Edukace dítěte s inzulinovou pumpou

Počet lidí, kterým je diagnostikován diabetes mellitus, z roku na rok stoupá. Stres, nedostatek pohybu, nesprávné stravovací návyky – to vše se neblaze podepsalo na zdravotním stavu obyvatel tzv. civilizovaných zemí. Alarmující nárůst počtu lidí s diabetem se stal podnětem pro vyhlášení Světového dne diabetu 14. listopadu.


SOUHRN: Naučit pacienta zacházet s inzulinem a samostatně řídit inzulinovou léčbu, to je hlavní úkol pro sestry, rodiče diabetických dětí, stejně jako i pro dospívající a dospělé s diabetem. Počet pacientů léčených inzulinovou pumpou ve všech věkových kategoriích stále narůstá. Při nastavování na léčbu pumpou je důležitá nejen titrace dávek, která je individuálně přizpůsobená životnímu stylu a požadavkům diabetika, ale i úspěšné zvládnutí a pochopení manipulace s pumpou a zásad selfmonitoringu.
Klíčová slova: diabetes mellitus u dětí, edukace, edukační proces, edukační jednotka, inzulinová pumpa


U dětí se nejčastěji vyskytuje DM 1. typu. Inzulin-dependentní diabetes mellitus – IDDM , DM 1. typu, je charakterizován absolutním nedostatkem inzulinu, závislostí na jeho exogenním podávání se sklonem ke ketoacidóze. Projevuje se nejčastěji v dětství a v období dospívání, zpravidla vzniká náhle, s projevem klasických příznaků. Tento stav vzniká následkem destrukce beta-buněk Langerhansových ostrůvků. Nejčastější výskyt je u geneticky predisponovaných jedinců, v etiopatogenezi sehrává důležitou úlohu autoimunita. V klinické praxi se stanovuje diagnóza u nemocných s klinickými příznaky diabetu nebo u asymptomatických osob v rámci screeningu na základě glykemie. Hlavním kritériem k určení diagnózy DM je vyšetření oGTT po zátěži.

Cílem komplexní léčby u pacienta s DM je umožnit nemocnému plnohodnotný aktivní život, který se kvalitativně a kvantitativně přibližuje co nejvíce normálu (Pelikánová, Bartoš, 1996, s. 60). Dobrá léčba diabetu, která zajišťuje optimální metabolickou kompenzaci, je základem úspěšného předcházení komplikací diabetu. Je to substituční terapie inzulinem doplněná správnou životosprávou. Terapeutický komplex tvoří inzulin, dieta sladěná s plánovaným tělesným pohybem a průběžná samokontrola glykemií pacientem (selfmonitoring).

Cílem dlouhodobé léčby diabetu je zabránit akutním komplikacím – těžké hypoglykemii nebo ketoacidóze; zabezpečit fyzický vývoj – růst, vývoj v pubertě, psychický vývoj a sociální integraci; redukovat specifické symptomy nedostatečné metabolické kompenzace – polyurii, únavu, recidivující infekty; zabránit vývoji pozdních komplikací diabetu, jako jsou retinopatie, nefropatie, neuropatie a makrovaskulární cévní změny.

Inzulinová pumpa (IP) je přístroj, který umožňuje nejpřirozenější způsob vnějšího podávání inzulinu. Kontinuální subkutánní infuze pomocí IP znamená rozšíření a zlepšení terapeutických možností. Dlouhodobá úspěšná léčba pumpou předpokládá, že pacient je dobře edukovaný v používání pumpy a v kontrolách látkové výměny a že si umí upravovat dávky inzulinu, které jsou celkově většinou menší než při injekční léčbě. Indikace pro použití IP jsou nedostatečná metabolická kompenzace diabetu, v těhotenství, při těžké diabetické neuropatii a diabetické noze. Výhody jejího používání jsou: snížený výskyt hypoglykemií, volnější režim, částečné uvolnění diety, snížení počtu jednotek, méně vpichů, menší stres, ústup lipodystrofických změn a snáze realizovatelná úprava životosprávy při sportování. Nedostatečná léčba diabetu je hlavním rizikovým faktorem vývoje chronických diabetických komplikací.

Fyziologicky regulovaná strava dětského diabetika se jen málo odlišuje od tzv. racionální fyziologicky složené stravy. Vychází z energetických dávek doporučených pro zdravou dětskou populaci, které se mění podle věku a tělesné aktivity.

Selfmonitoring představuje v užším smyslu kontrolu glykemií nebo glykosurií a ketonurií pacientem, v širším smyslu také vlastní kontrolu nebo pravidelné sledování dalších parametrů, které mají vztah ke kompenzaci diabetu (hypoglykemie nebo hyperglykemie, sledování hodnot glykovaného hemoglobinu či jiných ukazatelů dlouhodobé kompenzace, hmotnosti, denních dávek inzulinu, krevního tlaku, krevních tuků, mikroalbuminurie) (Rybka, 2006).

Edukace je celoživotní rozvíjení osobnosti působením formálních institucí, profesionálů a neformálního prostředí, je to kontinuální systémový proces. Edukace vytváří prostor pro osvojení si nových poznatků, nabytí dovedností, vytváření si hodnotových, postojových, emocionálních, volních struktur osobnosti a dosažení pozitivní změny chování (Závodná 2005, s. 85). Edukaci chápeme jako neodmyslitelnou součást a základní předpoklad intenzivní léčby. Aby léčebný efekt byl co největší, je nutná pravidelná edukace pacienta a jeho podpůrných osob s cílem zapojit je do ošetřovatelského týmu. Cílem edukace je zlepšení psychického a zdravotního stavu diabetika, zvýšení úrovně jeho vědomostí a jeho podpůrných osob a zlepšení praktických dovedností.

Situační analýza

Na I. dětské interní klinice byl od 12. 11. 2010 hospitalizován 13letý chlapec. DM byl u něj diagnostikován 29. 10. 2007 po překonaném virovém onemocnění. Pro dlouhodobě vysoké hodnoty glykemie (tj. metabolickou rozkolísanost) a pro neuspokojivou kompenzaci diabetu, opakované těžké hypoglykemie, vyžadující pomoc druhé osoby, lékař zvolil léčbu pomocí IP, na kterou jsme dítě následně připravovali a edukovali. Začali jsme titrováním bazálních a bolusových dávek inzulinu a sestavili edukační program. Rozhovorem jsme zjistili, že dítě ani matka nemají dostatek vědomostí o pumpě, o její technické obsluze, o možných akutních komplikacích souvisejících s léčbou pomocí pumpy, o pohybové aktivitě dítěte s IP.

Edukační proces u dítěte s DM

Téma edukace: inzulinová pumpa.
Podtémata edukace: IP a její funkce. Technika aplikace inzulinu pumpou – naprogramování, zavedení kanyly, aplikace inzulinu. Riziko komplikací při léčbě IP. Pohybová aktivita dítěte s IP.
Forma: individuální.
Metody: individuální rozhovor, vysvětlení dané problematiky s využitím edukačních karet i v elektronické formě, přednáška, demonstrace.
Pomůcky: edukační karty, letáky, brožury, dataprojektor, notebook, edukační materiál, papír, pero.
Edukační čas: čtyři edukační setkání v rozsahu 40–50 minut.
Skupina péče: dítě s DM a vzhledem k věku dítěte se edukačního procesu zúčastňuje i jeho zákonný zástupce – matka.
Edukační prostředí: dětská diabetologická ambulance.

Edukační anamnéza

Podmínky k edukaci: vhodné. Stav vědomí: úplné, jasné. Vnímání: přiměřené.
Motivace: vysoká. Paměť: zachovalá. Typ paměti: slovně logický – snáze si pamatuje prostřednictvím pojmů, myšlenek, poznatků. Motivace: přiměřený zájem.
Myšlení: logické. Typ učení se: mechanický. Volní vlastnosti: disciplinovanost.
Vlastní definice zdraví: zdraví je velmi důležité. Biorytmus: ranní ptáče – koncentrace a schopnost učit se jsou lepší v dopoledních hodinách. Hodnota zdraví v hierarchii potřeb: na prvním místě. Změněný postoj ke zdraví: ano.
Zkušenost s danou problematikou: dítě nemá dostatek vědomostí o IP, o technice aplikace pomocí pumpy, o sportovních aktivitách s IP. Znalost informačních zdrojů: nepřítomná. Rozumí lékařské terminologii: ne. Spolupráce se sestrou při posuzování: ano.
Dítě nemá dostatek vědomostí o dané problematice. Komunikace je velmi dobrá, má pozitivní přístup, udělá cokoli, aby se zkvalitnil jeho život. Rád sportuje, hraje fotbal a očekává, že mu IP zlehčí tréninkové hodiny.

Hlavní edukační diagnózy

1. Nedostatek vědomostí souvisejících se změněnou léčbou projevující se kladením otázek a požadováním informací.
2. Deficit vědomostí o IP, v souvislosti se změněnou léčbou projevující se požadováním nových informací.
3. Nedostatek dovedností při obsluze pumpy v souvislosti s nedostatkem zkušeností projevující se požadováním praktických ukázek.
4. Deficit vědomostí o možných komplikacích při léčbě pomocí pumpy v souvislosti s nedostatkem zkušeností projevující se kladením otázek.
5. Deficit vědomostí o pohybovém režimu s IP v souvislosti s nedostatkem zkušeností projevující se verbalizováním problému.

Cíle

Kognitivní cíl: dítě má dostatek vědomostí o IP, o možných komplikacích, o pohybovém režimu.
Výsledná kritéria: dítě popisuje IP, z čeho se skládá, její složení; vysvětluje, co je bazální a bolusová dávka; jmenuje komplikace, které se mohou vyskytnout při léčbě IP; verbalizuje zásady bezpečné pohybové činnosti, popisuje možná rizika při tělesné aktivitě; jmenuje vhodné sporty.
Afektivní cíl: dítě projevuje zájem o nové poznatky.
Výsledná kritéria: verbalizuje potřebu spolupráce pro lepší pochopení dané problematiky.
Behaviorální cíl: dítě si samostatně aplikuje inzulin, bazální a bolusové dávky.
Výsledná kritéria: dítě demonstruje přípravu pomůcek na zavedení kanyly do podkoží; demonstruje vhodná místa na její aplikaci; demonstruje přípravu zásobníku IP k její aplikaci; interpretuje získané vědomosti a dovednosti týkající se naprogramování IP.

Realizace

Fáze motivační: S dítětem jsme v úvodu každého setkání realizovali motivační rozhovor, zjistili jsme úroveň vědomostí a dovedností, povzbudili jsme jej ke spolupráci a do aktivního zapojování se do realizace edukačního procesu.

Fáze expoziční

* Informace o inzulinové pumpě

Inzulinová pumpa: IP je elektronicky řízený přístroj, který spolehlivým hnacím motorem podává inzulin do podkoží. Nosí se ve speciálním pouzdru na opasku, v kapse kalhot nebo ve spodním prádle, ve sportovním pouzdru pro aktivní sportovce a děti. S podkožím pacienta je infuzní pumpa spojená pomocí infuzního setu.
Funkce inzulinové pumpy a její složení, režim bazální a bolusový: IP dávkuje inzulin kontinuálně, automaticky podle předem naprogramovaného režimu celých 24 hodin, podle ordinace lékaře. IP pacienta se nastavuje na tzv. bazální a bolusový režim. Bazální dávky pokrývají základní potřebu inzulinu, která je nezávislá na příjmu potravy. Bolusová dávka je podána na pokyn pacienta před jídlem a její velikost je závislá na odhadu množství výměnných jednotek v konzumované stravě.

* Informace o obsluze inzulinové pumpy

Vložení baterií: Používat výhradně nové alkalické baterie AAA. Zkontrolovat štítek na zadní straně pumpy a ujistit se, že je baterie vložená správně. Po vložení baterie se na displeji pumpy zobrazí základní okno.
Nastavení data a času: Aktuální čas je v horní části displeje pumpy, zobrazený ve vybraném formátu (12- nebo 24hodinovém).
Programování bazálních dávek: Nastavení bazální dávky ve spolupráci se svým odborným lékařem.
Místa aplikace kanyly do podkoží: Nejvhodnějším místem k zavedení katétru do podkoží je oblast břicha. Nezavádět na místa, která se budou při tělesné aktivitě namáhat, budou drážděny oděvem nebo doplňky. Střídat místa vpichu kanyly a sledovat efekt vstřebávání inzulinu. Měnit levou a pravou stranu břicha nebo aplikovat vpichy do tvaru kruhu, je vhodné nechávat 5cm odstupy. Pokud se kanyla zavádí na jedno místo, inzulin se vstřebává hůře a pomaleji. Důležité je značit si den výměny kanyly do deníku diabetika a provádět selfmonitoring. V zájmu prevence zánětlivé reakce je důležitá kontrola místa zavedení kanyly a střídání místa vpichu každé tři dny. Při výměně kanyly dodržovat zásady sterility.
Pomůcky k zavedení kanyly: Infuzní set (Quick-set), inzulinová pumpa, zásobník, inzulin (10 ml Novorapid), mulové tampony, náplast, dezinfekční roztok, emitní miska.
Plnění zásobníku IP: Natáhnutím ordinovaného inzulinu z ampulky začíná plnění zásobníku. Nejprve vyjměte zásobník z obalu, zkontrolujte, zda je píst vytažený. Ampulku vydezinfikujte, přitom dávejte pozor, abyste nezatlačili píst, a nasuňte spojovací adaptér na ampulku a zablokujte. Tlačením pístu dolů zvýšíte tlak v ampulce. Ampulku otočte dnem vzhůru a pomalým tahem pístu směrem dolů naplňte zásobník. Nasáté bubliny je třeba sklepat a vytlačit ze zásobníku, pomalu tahejte píst dolů, aby se zásobník zcela naplnil. Přidržujte zásobník a současně otáčejte spojovacím adaptérem proti směru hodinových ručiček, potom přímým tahem nahoru oddělíte zásobník od spojovacího adaptéru a ampulky. Na zásobník nasaďte konektor hadičky a otočením směrem hodinových ručiček jej připevněte. Vzduchové bubliny z horní části odstraňte zasunutím pístu tak, aby se inzulin dostal až do hadičky.
Vložení zásobníku do IP: Nikdy do pumpy nevkládejte zásobník, pokud je hadička připojena k tělu. Při používání pumpy poprvé odstraňte z oddílu zásobníku přepravní kryt. Vložte zásobník do horní části pouzdra pumpy. Utěsněte konektor hadičky otočením přibližně o půl otáčky ve směru hodinových ručiček. Konektor musí být nastavený rovnoběžně s hranou pouzdra pumpy. Podle potřeby nasaďte pouzdro.
Infuzní kanyla: Kanylu napojte po vložení zásobníku do pumpy, kterou před aplikací do těla naplňte inzulinem. K tomuto účelu má každá pumpa program stanovený výrobcem.
Zavádění setu: Vyjměte set z obalu, kanylu naplňte inzulinem, vyberte vhodné místo k aplikaci kanyly do podkoží. Dezinfikujte místo vpichu, odstraňte kryt lepících ploch, odstraňte kryt zaváděcí jehly, vytvořte kožní řasu. Pod úhlem 30–60° zaveďte set do podkoží, zkontrolujte, zda je dobrý kontakt lepících ploch, podle potřeby přelepte náplastí.
Naprogramování IP: Naprogramování závisí na druhu pumpy, každý výrobce ho má stanovené. Realizuje ho školitel příslušné firmy, spolu se členy edukačního týmu.

* Informace o riziku vzniku možných komplikací

Mezi možné komplikace patří přibírání na váze, lokální kožní reakce, záněty v oblasti zavedení katétru, které vyžadují lokální ošetření ATB mastí Framykoin ung. nebo Bactroban ung., nejčastější technickou poruchou bývá zalomení katétru, ucpání kanyly krystalky inzulinu.
Hypoglykemie: K poklesu glykemie může při používání IP dojít z důvodu nedostatku potravy, vysoké dávky inzulinu, velké fyzické zátěže a pití alkoholických nápojů. Proto je pro pacienta důležité připravit si, jak bude postupovat v případě nízké glykemie. Vhodné je užití potraviny s rychle působícími sacharidy ve formě nápoje nebo například kousku chleba. Pravidelné měření glykemie (selfmonitoring) pomáhá jeho předcházení.
Hyperglykemie: Vzniká z důvodů zvýšeného množství jídla, nedostatku inzulinu, rezistence na podávaný inzulin a přerušení aplikace inzulinu inzulinovou pumpou. Cílem při léčbě hyperglykemie je zabránit diabetické ketoacidóze a předejít chronickým komplikacím.

* Informace o pohybové aktivitě

Pumpa se může odpojit jen na 2–3 hodiny. Když se znovu připojí k tělu, je nutné zkontrolovat glykemii. Před začátkem pohybové aktivity je nutné změřit si glykemii, stejně v průběhu jako i po jejím skončení, a mít u sebe pomůcky ke zvládnutí hypoglykemie. Při glykemii více než 17 mmol/l nezačínat sportovat.
Krátkodobý mírně intenzivní pohyb: např. chůze, pomalá jízda na kole méně než 30 minut.
Středně intenzivní pohyb: rekreační tenis, plavání, běh, jízda na kole v trvání 1 hodiny.
Velmi intenzivní pohyb: fotbal, hokej, házená, basketbal, intenzivní plavání, jízda na kole, běh na lyžích.
Vhodné sporty pro diabetiky: chůze, rychlá chůze, běh v přírodě, jogging, běžecké lyžování, nevysokohorská turistika, tanec, bruslení.
Nevhodné sporty pro diabetiky: vzpírání, judo, kulturistika, extrémní adrenalinové sporty, parašutismus, potápění, létání, vysokohorská turistika, horolezectví.

Fáze fixační

V této fázi klademe verifikační otázky (úlohy):

* Popište IP, její funkce a složení.
* Demonstrujte přípravu pomůcek na zavedení kanyly do podkoží.
* Vyjmenujte možné akutní a chronické komplikace při léčbě pomocí IP.
* Vyjmenujte vhodné sporty pro dítě s IP.

Vyhodnocení: Vyprojektované edukační cíle byly splněny. Dítě i matka byly během edukace aktivní, projevovaly zájem. Edukaci hodnotily verbálně i neverbálně pozitivně.

Závěr

Výchovně-vzdělávací působení má v ošetřovatelství nezastupitelný význam, protože život a zdraví se právem řadí mezi základní a nejvýznamnější hodnoty člověka. Život a zdraví nabírají skutečný význam až v situacích, kdy dochází k jejich ohrožení. Právě v takových situacích má pro člověka velký smysl ošetřovatelství. Rozvoj vědy a techniky vnesl světlo do života diabetiků. V léčbě DM nastaly výrazné pokroky, každému jsou dostupné kvalitní pomůcky. U nedostatečně kompenzovaných diabetiků se nabízí možnost léčby pomocí IP, pokud splňují kritéria daná zdravotní pojišťovnou.


O autorovi: PhDr. Jana Otrubová, Ph. D.1, Bc. Nadežda Toroková 2 VZŠ a SP sv. Alžbety Bratislava, Inštitút zdravotníctva a sociálnej práce sv. Ladislava Nové Zámky1, ADOS Samaritán, Nové Zámky2 (jana.otrubova@gmail.com)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Edukace dítěte s inzulinovou pumpou
Ohodnoťte tento článek!