku je t. č. asi 14 nutričních center, kde jsou soustřeďováni pacienti dostávající enterální a parenterální výživu.

Způsob aplikace

Při zahájení DPV je nutné splnit některé podmínky, a to jak ze strany ošetřujícího týmu, tak nemocného a jeho rodiny. Je lepší, když péči o nemocného převezme zaškolený nutriční tým, jehož členové provádějí ambulantní kontroly. Nemocného doma navštěvuje zdravotní sestra, ale protože je to většinou jen 2krát v týdnu, musí nemocný i jeho rodina znát techniku ošetřování žilního vstupu a podávání infúzí s užitím peristaltické pumpy. Nemocný musí být motivován ke spolupráci při léčení, což většinou není obtížné, když vidí, jak se jeho zdravotní stav zlepšuje.

Pro domácí PV se většinou používají firemní dvoukomorové vaky all-in-one, které jednak obsahují aminokyselinovou směs s ionty a dále koncentrovaný roztok glukózy. Obě komory vaku se před podáním spojí, takže se aminokyseliny smíchají s cukry a ionty. Před aplikací si nemocný vak doplní obvykle 250 ml 10% nebo 20% tukové emulze a dále přidá jednu ampulku polyvitaminózní směsi a stopové prvky. Vaky se podávají rychlostí do 150 ml/hod., obvykle během noci při spánku. Celkový objem vaku je 1500 až 2500 ml a energetická hodnota 1500 až 2000 kcal, z toho 50 až 80 g aminokyselin.

Vaky se zpočátku podávají denně a četnost aplikací se podle stavu omezuje, třeba na 2krát až 4krát týdně, pokud nemocný dokáže zvýšit příjem energie perorální stravou. Výhodou firemních vaků je jejich dlouhá exspirace a možnost skladování při pokojové teplotě.

Komplikace

Klíčovým momentem při dlouhodobé DPV je udržení žilního vstupu a zabránění kanylové infekce. Právě opakované septické stavy při kanylových infekcích si v vynucují časté hospitalizace nemocných. Kultivačně je většinou prokazován Staphylococcus aureus nebo epidermidis, které vyvolávají až 80 % kanylových infekcí. Více nebezpečená je kandida, vzdorující antimykotické léčbě a obvykle vyžadující zrušení katetru či portu a zavedení nového. Řešením je použití kanyly napuštěné antibakteriální látkou. V současné době dostupné kanyly, obsahující ve stěně antiseptika, např. sulfadiazine a chlorhexidin (Arrowgard antiseptic catheter) nebo ATB (Bio-Guard catheter Cook), nemají variantu pro dlouhodobé užití, navíc účinnost ATB ve stěně kanyly je časově limitovaná.

Použití bakteriálních filtrů je při existujícím endogenním bakteriálním zdroji zpochybněno. Dále při použití tukových emulzí je nutné zvolit filtr s propustností nad 1,2 mikronů, který nezabrání vstupu malých bakterií s velikostí pod 0,5 mikronu.

I přes uzavírání kanyly heparinovou zátkou, obsahující 100 j. Heparinu/ml, může docházet v delším časovém období zvláště u venózích portů k trombotické okluzi. Někteří autoři měli dobrou zkušenost s průplachem portu 70% roztokem etanolu nebo jednorázovou aplikací 5000 j. streptokinázy v 2 ml fyziologického roztoku.

Doba podávání

Pacienti většinou rychle zvládají techniku DPV včetně přidávání dalších mixtur do vaku all-in-one. Zavedení DPV v žádném případě nemusí být trvalé opatření k zajištění výživy. Tenké střevo se může obdivuhodně adaptovat po rozsáhlé resekci a zbylá část střeva výrazně zvýší své trávicí a resorpční funkce. PV může být postupně omezována, protože pacienti jsou schopni stále více jíst a nutrienty vstřebat. U některých pacientů po rozsáhlých střevních resekcích je PV nutná jen v tzv. hypersekrečním období a období střevní regenerace, kdy jsou velké průjmy a malá tolerance příjmu jídla. Toto období může trvat několik měsíců i rok.

DPV je způsob, jak prodloužit a zkvalitnit život nemocným, kteří dlouhodobě nemohou přijímat stravu zažívacím traktem. Protože transplantace tenkého střeva zůstává výkonem, který se zatím provádí jen sporadicky a s nejistým výsledkem, představuje dlouhodobá domácí parenterální substituce živinami východisko i řešení pro některé nemocné. n

Ohodnoťte tento článek!