Edukace rodičů dítěte s astmatem

Tematický sešit 381
Asthma bronchiale, dříve nazývané „průdušková záducha“, je chronické zánětlivé onemocnění, při kterém dochází k reverzibilní obstrukci dýchacích cest. Způsobuje průvodní zvýšení průduškové reaktivity, která vede k opakovaným epizodám pískotů při dýchání, dušnosti, tlaku na hrudi a kašle, převážně v noci a nad ránem. Tyto stavy jsou obvykle provázeny rozsáhlou, ale proměnlivou bronchiální obstrukcí, která je často reverzibilní, ať již spontánně, či po léčbě.

Prevalence asthma bronchiale u dětí v ČR je 12–15 %. Incidence se pohybuje kolem 0,33 % a v posledních 20 letech prokazatelně stoupá, zejména u dětí. Z toho vyplývá, že na 10 milionů obyvatel v ČR připadá 30–35 tisíc nových astmatiků. Největší incidence je u dětí do 5 let věku. Úmrtnost u dětí mírně klesá a pohybuje se od 0,1–0,5 na 100 tisíc dětí.

Patogeneze onemocnění

Při vzniku astmatu se uplatňují rizikové faktory vnitřní (faktory hostitele) a faktory zevní (vnějšího prostředí). Astma spojené s atopií se označuje jako extrinsic asthma (alergické astma). U lidí bez průkazu alergie označujeme astma jako intrinsic asthma.
Na vzniku a rozvoji astmatu se podílí zejména: a) zánět dýchacích cest b) bronchiální hyperreaktivita c) obstrukce dýchacích cest Zánět u asthma bronchiale je vždy chronický a může být navozen alergickými i nealergickými mechanismy. Je charakteristický buněčným a mediátorovým zastoupením, které ho odlišuje od jiných zánětů průdušek, akutní bronchitidy, cystické fibrózy nebo CHOPN. T lymfocyty rozpoznávají antigen a tvoří cytokiny, které řídí zánětlivou odpověď. U astmatu se např. vyskytuje velké množství TH2 lymfocytů produkujících IL-4 (interleukin 4). Ten stimuluje B lymfocyty k tvorbě protilátek třídy IgE. TH2 lymfocyty produkují i další cytokiny, které hrají důležitou roli v patogenezi atopie a alergického zánětu. Eozinofily jsou zodpovědné za vznik alergického zánětu v pozdní fázi alergické reakce. Uvolňují velké množství mediátorů, které způsobují bronchiální hyperreaktivitu, kontrakci hladkých svalů, vazodilataci a poškozují funkci bronchiálních epitelů. Bronchiální hyperreaktivita je funkční stav průduškové stěny (především její svaloviny), která reaguje přehnanou bronchokonstrikcí na řadu endogenních i patogenních podnětů. Klíčovým faktorem hyperreaktivity je již zmíněný zánět.
Uvolňují se mediátory (histamin, leukotrieny, prostaglandiny), které vedou ke kontrakci hladkých svalů bronchů. Nealergické podněty jako tělesná zátěž, studený vzduch a výpary vyvolávají bronchokonstrikci kombinacemi přímé a nepřímé stimulace hladkého svalstva. K obstrukci dýchacích cest dochází na podkladě akutní bronchokonstrikce (jako obranného mechanismu), dále edému průduškové stěny po kontaktu s alergenem a tvorby hlenových zátek spolu s přestavbou průduškové stěny (jako dlouhodobý důsledek probíhajícího zánětu a reverzibilní obstrukce, ztluštění bazální membrány je patologickým znakem astmatu a je částečně reverzibilní po léčbě vyššími dávkami inhalačními kortikosteroidy).
Dědičnost nese u astmatu velkou váhu. Podle epidemiologických a genetických studií v rodinách bez genetické zátěže je riziko astmatu u dítěte 7 %. Trpí-li jeden z rodičů astmatem, zvyšuje se riziko na 25 %. Trpí-li astmatem jeden z rodičů a některý ze sourozenců nebo jsou-li oba rodiče astmatici, riziko je 50%. Riziko přenosu atopického onemocnění z postižené matky je asi 4krát vyšší než z postiženého otce. Na vzniku astmatu se podílejí rizikové faktory hostitele (genetická predispozice, atopie, hyperreaktivita dýchacích cest, pohlaví, rasa, etnický původ a perinatální faktory) a faktory vnějšího prostředí. Faktory vnějšího prostředí jsou především alergeny obytných budov, alergeny vnějšího prostředí, profesní senzibilizující látky, kouření, znečištění vnějšího ovzduší, znečištění bytového a domovního prostředí, infekce dýchacích cest, potraviny a léky. Mezi faktory vyvolávající či zhoršující aktuální stav patří respirační infekce, změny počasí, léky, drogy, stavy a onemocnění zhoršující astma.

Klinický obraz

Diagnostikovat astma bývá často obtížné, protože příznaky lze snadno zaměnit s projevy jiné nemoci dýchací soustavy. Mezi nejčastější subjektivní příznaky patří dušnost, pískavý dech, dráždivý kašel, tlak na hrudi, noční zhoršení projevů až respirační selhání. Slyšitelné pískoty, dušnost a pocity tísně na hrudi jsou projevem bronchiální obstrukce. Kašel je vyvolán drážděním senzorických nervů mediátory zánětu v dýchacích cestách a zvýšenou produkcí sputa nebo je předstupněm dušnosti. Respirační selhání je následkem dýchání proti odporu, kdy se výrazně zvyšuje dechová práce. Dýchací svaly pracují mimo optimální délkové poměry a dojde rychle k únavě a k respiračnímu selhání, které se projevuje hypoxemií (snížená koncentrace kyslíku v krvi). Mezi typické příznaky astmatu patří noční zhoršení. Jeho příčinou je vyšší aktivita zánětlivých procesů a zvýšení bronchiální reaktivity. K dalším faktorům patří alergeny (prach, peří, roztoči), ochlazení vdechovaného vzduchu, hlen stékající do průdušek z horních cest dýchacích a vymizení účinku léků nad ránem.
Akutní astmatický záchvat (rychle nastupující výše uvedené příznaky) může přijít zcela bez varování. Občasně jsou varovnými signály pocity tlaku na hrudi, pocit hvízdání při dýchání, zhoršené zvládání námahy, kašel bez souvislosti s nachlazením. Už čtyři dny před propuknutím akutního astmatického záchvatu může být spánek rušen těmito příznaky.
Při akutním astmatickém záchvatu je pacient úzkostný, neklidný, udává intenzivní pocit dušnosti, který se projevuje tím, že pacient nemůže mluvit v souvislých větách. Obvykle sedí, viditelně je zapojeno pomocné dýchací svalstvo. Frekvence dýchání je zvýšená, je prodloužený výdech, při vyšetření poslechem jsou slyšitelné pískoty a vrzoty. Záchvat je doprovázen tachykardií (nad 120/min a u kojenců 160/min). Vykašlávání obvykle nápadně vazkého sputa signalizuje zpravidla zlepšení nebo konec záchvatu.
Existují čtyři stupně v hodnocení astmatu podle počtu astmatických záchvatů přes den a v noci: 1. stupeň – intermitentní astma – přes den méně než 1krát týdně, v noci 1–2krát měsíčně,
2. stupeň – lehké perzistující astma – přes den více než 1krát týdně, ale méně než 1krát za den, v noci více než 2krát měsíčně,
3. stupeň – středně těžké perzistující astma – přes den každý den, záchvaty narušují běžnou činnost, v noci více než 1krát týdně,
4. stupeň – těžké perzistující astma – přes den každý den, záchvaty omezují fyzickou aktivitu, v noci velmi časté.

Diagnostika

Diagnóza astmatu u dětí do dvou let je velmi obtížná. U takto malých dětí není možné správné provedení funkčního vyšetření plic a příznaky, např. pískoty, se mohou vyskytovat i při bronchiolitidě a dalších nemocech.
U dětí od 2 let se provádí impulzní oscilometrie. Je to nebolestivá, velmi moderní, citlivá a rychlá metoda měření odporu v dýchacích cestách, kdy se určuje míra postižení dýchacích cest při astmatu. Od 3–4 let se provádí spirometrie, což je metoda, při které se testuje schopnost pacientových plic nadechnout a vydechnout. Na spirometru se pak dýchání zaznamenává jako graf, který ukazuje objem plic v závislosti na čase.
Závažnost nemoci je hodnocena podle intenzity a frekvence denních i noční příznaků, zhoršení astmatu, frekvence užívání záchranných léků, postižení funkce plic a podle omezení denní aktivity.

Terapie

Nový přístup k astmatu jako chronickému onemocnění vedl k výrazné změně ve farmakoterapii. Léčba se diferencovala na úlevové léky s rychlým nástupem účinku pro zvládnutí akutních stavů a preventivní léky pro dlouhodobé užívání.
Hlavními představiteli farmakoterapie jsou kortikosteroidy, které potlačí alergickou složku zánětu. Dávkování záleží na intenzitě potíží, lékař však musí upozornit rodiče na maximální denní dávku.
Nejúčinnější způsob aplikace léčivé látky je inhalace. Má zároveň i rychlý nástup účinku, ovšem aby bylo dosaženo maximálního efektu, je nutný správný aplikační postup, s nímž musí být pacient dostatečně seznámen a následně ho dodržovat.
Existují dávkovací inhalátory, inhalátory suchého prášku, inhalátory roztoků a další pomůcky, které usnadňují správnou inhalaci.
V případě nedostačující léčby inhalačními kortikosteroidy lze podat kombinaci s bronchodilačními látkami nebo např. podávat subkutánně ve 2–4týdenních intervalech anti-IgE protilátky.

Typy inhalátorů

Typy inhalátorů lze rozdělit do mnoha skupin podle formy vkládaného léčiva (aerosol, suchý prášek, roztok), podle způsobu vlastní aplikace (bez nutnosti či s nutností synchronizovat vdech a vnesení dávky do aplikátoru), podle způsobu čištění (nasucho, nebo naopak oplachovat 1krát týdně nebo dokonce nejlépe po každém použití, aby nedošlo k ucpání dávkovacích trysek). Každému pacientovi vyhovuje jiný inhalátor, právě vzhledem k druhu užívaného léčiva, možnostem spolupráce (u malých dětí není vždy možný současný vdech se zpřístupněním dávky léku) atd.
Inhalátor s aerosolem se před použitím protřepe, obrací dnem vzhůru, pacient se zhluboka nadechne, následně zhluboka vydechne, aplikátor si vloží do úst, při pozvolném nádechu stiskem aplikuje příslušnou dávku, na 10 sekund zadrží dech, vyjme aplikátor z úst a poté pomalu vydechne nejlépe nosem. U malých dětí se na ústa přiloží aplikátor s expanderem, aby malé dítě, které neovládá synchronizaci vdechu a aplikace léčiva z dávkovače, mohlo volně postupně vdechovat aplikovanou dávku léčiva z nástavce. Při potřebě aplikovat více dávek za sebou je vhodné dodržet rozestup mezi jednotlivými dávkami 1 minutu. Pokud jsou používány kortikosteroidy, je doporučováno ústa po aplikaci vypláchnout. Při čištění inhalátoru, které by se mělo provádět podle potřeby nebo minimálně jedenkrát týdně, je vhodné oplachovat a dobře osušit plastové části aplikátoru, které si pacient přikládá k ústům a kde by se mohla zadržovat nečistota a množit bakterie. Ostatní části, jako nádobky s léčivem, kovové součástky dávkovače atd., se naopak nesmí vůbec namáčet. Inhalátory využívající léčiva ve formě suchého prášku (tobolky, blistry s dávkou léčiva) není potřeba držet dnem vzhůru, zde se poloha inhalátoru mění podle způsobu konstrukce přístroje a postupu zpřístupnění dávky léčiva. Čištění je doporučováno výrobcem mnohdy pouze nasucho. Inhalátory aplikující roztoky léčiv (k ředění se používá fyziologický roztok či určená minerální voda) je naopak potřeba dobře po použití opláchnout. Nebulizační nádobka, maska a nástavec se musí omýt vodou i saponátem a osušit.

Prevence

Hlavním cílem prevence je zamezení vzniku astmatu u rizikových osob a předcházení exacerbaci astmatu a dalšímu rozvoji nemoci. Důležité je rozpoznání a určení všech spouštěčů, které astma a jeho příznaky vyvolávají. Mezi hlavní opatření patří: * odstranění alergenů z bytu (prach, roztoči, tabákový kouř, alergeny ze zvířecí srsti) a snížení expozice venkovním alergenům (pyly, plísně, zplodiny), * odstranění potravinových alergenů, * dodržování správné životosprávy, přiměřený pohyb a cvičení, zdravá strava, * předcházení infekcím, posilování imunity, očkování proti chřipce, * plicní rehabilitace, brániční dýchání a kontrolované kašlání, které snižují dušnost, zlepšují expektoraci a umožňují lepší inhalaci léčiv.
Při bráničním dýchání se pacient pohodlně posadí do křesla, uvolní ramena a krk. Při nádechu nosem se břicho rozšiřuje a bránice klesá dolů. Při výdechu ústy stahuje břišní svaly, až se břicho vtáhne. V této fázi bránice stoupá nahoru. Nádech a výdech pacient provede 3krát, potom 2 minuty odpočívá a znova opakuje nádech a výdech. Toto cvičení provádí celkem 10 minut několikrát za den.
Při kontrolovaném kašlání se pacient pohodlně posadí do křesla. Pomalu se nadechne nosem a zadrží dech asi na 2 sekundy. Při pomalém výdechu 2–4krát krátce zakašle. Vše opakuje celkem 4krát. Toto cvičení provádí několikrát za den.

Závěr

Úmrtím či závažným zdravotním komplikacím při astmatu lze ve většině případů zabránit správnou léčbou a nepodceňováním příznaků nemoci. Komplikacemi astmatu jsou akutní a chronická respirační insuficience, akutní a chronické cor pulmonale, spontánní pneumotorax, emfyzém plic, psychické, psychologické a sociální komplikace astmatu. Pokud je astma včas diagnostikováno a účinně léčeno, je prognóza dobrá. Při výběru preventivního i záchranného léku preferujeme inhalační cestu. Hlavní výhodou podání léků do dýchacích cest je aplikace přímo v místě zánětu, rychlejší nástup účinku bronchodilatancií a minimální nežádoucí systémové účinky.

LITERATURA

KAŠÁK, V. Asthma bronchiale – průvodce ošetřujícího lékaře. Svazek 1. Praha: Maxdorf, 2005. 261 s. ISBN 97880-7345-325-1.
VERNEROVÁ, E. Alergie a astma, současný stav poznání a léčby. In Interní medicína pro praxi. 2012, roč. 14, č. 2, s. 55-58. ISSN 1212-7299.
VONDRA, V.; VONDROVÁ, I. Diferenciální diagnóza a terapie chronické obstrukční plicní nemoci a astmatu. In Interní medicína pro praxi. 2012, roč. 14, č. 10, s. 350-356. ISSN 1212-7299.
TEŘL, M. Léčba astmatu – chyby a omyly každodenní praxe. In Praktické lékárenství. 2012, roč. 8, č. 5, s. 207-212. ISSN 1801-2434.

SOUHRN

U dětí s často opakovanými potížemi s dýcháním či samočištěním dýchacích cest je velmi důležité rozpoznání konkrétních příznaků rodičem, správná diferenciální diagnostika lékařem (pediatr, alergolog) a efektivní aplikace ordinovaných léků. Mortalita na astma je spojena s nedostatečnou nebo zcela chybějící dlouhodobou léčbou. Klíčová slova: asthma bronchiale, inhalátor, edukace, bronchodilatace

O autorovi| PhDr. Martina Muknšnáblová1, Lada Cahlíková, DiS.2 odborná učitelka, VOŠR SŘMR Praha 2, VOŠZ MILLS Čelákovice1, farmaceutický asistent, Česká lékárna, Brno2 (m.muknsnablova@worldonline.cz, lada.cahlikova@seznam.cz)

1)
R
Ohodnoťte tento článek!