Elektronická ošetřovatelská dokumentace stomií

Elektronická ošetřovatelská dokumentace řeší komplexně záznam poskytované péče, plně nahrazuje papírovou formu a významně šetří čas zdravotnickému personálu. Je nepřetržitě přístupná týmu zdravotníků, a to včetně historie dat.

Specifika ošetřování stomií, použití, dostupnost a funkčnost pomůcek nebo problematika kvality života stomiků jsou popisovány v mnoha odborných publikacích. Součástí systému poskytování ošetřovatelské péče pacientům s vyústěním dutého orgánu na povrch těla (jak je stomie definována) (1) je také zajištění správné dokumentace celého procesu. Tato musí být adekvátně vedená, a to nejen z forenzních důvodů, ale také z důvodu požadavku na kvalitní přenos informací a objektivitu dat. Jejich využití je benefitem nejen pro pacienta a jeho blízké, ale také pro celý tým podílející se na zdravotní péči o pacienta.

Elektronická ošetřovatelská dokumentace – zavedení do praxe

Písemné dokumentování ošetřovatelské péče v Masarykově onkologickém ústavu (MOÚ) vzniklo v podobě záznamu ošetřovatelského procesu v roce 2000. Písemnou formou všeobecné sestry (dále jen sestry) dokumentovaly veškerou ošetřovatelskou péči včetně ošetření stomií. Ručně vedená dokumentace však přinášela mnohá úskalí. Při tomto způsobu dokumentování péče o stomie se detekovala řada problémů, např. nejednotný popis úrovně znalostí a dovedností pacienta, popř. jeho rodiny, tedy chybějící informace o nutnosti edukace nemocného sestrou. Dále nedostatečné dokumentování stupně soběstačnosti pacienta v péči o stomii a z toho vyplývající riziko dezinformovanosti sestry týkající se rozsahu dopomoci při ošetření stomie s přímým dopadem na péči o pacienta a podobně. Jakákoli chybějící či nedostatečně předaná informace může mít přímý dopad na kvalitu ošetřovatelské péče a bezpečí pacienta. Z těchto a mnoha dalších důvodů management ústavu v roce 2008 rozhodl o postupném zavedení elektronické parametrické ošetřovatelské dokumentace. Komplexní elektronická forma ošetřovatelské dokumentace je v MOÚ používána od roku 2010 a modul „Stomie“ byl do praktického užívání zaveden v roce 2011.
Cílem projektu elektronické ošetřovatelské dokumentace (a tedy i modulu „Stomie“) bylo zajistit přenos informací se sníženou chybovostí, duplicit (3) v požadovaném rozsahu a standardizovaným způsobem, s možností sjednocení informací přístupných celému týmu. Plánovaným benefitem pro zdravotnický personál bylo navíc snížení časové náročnosti vedení ošetřovatelské dokumentace. Předpokládaným přínosem pro pacienta bylo zkvalitnění poskytnuté péče vyplývající z urychlení a ucelení informací. Pro objektivizaci a sledování dat bylo v rámci projektu naplánováno také několik manažerských výstupů, s jejichž pomocí mohou vedoucí pracovníci a management ústavu sledovat úroveň péče nebo vytíženost ošetřujícího personálu. v rámci hospitalizace plánován. Jelikož neexistuje

žádný obecný standard, který by určoval obsah dokumentace ošetřování stomií, byly jednotlivé parametry elektronického formuláře vytvořeny na základě analýzy ručně vedené ošetřovatelské dokumentace několika pacientů (2) a na základě zkušeností ošetřujícího personálu, který se intenzivně podílel na tvorbě modulu. Kritéria jednotlivých parametrů pak schválil tým specialistek tvořený stomickou sestrou a dalšími sestrami proškolenými v ošetřování stomií.
Pro pacienty se stomií je určen zvláštní záznam v rámci ošetřovatelské anamnézy (obr. 1). Pokud sestra v anamnestickém elektronickém formuláři pacienta zaznamená stomii, automaticky se jí generuje příslušná ošetřovatelská diagnóza s možností výběru parametrického hodnocení péče (výběr v roletce).
V případě, že bude pacientovi během operačního výkonu vyvedena stomie, začíná ošetřovatelská péče o nemocného před výkonem edukací a zakreslením vývodu stomickou sestrou (obr. 2). Záznam obsahuje formu provedeného poučení a informaci o zakreslení místa vývodu na kůži pacienta.
Bezprostředně po výkonu na operačních sálech je instrumentářka povinna zaznamenat do elektronické dokumentace typ stomie, datum zavedení a typ použité pomůcky. Pro urychlení záznamu slouží roletky s parametrickým výběrem (obr. 3).
Ošetření stomie v raně pooperační době má podle schválených standardů v MOÚ v kompetenci stomická sestra. Tato provádí ošetření, výběr a výměnu pomůcek u každého pacienta. Záznam provedené péče se skupinové sestře nemocného automaticky přenáší do denního hodnocení péče (obr. 4).
Pro potřeby managementu ústavu a pro potřeby objektivního hodnocení péče je v rámci modulu „Stomie“ možné sledovat např. rozložení pacientů stomiků na jednotlivých odděleních zdravotnického zařízení v časově nadefinovaném období, počty stomiků vyžadujících dopomoc při výměně konkrétních pomůcek, počty stomiků s komplikovanou ošetřovatelskou péčí. Pro hodnocení a přidělení kompetence sestrám lze použít výstupy týkající se počtu ošetřených stomií jednotlivými sestrami či evidované komplikace vzniklé v souvislosti s poskytnutou péčí (obr. 5).

Závěr

Z analýzy stavu dokumentace pacientů před zavedením parametrické ošetřovatelské dokumentace a po jejím zavedení vyplývá, že cíle zaměřeného na kompletnost předaných požadovaných informací bylo plně dosaženo. Podle tvrzení sester pracujících s modulem bylo dosaženo zkrácení doby nutné pro zpracování dokumentace. Díky zavedení systému, sjednocení informací a definování zodpovědností se snížila frekvence opakovaných dotazů směrovaných k pacientovi, které u něho mohly vyvolávat nedůvěru a strach. Všechny uvedené faktory spolu s umožněním sledování objektivních dat o poskytování péče o stomie v reálném čase jsou pak přínosem pro pacienta, zaručují kvalitnější a bezpečnější poskytovanou péči. Nicméně kvalitní péče není nikdy konstantní. V současné době uvažujeme o dalším rozšíření modulu, např. o možné doplnění fotodokumentací vývoje komplikací ošetřovaných stomií s cílem co nejlépe a objektivně hodnotit pokroky v jejich ošetření.
LITERATURA

1. ZACHOVÁ, V. a kol. Stomie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. 31 s. ISBN 978-80-247-3256-5.
2. Stapro s. r. o. Elektronická ošetřovatelská dokumentace a sledování mimořádných událostí v Revmatologickém ústavu v Praze. [online] Dostupné na: http://www.stapro. cz/nabidka/nase-kompetence/1305543612-pripadove-studie/elektronicka-osetrovatelska-dokumentace-a-sledovanimimoradnych-udalosti-implementace-v-revmatologickemustavu-v-praze.htm 3. KOCOURKOVÁ, J. Parametrická dokumentace – méně papírování. Medical Tribune CZ. [online] Dostupné na: http://www.tribune.cz/clanek/16183-parametricka-dokumentacemene-papirovani

Souhrn Článek se zabývá elektronickou parametrickou dokumentací péče o pacienta se stomií. Prakticky ukazuje využití elektronické ošetřovatelské dokumentace v Masarykově onkologickém ústavu Brno, a to jak z pohledu všeobecné sestry, tak z pohledu stomické sestry a managementu zařízení. Klíčová slova: ošetřovatelská elektronická dokumentace, stomie, stomická sestra

O autorovi| PhDr. Jana Kocourková, MBA, Mgr. Tereza Malá Masarykův onkologický ústav, Brno (jkocourkova@mou.cz, tmala@mou.cz)

Obr. 1: Ošetřovatelská anamnéza s možností záznamu stomie
Obr. 2: Modul „Stomie“ – záznam péče před výkonem prováděný stomickou sestrou
Obr. 3: Záznam typu stomie s použitými pomůckami v pooperačním období
Obr. 4: Záznam výměny pomůcek stomickou sestrou, přenos záznamu do hodnocení péče skupinové sestry
Obr. 5: Příklad manažerských výstupů modulu „Stomie“
Elektronická ošetřovatelská dokumentace – modul „Stomie“ V MOÚ jsou ošetřováni pacienti s již vyústěnou stomií nebo pacienti, u nichž je tento výkon

1)
R
Ohodnoťte tento článek!