Elektrokonvulzivní terapie jako léčebná metoda

Elektrokonvulzivní terapie (ECT), zavedená italskými psychiatry Cerlettim a Binim v roce 1938, je nefarmakologická biologická léčebná metoda v psychiatrii, při které prochází elektrický proud mozkem nemocného. V rámci světové psychiatrie prodělala období rozmachu až nekritického přijímání (40. a 50. léta minulého století), stagnace i ústupu v 60. a 70. letech a od 80. let 20. století do současné doby pozvolnou renesanci.

Obnovení zájmu o tuto terapeutickou metodu je podmíněno poznáním hranic psychofarmakologie, ale i rozvojem moderních, šetrných forem aplikace ECT. V posledních desetiletích je metoda ECT bezpečnější a účinnější oproti předchozímu stavu. Modifikovaná ECT používá krátce působící anestetika a myorelaxancia, využívá stimulace krátkými pulsy konstantního proudu, přičemž energii stimulu lze měnit individuálně podle pacientova prahu záchvatové pohotovosti. Cílem je vyvolání konvulze k odeznění příznaků duševní nemoci, aniž by nastaly výrazné nežádoucí účinky.
Během ECT využíváme střídavý nebo modulovaný stejnosměrný proud o napětí 80–120 V po dobu 0,1–1,3 s. Elektrokonvulze bývají aplikovány většinou třikrát týdně, přičemž průměrně u jednoho nemocného poskytujeme během léčebné kúry osm aplikací. Elektrody se na hlavu přikládají na oba spánky, případně jedna elektroda na spánek a druhá na čelo či temeno hlavy.
V průběhu ECT je elektrickou stimulací mozku opakovaně vyvoláván epileptický paroxysmus. Tato stimulace mozku vyvolává řadu komplikovaných změn ve fyziologii, které působí terapeuticky u řady duševních nemocí z okruhu afektivních a schizofrenních poruch. Z neurofyziologických změn se jedná například o zvýšený průtok krve, zvýšenou spotřebu kyslíku a zvýšený metabolismus glukózy.
Nejčastější indikací pro použití ECT je deprese, ať již těžká, s psychotickými příznaky, sebevražednými tendencemi, tak i farmakorezistentní. Dalšími indikacemi bývá farmakologicky nezklidnitelná mánie, katatonní schizofrenie, maligní neuroleptický syndrom, kdy ECT může zachránit život nemocného, a další.
Zásadním argumentem pro využití elektrokonvulzí v psychiatrii je jejich rychlá a dobrá účinnost. Absolutní kontraindikací je cévní aneurysma v mozku, aneurysma aorty, zvýšený nitrolební tlak, mozkový nádor nebo stav po akutní cévní mozkové příhodě, případně infarktu myokardu. Za relativní kontraindikaci se považuje osteoporóza, nekorigovaná hypertenze nebo těhotenství. V uvedených případech relativních kontraindikací se vždy psychiatr radí s jiným příslušným medicínským specialistou, co představuje pro pacienta větší riziko – zda vážná duševní porucha, nebo jeho tělesný stav. Konečné rozhodnutí, zda ECT využít, či nikoli, je pak učiněno ve prospěch pacienta, k maximalizaci léčebného účinku a minimalizaci hrozících komplikací léčby.
ECT jako terapii první volby (tj. užívanou dříve než psychofarmaka) volíme v případě, kdy je zapotřebí rychlého a účinného zlepšení vážných somatických nebo psychiatrických příčin – výrazné odmítání potravy, hrozba metabolického rozvratu, závažné suicidální riziko nebo nezvládnutelná agitace s agresivitou. Terapií první volby je ECT též v situaci, kdy by riziko farmakologických postupů bylo vyšší než riziko ECT, např. v těhotenství, ve stáří nebo u maligního neuroleptického syndromu. Před psychofarmaky se ECT upřednostní v případě, že pacient měl již v minulosti dobrou léčebnou odpověď na ECT, a také v případě, že ji pacient sám preferuje.
Po psychofarmakologickém pokusu je pak ECT terapií druhé volby v případě farmakorezistence, výrazných nežádoucích účinků, kdy nelze lék zaměnit, a zhoršení pacientova stavu natolik, že ECT začne splňovat kritéria první volby.
U všech pacientů je nutné získat informovaný souhlas s výkonem, s přípustnou výjimkou užití z vitální indikace. Pacient musí být seznámen s principem ECT, účinností metody i jejími riziky. Vhodné je dát pacientovi čas na rozmyšlenou. Možné je také přizvat k vysvětlení jeho rodinu, se kterou se nemocný nezřídka radí.
Po získání informovaného souhlasu jak s provedením vlastní ECT, tak s celkovou krátkodobou anestezií, zahájíme laboratorní odběry v rozsahu jako před malým operačním výkonem. Odebereme krev k vyšetření krevního obrazu včetně diferenciálního krevního obrazu, z biochemických vyšetření se na našem oddělení standardně odebírá krev ke stanovení hladiny minerálů, hodnoty jaterních testů, hladiny cholesterolu, triacylglycerolu, glukózy, urey, kreatininu, kyseliny močové a C-reaktivního proteinu. Dále se vyšetřuje moč za účelem rozboru jejího obsahu a močového sedimentu. Rovněž provádíme elektrokardiografické vyšetření. S těmito výsledky žádáme internistu o celkové vyšetření před ECT a doporučení, zda je pacient z interního hlediska schopen výkonu. Souhlas s výkonem musí poskytnout rovněž anesteziolog.

Ošetřovatelská péče

Ošetřovatelská péče o pacienta s ECT patří mezi specializované ošetřovatelské činnosti. Sestra zajistí všechna vyšetření a odběry před výkonem, poučí pacienta, aby od půlnoci v den výkonu nic nejedl, nepil a nekouřil. Těsně před výkonem se pacient vyprázdní a odloží umělý chrup. Sestra chystá pomůcky a zapojuje přístroje, během výkonu asistuje. Součástí našeho ECT týmu je psychiatr a psychiatrická sestra, dále anesteziolog a anesteziologická sestra. V rámci této skupiny je rovněž sanitář, který pomáhá pacientovi zaujmout polohu vleže na zádech, během konvulze ho přidržuje a brání jeho případnému poranění.
Pacient je uložen na lůžko, je mu zavedena flexila k zajištění anestezie, nalepeny EEG a EKG elektrody, je napojen na oxymetr, je mu změřen krevní tlak a puls. Důležité je dokonalé odmaštění

spánků abrazivním gelem. S pacientem během přípravy klidně hovoříme a snažíme se zmírnit jeho úzkost. Na pokyn lékaře vkládáme pacientovi roubík do úst, aby nedošlo během konvulze k pokousání jazyka. Anesteziologická sestra na pokyn anesteziologa aplikuje krátkodobé anestetikum a poté myorelaxans. Anesteziolog provádí nezbytnou oxygenaci pacienta a dává pokyn psychiatrovi, který následně aplikuje elektrokonvulzi. Prokysličení vzduchu vdechovaného pacientem je nutné k zamezení následným poruchám paměti po ECT jakožto nežádoucího účinku. Během výkonu pacienta přidržujeme v oblasti ramen a dolních končetin. Celý výkon obvykle trvá přibližně půl minuty včetně zvýšení svalového tonu, klonické fáze a následného zklidnění nemocného.
Samozřejmostí je možnost okamžitého použití defibrilátoru, odsávacího přístroje, ručního dýchacího přístroje, laryngoskopu, endotracheální kanyly, ústního vzduchovodu a dalších pomůcek kardiopulmonální resuscitace a léků.
Po řádné oxygenaci a stabilizaci stavu po výkonu je pacient odvezen na svůj pokoj. Patnáct, třicet a čtyřicet pět minut po ECT sestra monitoruje krevní tlak, puls, saturaci krve kyslíkem, počet dechů za minutu, Glasgow Coma Scale a případné komplikace po výkonu. Pacientovi je umožněno, aby 2–3 hodiny po ECT spal nebo alespoň odpočíval na lůžku, následně se může nasnídat, napít a užít medikaci. Do dokumentace zaznamenáváme stav pacienta po ECT a případné subjektivní pocity nemocného. Nežádoucími účinky ECT mohou být akutní stavy zmatenosti, bolesti hlavy, žaludeční nevolnost, zvracení a poruchy paměti. Poruchy paměti jsou nejčastějším nežádoucím účinkem, který může přetrvávat několik týdnů či měsíců. Moderní aplikační techniky však umožňují tyto poruchy paměti minimalizovat. Po třech měsících od ukončení série ECT již většina studií žádné kognitivní deficity u nemocných neprokazuje. Během série ECT by se pokud možno neměly podávat benzodiazepiny (Diazepam, Lexaurin, Neurol, Rivotril aj.), které snižují léčebný účinek ECT.
Ze statistických údajů, které na naší klinice sleduje MUDr. Richard Köhler, bylo od roku 2002 do roku 2011 léčeno elektrokonvulzemi celkem 186 pacientů (95 žen a 91 mužů). Nejmladšímu pacientovi bylo 17 a nejstaršímu 78 let. Nejčastější diagnózou, pro kterou se ECT podávalo, byla těžká depresivní fáze s psychotickými příznaky (11,3 %, s věkovým průměrem 41,0 let), těžká depresivní fáze bez psychotických příznaků (10,2 %, s věkovým průměrem 52,5 let) a periodická depresivní porucha (10,2 %, s věkovým průměrem 49,0 let). Minimální počet výkonů v sérii byla 1 elektrokonvulze, maximum 14 opakování v sérii, průměr byl 8 ECT v sérii. V žádném případě nedošlo k závažnému poškození pacienta.
V současné době je v souvislosti s ECT snaha minimalizovat či zcela zabránit nežádoucím účinkům. V některých zemích třetího světa jsou doposud elektrokonvulze aplikovány bez použití celkové anestezie a myorelaxace, a to spíše pro schizofrenii u neklidných nemocných než pro depresi. Tento postup jistě může zanechat u pacientů nepříznivý dojem. V České republice se však využívají moderní psychiatrické a anesteziologické postupy, kdy si nemocný v celkové anestezii vlastní výkon ani neuvědomuje. V naší zemi byl naštěstí vždy přístup odborné i laické veřejnosti k ECT racionální, takže můžeme tuto doposud nepřekonanou léčebnou metodu bez problémů využívat ku prospěchu vážně nemocných pacientů.
Li teratura

HOU DEK, L. Psychiatrie. Doporučené postupy psychiatrické péče. 1. vyd. Praha: Galén, 1999. 181 s. ISBN 80-7262013-4.
Hrdli čka, M. Elektrokonvulzivní terapie. Praha: Galén, 1999. 167 s. ISBN 80-7262-004-5.
Bee r, M.; Perei ra, S.; Paton, C. Intenzivní péče v psychiatrii. Praha: Grada Publishing, 2005. 296 s. ISBN 80247-0363-7.

Souhrn Autorka článku seznamuje čtenáře s elektrokonvulzivní terapií (ECT) jako léčebnou metodou v psychiatrii, včetně indikací, kontraindikací, provedením výkonu a sesterskými úkony. Klíčová slova: elektrokonvulze, psychiatrie, ošetřovatelská péče

O autorovi| Mgr. Jitka Nepokojová, Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové (nepokojovajitka@seznam.cz)

Celkový pohled na ECT místnost s vybavením

1)
R
Ohodnoťte tento článek!