Dvojbalonová enteroskopie – vyšetřování tenkého střeva

SOUHRN Dvojbalonová enteroskopie je novou enteroskopickou metodou, která umožňuje endoskopické vyšetření a léčebné endoskopické výkony v jejunu prakticky u všech nemocných a u většiny pacientů i v ileu. Výkon je spojen s nízkým rizikem komplikací. Dvojbalonová enteroskopie je metodou volby pro diagnostiku a případně i léčbu suspektního krvácení z oblasti tenkého střeva.

SOUHRN Dvojbalonová enteroskopie je novou enteroskopickou metodou, která umožňuje endoskopické vyšetření a léčebné endoskopické výkony v jejunu prakticky u všech nemocných a u většiny pacientů i v ileu. Výkon je spojen s nízkým rizikem komplikací. Dvojbalonová enteroskopie je metodou volby pro diagnostiku a případně i léčbu suspektního krvácení z oblasti tenkého střeva.

SUMMARY Double-balloon enteroscopy is a new enteroscopy method that allows examination and treatment of the jejunum in almost all cases and of the ileum in most patients. The complication rate with the procedure is very low. For the diagnosis and treatment of suspected smallbowel bleeding, double-balloon enteroscopy is the first choice.

Dvojbalonová enteroskopie je novou endoskopickou metodou umožňující vyšetření tenkého střeva. Celé tenké střevo je možno vzácně přehlédnout z orálního přístupu (tedy dosáhnout céka z přístupu ústy), častěji kombinací orálního a aborálního (rektálního) přístupu, tzn. kombinací dvou vyšetření dvojbalonovým enteroskopem.

Myšlenka dvojbalonové enteroskopie (DBE) není nová, vynález byl patentován v roce 1979 v USA Frazerem, avšak k překonání technických obtíží a k praktickému využití dochází až od roku 2001, kdy byl přístroj zaveden do gastroenterologické praxe Yamamotem a kol. První vyšetření bylo provedeno 29. června 1999 v Jichi Medical School v Japonsku.

Od bioptických kleští po slizniční resekce

Během posledních tří let se DBE stala rutinní endoskopickou metodou na špičkových gastroenterologických pracovištích. Vzhledem k limitaci push-enteroskopie (prověšování přístroje, diskomfort pacienta, limitovaná délka vyšetřeného úseku tenkého střeva) postupně tuto metodu nahrazuje ve většině indikací.

DBE přináší diagnostické i terapeutické možnosti, další nespornou výhodou je podstatně snadnější zavádění a ovládání endoskopu v průběhu DBE ve srovnání s konvenčními endoskopickými metodami.

Při vyšetření DBE lze použít škálu akcesorií – bioptické kleště, polypektomické kličky, sondy na argonovou plazmakoagulaci, bipolární sondy, klipovače, cytologické kartáče, košíky, injektory, jsou popsány i případy zavedení stentů a provedení slizničních resekcí.

K vyšetření se používá endoskop s převlečnou trubicí (over-tube). Balonky jsou na distálních částech over-tube i endoskopu. Tuba je navlečena na endoskopu, značka na pracovní části endoskopu určuje polohu, při které jsou balonky zavedeny těsně k sobě. Tuba se volně pohybuje po pracovní části endoskopu. Principem DBE je využití střídavé insuflace a desuflace obou balonků, k dispozici dva typy přístroje. Typ EN 450P5 je diagnostický s šířkou pracovního kanálu 2,2 mm (pracovní délka 200 cm, zevní průměr přístroje 8,5 mm v celé délce pracovní části), později vyvinutý typ EN 450T5 (9,4 mm) je terapeutický s širším pracovním kanálem (2,8 mm) umožňujícím rozšíření palety terapeutických výkonů v průběhu DBE. Overtube je v obou případech 145 cm dlouhá, zevní průměr je 12,2 mm pro diagnostický přístroj (typ TS-12140) a 13,2 mm pro terapeutický přístroj (typ TS-13140), na konci tuby je měkký latexový balonek. Balonky jsou plněny vzduchem nezávisle na sobě pomocí externí pumpy ovládané tlačítky.

Indikace a kontraindikace

V literatuře nejčastěji uváděnými indikacemi výkonu (v souladu s našimi zkušenostmi) jsou krvácení do trávicího traktu při negativní gastroskopii a koloskopii (předpokládaný zdroj v tenkém střevě), chronická mikrocytární sideropenická anemie, plánované polypektomie, Crohnova choroba, dilatace stenóz, abnormální nález na tenkém střevě při rentgenologickém vyšetření či kapslové endoskopii, bolesti břicha, průjem neurčené etiologie, vzácněji extrakce cizích těles včetně retinované enteroskopické kapsle. Kontraindikací je jako u ostatních endoskopických metod odmítnutí pacienta, náhlá příhoda břišní včetně perforace, relativní kontraindikací jsou střevní adheze po předchozích chirurgických výkonech v dutině břišní a aneurysma břišní aorty.

Vyšetření celého tenkého střeva z orálního přístupu je popisováno spíše kazuisticky – u dvou ze 137 pacientů v práci Mayové, u 2 ze 123 pacientů v Yamamotově souboru, na našem pracovišti se to dosud zdařilo v 8 z 62 vyšetření (13 %). V případě, že je třeba vyšetřit celé tenké střevo a není technicky možné tohoto dosáhnout orálním přístupem, je indikován kombinovaný postup orální a aborální cestou. Pro kontrolu úplnosti endoskopie je nezbytné při prvním vyšetření označit nejdistálnější část tenkého střeva dosaženou z orálního přístupu tak, aby při aborálním vyšetření byla jistota přehlédnutí celého tenkého střeva.

Využívá se podslizniční tetováž tuší, případně v kombinaci s Lipiodolem pro skiaskopickou kontrolu. U řady nemocných ale není nutné vyšetřit celé tenké střevo – např. pokud zdroj krvácení nalezneme již při orálním postupu. Nedoporučuje se provádět obě vyšetření ve stejný den.

Práce sestry

DBE patří mezi nejsložitější endoskopické výkony. Vyžaduje proto velmi zkušenou endoskopickou sestru, která nejen připraví přístroj k výkonu (nasazení balonku na konec endoskopu vyžaduje šikovnost a určitou praxi), ale v průběhu výkonu aktivně spolupracuje s endoskopujícím lékařem – pracuje s převlečnou tubou a provádí „stahování“ přístroje – tedy nařasení tenkého střeva na endoskop. Druhá endoskopická sestra podává analgosedaci a monitoruje nemocného (tepovou frekvenci, EKG křivku, saturaci O2 a krevní tlak). Na našem pracovišti máme vytvořený specializovaný tým tří endoskopických sester (z celkového počtu 15 endoskopických sester), které vyšetření provádějí.

Na našem pracovišti jsme provedli první vyšetření 28. 2. 2006. Do konce června 2007 jsme vyšetřili 62 pacientů orálním přístupem, 19 pacientů aborálním přístupem a u 7 nemocných jsme metodu DBE využili k provedení ERCP.

Nejčastějšími indikacemi byly krvácení do trávicího traktu, Crohnova choroba a polypy tenkého střeva. Výkon byl diagnostický v 70 % případů, terapeutické zákroky jsme prováděli u 30 % nemocných. Jednalo se o stavění krvácení (koagulace cévních malformací), polypektomie, balonkové dilatace fibrózních stenóz a v jednom případě o extrakci retinované enteroskopické kapsle. U pacientů s endoskopicky neřešitelnou nalezenou patologií (tumory, postiradiační vřed s krvácením) jsme provedli označení tuší a nemocné odeslali k chirurgickému řešení.

Závěr

V souladu s literaturou můžeme shrnout, že DBE je bezpečná endoskopická metoda, snadná k provedení, s vysokou diagnostickou výtěžností a novými terapeutickými možnostmi. Na pracovišti máme možnost využít všechny dostupné metody vyšetření tenkého střeva.

Podle našich zkušeností jsou zásadními metodami kapslová enteroskopie a DBE, která je některými autory označována za zlatý standard vyšetření tenkého střeva. Intraoperační enteroskopie zůstává metodou volby pouze pro úzké spektrum nemocných, avšak na rozdíl od sondové enteroskopie a push enteroskopie rozhodně není dvojbalonovou enteroskopií zcela nahrazena. Kapslová enteroskopie, DBE a intraoperační enteroskopie jsou komplementárními metodami.

LITERATURA
Ell, C, May, A, Nachbar, L, Cellier, C, Landi, B, di Caro, S, Gasbarrini, A.: Push-and-pull enteroscopy in the small bowel using the double-balloon technique: results of a prospective European multicenter study. Endoscopy, 2005, 37, p. 613–616. Frazer, R. E.: Apparatus for endoscopic examination. US patent, Patent number 4176662, 1979. Gerson, L. B.: Double-balloon enteroscopy: the new gold standard for small-bowel imaging? Gastrointestinal Endoscopy, 2005, 62(1), p. 71–75. Heine, G. D., Hadithi, M., Groenen, M. J., Kuipers, E. J., Jacobs, M. A., Mulder, C. J.: Double-balloon enteroscopy: indications, diagnostic yield, and complications in a series of 275 patients with suspected small-bowel disease. Endoscopy, 2006, 38, p. 42–48. Honda, K., Mizutani, T., Nakamura, K., Higuchi, N., Kanayama, K., Sumida, Y., Yoshinaga, S., Itaba, S., Akiho, H., Kawabe, K., Arita, Y., Ito, T.: Acute pancreatitis associated with peroral double-balloon enteroscopy: a case report. World J Gastroenterol 2006, 12(11), p. 1802–1804. Kaffes, A. J., Koo, J. H., Meredith, Ch.: Double-balloon enteroscopy in the diagnosis and the management of small-bowel diseases: an initial experience in 40 patients. Gastrointest Endosc, 2006, 63(1), p. 81–86. Kita, H., Yamamoto, H., Nakamura, T., Shirakawa, K., Terano, A., Sugano, K. Bleeding polyp in the mid small intestine identified by capsule endoscopy and treated by double-balloon endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy, 2005, 61(4), p. 628–629. Kopáčová, M., Rejchrt, S., Tachecí, I., Bureš, J.: Hyperamylasemia of uncertain significance associated with oral double-balloon enteroscopy. 2007, in press. Kopáčová, M., Rejchrt, S., Tachecí, I., Bureš, J.: Endoskopické vyšetření tenkého střeva pomocí dvojbalonové enteroskopie. První zkušenosti v ČR. Česká a slovenská Gastroenterologie a hepatologie, 2006, 60(4), s. 173–178. May, A., Nachbar, L., Ell, C.: Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc, 2005, 62, p. 62–70. May, A., Nachbar, L., Ell, C.: Extraction of entrapped capsules from the small bowel by means of push-and-pull enteroscopy with the double-balloon technique. Endoscopy, 2005, 37, p. 591–593. Rejchrt, S., Bureš, J.: Zásady bezpečné digestivní endoskopie. In Nové trendy v digestivní endoskopické diagnostice a léčbě. Praha, Grada Publishing, 2000, s. 45–60. ISBN 80-7169-999-3. Yamamoto, H., Kita, H.: Double-balloon endoscopy. Current Opinion in Gastroenterology 2005, 21(5), p. 573–577. Yamamoto, H., Kita, H., Sunada, K., Hayashi, Y., Sato, H., Yano, T., Iwamoto, M., Sekine, Y., Miyata, T., Kuno, A., Ajibe, H., Ido, K., Sugano, K.: Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2004, 2, p. 1010–1016. Yamamoto, H., Sekine, Y., Sato, Y., Higashizawa, T., Miyata, T., Iino, S., Ido, K., Sugano, K.: Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointestinal Endoscopy 2001, 53, p. 216–220.

Eva Vrchotová, II. interní klinika – gastroenterologie a hepatologie LF UK a FN Hradec Králové (VrchotovaE@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!