Endokrinologie a její funkční diagnostika

Základním principem endokrinní regulace je zpětná vazba. Je to děj, kdy odpověď buňky na signál (hormon) zpětně ovlivňuje endokrinní žlázu. Zpětná vazba může být pozitivní, například působení oxytocinu při porodu, dojde k odpovědi, která zesílí původní signál, nebo negativní, kdy je původní signál odpovědí ztlumen.


SOUHRN: V článku je stručně popsán endokrinní systém a vyjmenovány jeho nejčastější poruchy. Autorka dále uvádí nejběžněji prováděné testy na pracovišti. Testy ordinuje lékař, sestra edukuje pacienty a provádí odběry vždy podle uvedeného postupu.
Klíčová slova: endokrinologie, funkční diaw gnostika, hypofýza, nadledviny, pankreas


 

Endokrinologie je věda zabývající se žlázami s vnitřní sekrecí, poruchami jejich funkce, onemocněními, diagnostikou a léčbou těchto onemocnění. Mezi nejčastější poruchy endokrinního systému patří:

* Hypofunkce – stav, kdy je snížena činnost příslušné žlázy. Ta může být způsobena její destrukcí různé etiologie, poruchami biosyntézy hormonů nebo vlivem poruch mimo žlázu samotnou.
* Hyperfunkce – stav žlázy, který bývá nejčastěji způsoben tumorem či hyperplazií nebo autoimunitní stimulací s hypersekrecí hormonů.
* Porucha citlivosti na hormony.
* Syndromy v důsledku exogenního přívodu nadbytku hormonů – do této skupiny patří iatrogenní nadměrný přívod hormonů (sebepoškozování, doping).
* Neendokrinní poruchy spojené s onemocněním žláz s vnitřní sekrecí – do této skupiny patří například příznaky způsobené útlakem (tumory, struma apod.).

Funkční diagnostika předního laloku hypofýzy

Dexamethasonový supresní test – tento test má tři možné varianty:

1. Nízkodávkovaný s podáním 1 mg dexamethasonu jako screeningový test k vyloučení hyperkortisolismu. Ve 23.00 hod. se podá 1 mg dexamethasonu p. o. Druhý den ráno mezi 8. a 9. hod. je pacientovi odebrána krev ke stanovení hladiny kortisolu v séru.
2. Vysokodávkovaný s podáním 8 mg dexamethasonu se ordinuje při prokázaném hyperkortisolismu. První den mezi 8. a 9. hod. ráno se odebere pacientovi krev na stanovení kortisolu v séru. Večer ve 23.00 hod. se podá dávka 8 mg dexamethasonu p. o. Druhý den mezi 8. a 9. hod. ráno se pacientovi opět odebere krev ke stanovení hladiny kortisolu v séru.
3. Liddleův test – ordinuje se rovněž k rozlišení centrálního nebo ektopického hyperkortisolismu. Liddleův test vyžaduje hospitalizaci, protože trvá 7 dní. 1. den mezi 8. a 9. hod. se pacientovi odebere krev na vyšetření kortisolu a ACTH v séru. Následně 2 dny po sobě pacient sbírá 24 hodin moč ke stanovení volného kortisolu a kreatininu. 3. a 4. den se podává dávka 0,5 mg dexamethasonu každých 6 hodin (celkem 8 dávek) a 4. den se opět sbírá moč/24 hodin. 5. den se odebere krev na vyšetření kortisolu a ACTH v séru. 5. a 6. den se podá 2 mg dexamethasonu po 6 hodinách (8 dávek). 6. den se opět sbírá moč/24 hod. Test končí 7. den odběrem krve ke stanovení hladiny kortisolu a ACTH v séru.

Dávka dexamethasonu způsobuje díky negativní zpětné vazbě supresi CRH (kortikotropin releasing hormon) a ACTH (adrenokortikotropní hormon), a tím i supresi hladiny kortisolu v séru a vyloučeného volného kortisolu v moči sebrané za 24 hodin. Kontraindikace tohoto testu nejsou známy. Žádná speciální příprava není zapotřebí.

TR H test: Test je indikován např. k rozlišení mezi rezistencí štítné žlázy k TSH (tyreotropní hormon) a autonomní sekrecí TSH při tumoru hypofýzy. Podání TRH (liberin ovlivňující činnost štítné žlázy) vede k vyplavování TSH z předního laloku hypofýzy. Při poruše této vazby nedochází k produkci TSH a ani u hypertyreózy díky negativní zpětné vazbě nedochází k žádnému vzestupu hladiny TSH. Pacientovi se odebere krev ke stanovení bazálního TSH v séru. Podá se dávka 200µg TRH i. v. Poté odebereme krev po 30 a 60 minutách ke stanovení stimulované hodnoty TSH.

Vedlejší účinky – občas nevolnost. U dětí, které mají sklony ke křečím či epilepsii, by mohlo dojít k záchvatu křečí.

Kontraindikace testu nejsou známy. Žádná speciální příprava k vyšetření není potřeba.

Inzulinový hypoglykemický test: Při tomto testu dochází k ověřování funkce osy hypofýza–kůra nadledvin (ACTH a kortisol), růstového hormonu (GH) – sekrece prolaktinu (PRL). Díky hypoglykemii dochází k sekreci ACTH, GH a PRL. Z bezpečnostních důvodů se test provádí za hospitalizace. Musí být zajištěna průběžná kontrola s písemným protokolem a během celého testu musí být přítomen alespoň jeden lékař. Před testem je také nutné zajistit žilní vstup. Před podáním inzulinu je potřeba mít připravenou 10–20% glukózu.

Od večera je pacientovi dovoleno pouze pít vodu. Ráno odebereme krev na stanovení glykemie, GH a kortisolu, a znovu po 30 minutách. Po těchto počátečních odběrech se aplikuje pacientovi intravenózně bolus humánního inzulinu (množství závisí na hmotnosti pacienta). Další odběry následují za 30, 60, 90 minut po podání inzulinu (glykemie se odebírá v čase 0, 20, 30 a 40 minut). Ve sledování pacienta je nutné pokračovat ještě minimálně 30 minut po skončení testu. Pokud u pacienta nastane porucha vědomí, kóma, či křečovitý záchvat, je třeba okamžitě odebrat krev na glykemii a stanovení hladin hormonů a začít s podáním 10–20% glukózy. Po ukončení testu, pokud to stav pacienta dovolí, dostane pacient normální stravu a kanyla se po najedení může odstranit.

Vedlejší účinky jsou spojené s hypoglykemií – pocit hladu, pocení, únava, poruchy vědomí, kóma.

Tento test nesmí být používán u dětí mladších 4 let. Dalšími kontraindikacemi jsou srdeční vada, srdeční insuficience, poruchy srdečního rytmu a epilepsie.

Glukagonový test: Tento test se indikuje při podezření na nedostatek GH u dospělých.

Princip testu: Vzestup GH a kortisolu po podání glukagonu. Pacientovi se zajistí periferní žilní vstup. Provede se první odběr. Poté se aplikuje lékařem určené množství glukagonu s. c. nebo i. m. Následují krevní odběry ke stanovení hladiny GH 90, 120, 150, 180, 210 a 240 minut po podání.

Vedlejší účinky: Asi u 10–20 % pacientů dochází k nevolnostem, zvracení a bolestem hlavy.

Kontraindikace nejsou žádné. Pacient musí být před testem nalačno.

GHRH argininový test: GHRH je hormon stimulující sekreci růstového hormonu. Test se indikuje k diagnóze nedostatku GH u dospělých a dětí. Aminokyselina arginin potlačuje sekreci somatostatinu a tím podporuje působení GHRH na přední lalok hypofýzy.

Půl hodiny před testem je nutné zajistit periferní žilní vstup. Provede se odběr krve před podáním infuze s hydrochloridem argininu a zároveň se aplikuje injekce GHRH i. v. Infuze je ordinována na 1/2 hodiny, další odběry krve se provádějí v intervalech 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105 a 120 minut od aplikace GHRH.

Jako vedlejší účinek se může projevit krátkodobý flush ve tváři (zrudnutí). Kontraindikace nejsou žádné. Pacient je od půlnoci před vyšetřením nalačno.

GH supresní test: Tímto testem se zjišťuje nadprodukce růstového hormonu při podezření na akromegalii či gigantismus. U zdravých osob je sekrece GH po zatížení glukózou suprimována. V případě autonomní produkce je tato regulace porušena.

Pacientovi se zajistí periferní žilní vstup. Po 30 minutách od zavedení kanyly se odebere krev na stanovení GH. Po dalších 30 minutách proběhne 2. odběr krve na stanovení glykemie a GH (čas 0) a podá se 100 g glukózy p. o. Další odběry následují po 60 a 120 minutách.

Kontraindikace nejsou známy. U diabetiků tento test nemá smysl, protože hladina glukózy je zvýšená bazálně. Žádná speciální příprava není nutná, pacient musí být lačný. Vedlejší účinky nejsou známy.

Funkční diagnostika zadního laloku hypofýzy

Test žízní a krátký desmopresinový test: Tento test se indikuje k rozlišení etiologie polydipsie/ polyurie po předchozím vyloučení diagnózy diabetes mellitus, hyperkalcemie, hypokalemie, polyurického onemocnění ledvin nebo léky indukované polyurie (např. lithium).

Nepřímo se posuzuje uvolňování a působení ADH (antidiuretický hormon, vazopresin). Žíznění způsobuje ve zdravém organismu vyplavení ADH se zadržením vody v těle, aby zůstala zachovaná osmolalita séra. Přitom dochází k vzestupu osmolality moči. U pacientů s nedostatečnou sekrecí ADH nebo jeho nedostatečnou účinností tento proces nenastane, pokračuje sekrece hypotonické moči a stoupá osmolalita séra. Po podání desmopresinu při nedostatku ADH a opětném příjmu tekutin dochází opět k úpravě vnitřního prostředí.

Test je kontraindikován v případě, že je hladina natria v séru > 148 mmol/l, popř. zvýšená osmolalita séra, dehydratace.

Pacient musí být v průběhu testu hospitalizován. Pacient a ošetřující personál musí být řádně informován a pacienta poučíme o průběhu testu. Je zapotřebí informovat laboratoř, kdy budou vzorky dodávány, obzvlášť je zapotřebí se dohodnout, jak budou uchovávány a zpracovány pozdější vzorky krve a moči (od 16 hod. a později). V kuchyni je třeba nahlásit suchou stravu. Od večera pacient nesmí kouřit a pít alkohol.

Průběh testu se volí podle klinického podezření na závažnost deficitu ADH. U těžké poruchy s velkou polyurií/polydipsií provádíme test s hodinovými sběry, při podezření na lehčí formu je možné provést i test s 36hodinovým žízněním.

Provedení testu s hodinovými sběry: V den konání testu se pacient v 6 hod. vymočí a dále nesmí pít. Během testu může jíst pouze jídlo bez tekutin. Každou hodinu se musí měřit množství moči, specifická hmotnost moči a její osmolalita, TK, P (zaznamenává se do dekurzu a protokolu, který má pacient na nočním stolku). Váha pacienta se kontroluje každé 2 hodiny. V průběhu žíznění je nutné pacienta neustále kontrolovat, protože u pacienta s diabetem insipidem se může náhle vyvinout ohrožující deficit s hypotenzí. Periodicky se stanovuje objem moči, specifická váha moči, osmolalita moči, natrium v séru, osmolalita séra a volitelně hladina ADH. Když ve 3 po sobě jdoucích hodinových vzorcích již osmolalita moči dále nestoupá, odebereme krev, umožníme pacientovi pití a podáme Minirin. Dále se pokračuje podle domluveného postupu.

Kritéria pro přerušení testu: Ztráta váhy více než 3–5 % původní váhy pacienta, nesnesitelná žízeň, pokles TK, tachykardie, horečka.

Funkční diagnostika hormonů kůry nadledvin

ACT H test (Synacthen – krátký test): Tento test je důležitý pro hodnocení primární nebo sekundární insuficience nadledvin.

Princip testu: ACTH se váže na specifické receptory v kůře nadledvin. Následuje primární stimulace zona fasciculata (glukokortikoidy), v menším rozsahu také zona glomerulosa (mineralokortikoidy). ACTH indukuje StAR protein a tím vstup cholesterolu do mitochondrií.

Kontraindikace: Předchozí podání se senzibilizací vůči ACTH pro riziko anafylaktického šoku.

Příprava: Tento test je proveditelný ambulantně. Pacient od večera zůstává nalačno. U žen musí být vysazena hormonální antikoncepce a test se musí provádět mezi 3.–8. dnem cyklu.

Průběh testu: Zajistíme periferní žilní vstup a odebereme krev na stanovení kortisolu. Poté se aplikuje 250 µg ACTH (Synacthen) i. v. Za 60 minut odebereme druhý krevní vzorek.

Jako vedlejší účinky je možné označit pocit hladu.

Renin-aldosteron-ortostázový test: Indikuje se k rozlišení diagnózy mezi adenomem kůry nadledvin produkujícím aldosteron a idiopatickým hyperaldosteronismem při již prokázaném primárním hyperaldosteronismu.

Princip testu: U zdravých jedinců vede ortostáza pomocí aktivace renin-angiotenzin-aldosteronového systému k nárůstu koncentrace aldosteronu v séru o 1,5–3násobek základní hodnoty.

U idiopatického hyperaldosteronismu je oproti adenomu tkáň kůry nadledvin ještě citlivá na působení angiotenzinu II a tím stimulovatelná pomocí ortostázy.

Kontraindikace nejsou známy.

Řádnou přípravu před testem musí zajistit lékař úpravou medikace několik týdnů před testem. Průběh testu: Pacient je od 5 hodin na lůžku. V 8 hodin se mu odebere krev na stanovení plazmatické reninové aktivity (PRA) nebo na stanovení aktivního reninu a aldosteronu. Krev na PRA musí být odebrána do předchlazených zkumavek s EDTA a umístěna do ledu. Odstředí se v chlazené centrifuze a plazma musí být okamžitě zmražena na –20 °C. Následující 3 hodiny se pacient pohybuje. V 11 hodin se mu opět odebere krev na již uvedené parametry.

Diagnostika diabetes mellitus

Orální glukózový toleranční test (OGTT ): Test se indikuje k diagnostice porušené tolerance glukózy a k diagnóze/vyloučení diabetu. Vyšetření se zvažuje u každé těhotné ženy ve 24.–28. týdnu těhotenství, obzvláště rizikové faktory jsou např. věk > 30 let, obezita, arteriální hypertenze, gestační diabetes v průběhu předchozího těhotenství, DM 2. typu u blízkých příbuzných, váha novorozeného sourozence > 4000 g, porod mrtvého dítěte. Při podezření na nadprodukci GH (akromegalie, popř. gigantismus).

Princip testu: Pomocí orálního zatížení 75 g glukózy stoupne hladina glykemie fyziologicky. Překročením definované limitní hranice dovolí diagnózu porušené tolerance glukózy nebo diagnózu manifestující se poruchy metabolismu sacharidů.

Kontraindikací je manifestní DM.

Příprava: Test se provádí ráno vleže nebo vsedě, po lačnění. Je zakázáno kouřit před testem i v jeho průběhu. Test by měl probíhat po minimálně 3denní výživě s více než 150 g sacharidů na den.

Průběh podle kritérií WHO z roku 1985: Měření glykemie nalačno, pacient vypije 75 g glukózy rozpuštěné ve 300 ml vody během 10 minut, glykemie se měří po 60, 120 minutách, žádná tělesná aktivita pacienta v průběhu testu.


O autorovi: Ivana Novotná, III. interní klinika, VFN Praha (novivana@volny.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Endokrinologie a její funkční diagnostika
Ohodnoťte tento článek!