Endoskopická fundoplikace z pohledu instrumentářky

Pod pojmem gastroezofageální reflux se rozumí návrat žaludečního obsahu zpět do jícnu. Tento stav se může vyskytnout kdykoli a u kohokoli. K refluxu může docházet i fyziologicky, ale u některých osob může být gastroezofageální reflux i patologický, může způsobovat poškození jícnu, faryngu, laryngu a respiračního ústrojí – patologický stav označujeme jako refluxní chorobu.


SOUHRN: Refluxní choroba je chronické onemocnění s multifaktoriální patogenezí a s vysokou tendencí k relapsům, které vznikají při selhání antirefluxních mechanismů jícnu a žaludku. Jedná se o onemocnění velmi časté, nejběžnějším symptomem refluxní choroby je pyróza, která se vyskytuje u 7 % populace.
Klíčová slova: refluxní choroba, jícen, žaludek, pyróza, léčba, laparoskopická fundoplikace, práce instrumentářky

SUMMARY: Reflux disease is a chronic disorder with multifactorial pathogenesis and high tendency to relapse which is a result of the failure of antireflux mechanisms of esophagus and stomach. The disorder is very common, the most common symptom is heartburn which occurs in 7% of population.
Key words: reflux disease, esophagus, stomach, heartburn, treatment, laparoscopic fundal plication, scrub nurse


K refluxní chorobě dochází vlivem selhání antireflexních mechanismů. Výsledkem je dlouhodobá nebo častá a opakovaná expozice sliznice jícnu kyselému žaludečnímu obsahu, čímž dochází ke slizničnímu poškození. Mezi tyto agresivní látky je zahrnována kyselina solná, pepsin, žlučové soli a pankreatické enzymy (2).

Ke snížení tonusu dolního jícnového svěrače může dojít při užívání:
* léků (anestetika, benzodiazepiny, nitráty, opiáty, dopamin, prostaglandiny),
* potravin (cibule, česnek, čerstvé pečivo, čokoláda, tuky, peprmint),
* nápoje (alkohol, kola, čaj, džusy – zejména citrusové a rajčatové, káva, i bez kofeinu),
* kouření,
* horizontální poloha bez dostatečné elevace hlavy, zvedání těžkých břemen, velká porce jídla, požití jídla před spánkem, větší váha,
* nazogastrická intubace,
* v malé míře může stres působit na vznik refluxní choroby.
Proti agresivním mechanismům stojí jícnové obranné mechanismy, mezi které patří: antirefluxní bariéra (chrání jícen limitací častosti reflexů), luminální očista (patří sem gravitace, peristaltika, sekrece slin), epiteliální rezistence (tento mechanismus je účinný v redukci kontaktu epitelu s kyselinou) (2).

Symptomatologie

Symptomy refluxní choroby dělíme na:

* jícnové: pyróza (vnímána jako pálení za sternem), regurgitace (vtékání žaludečního obsahu do jícnu a úst), dysfagie (obtížné polykání, subj. pocit uváznutí sousta během jeho cesty z úst, přes jícen do žaludku), odynofagie (bolest při polykání s lokalizací za sternem), záchvatovité slinění (projevuje se náhle vzniknuvší nadprodukcí slaných nebo kyselých slin v ústech), globus symptom (pocit cizího tělesa v hltanu, lidově „knedlík v krku“), říhání (je vyvoláno usilovným polykáním slin se vzduchem).

U většiny nemocných probíhá refluxní choroba asymptomaticky. Příznaky se začínají objevovat převážně v pozdějším věku. Právě u nemocných ve vyšším věku se refluxní choroba může projevit komplikacemi, mezi které se řadí striktura, ulcerace, hemoragie (3, 4).
* mimojícnové: zápach z úst, chrapot, chronický kašel, pocit sucha v krku, ztráta chuti, bronchitida, noční kašel, plicní absces, porucha srdečního rytmu (3, 4).

Diagnostika

* Důkladná a hlavně cílená anamnéza: Dotazy musí být zacíleny na symptomatologii jícnovou i mimojícnovou. Je nutné uvědomit si, že část nemocných je asymptomatických (3).

* Endoskopické vyšetření: Při podezření na refluxní chorobu je vyšetřením první volby. Endoskopie je nejlépe schopna odhalit refluxní ezofagitidu, jakožto i její tíži, která je hlavním faktorem pro stanovení adekvátní terapie. Toto vyšetření by mělo být provedeno u všech nemocných, u kterých bylo vysloveno podezření na refluxní chorobu. Zejména u těžších stupňů ezofagitidy se endoskopie provádí i jako kontrolní vyšetření následující v odstupu 2–3 měsíců po léčbě (2).

* Rentgenové vyšetření: Rentgenologické vyšetření není příliš spolehlivé, neboť většina nemocných má jen velmi lehké morfologické změny, které nejsou pomocí rtg postřehnutelné. Rtg s použitím baryové kaše podá výtečnou informaci o funkci jícnu, přítomnosti hiátové hernie a může pomoci i při identifikaci gastroezofageálního refluxu (3).

* pH metrie: Jde o ambulantní 24hodinové kontrolní vyšetření k získání záznamu pH prostředí jícnu či žaludku u vyšetřovaného nemocného (nejlépe v domácích podmínkách). Umožňuje získat relativně velmi přesné údaje o poměrech acidity (2).

* Manometrie: Je diagnostický test, kterým se měří intraluminální tlaky a koordinace tlakové aktivity jícnových stavů. Z hlediska předoperačních vyšetření má jícnová manometrie klíčový význam (1).

* Histologie: Jícnový zánět prokázaný endoskopicky a ověřený histologicky je pro refluxní chorobu zlatým standardem (2).

* Gastroezofageální scintigrafie: Má význam při zjišťování postprandiálního refluxu. Ukáže jícnový tranzit a evakuaci žaludku. Jako neinvazivní vyšetření se osvědčila i u dětí a při detekci plicních komplikací (3).

* Perfuzní test: V současné době je tento test používán výjimečně. Dříve často používané vyšetření stimuluje symptomy jícnového refluxu (3).

Léčba

U většiny nemocných vyžaduje léčba dlouhodobou strategii, spontánní zhojení bez rekurencí je málo časté (2).
* Medikamentózní: antacida (omeprazolum 20 mg), prokinetika, antagonisté H2 receptorů (snižují tvorbu žaludeční kyseliny), inhibitory protonové pumpy (potlačují kyselou žaludeční sekreci) (2).
* Chirurgická: Nastupuje při selhání medikamentózní léčby, u mladých lidí při komplikacích (klasická či endoskopická fundoplikace). Cílem léčby je odstranění symptomů, zhojení ezofagitidy, prevence komplikací, relapsů a celkové zlepšení kvality života pacientů.

Laparoskopická fundoplikace

Jedná se o operaci při gastroezofageálním refluxu (návrat žaludečního obsahu do jícnu) a u pacientů s brániční kýlou (hiátová hernie). Při operaci je zúžen rozšířený otvor v bránici a žaludek je upevněný pomocí manžet z vlastní žaludeční tkáně.

Příprava sálu: Ranní přípravu operačního sálu provádí sanitář. Nejprve provede důkladnou dezinfekci celého sálu a poté připraví odsávačku a endoskopickou věž. Ta se skládá z několika přístrojů:

* obrazovka
* insuflační přístroj (vede medicinální CO2)
* světelný zdroj
* elektrokoagulace
* DVD rekordér pro záznam operace

Instrumentářka má za úkol připravit za aseptických podmínek a zachování sterility instrumentační stolky (jednorázové rouškování). Na stolky se připraví následující pomůcky:

* skalpel
* čtverečky
* preparační tamponky
* gumová hadička
* sterilní rukavice
* empíry
* připraví se harmonický skalpel a kabel.

Endoskopické nástroje: a) 80stupňový rotikulátor,
b) endoskopické nástroje (endoskopický disektor,
Endo Clinch, Endo Grasper), c) držák na játra,
d) endoskopický jehelec, e) Endo Babcock,
f) 10milimetrové trokary, g) tlustá žaludeční sonda.

K této operaci je potřeba endoskopické síto. Složení síta: 1 natírání, 1 preparační nůžky pro operatéra, 1 nůžky pro instrumentářku, 2 chirurgické nůžky, 3 anatomické nůžky, 2 adaptační pinzety, 1 násadka na skalpel, 2 okrajové háčky, 2 jehelce, 2 kochry, 2 semby, 5 peanů, jehly v jehelníku. Odsávačka, optika, porty (2–10milimetrový a 2–5milimetrový). Další příslušenství tvoří: odsávačka, porty (2–10milimetrový a 2–5milimetrový), dlouhé nástroje (dlouhý endoskopický jehelec, endoskopické nůžky, Endo Clinch, Endo Grasper, endoskopický direktor – viz obr.).

Operační výkon

Ještě než se pacient přeloží z lůžka na operační stůl, zeptá se jej obíhající (cirkulující) sestra na jeho jméno, příjmení, ročník narození a případné alergie. Veškeré získané informace zaznamená do perioperačního protokolu, do kterého se poté zaznamenává i čas zahájení a ukončení výkonu.
Operační tým tvoří hlavní operatér, dva asistenti a instrumentářka. Anesteziologický tým je ve složení: lékař anesteziolog a anesteziologická sestra.

Poloha pacienta: Pacient leží v gynekologické poloze.
Příprava operačního pole: Vyholení operačního pole se provádí večer před výkonem. Po úvodu anestezie provede operatér důkladnou dezinfekci operačního pole (např. Jodisol, Softasept N). Po zaschnutí dezinfekce operatér pacienta zarouškuje jednorázovým rouškováním (univerzální set). Instrumentářka si na stolek připraví všechny potřebné nástroje ze síta, harmonický skalpel a potřebné šití.

Sestra, která obíhá, připraví 1000ml infuzní láhev F 1/1 a do tohoto množství přidá 5000 jednotek heparinu. Takto připraveným roztokem oplachujeme operační pole během výkonu.
Postavení operačního týmu: Operatér stojí mezi nohama pacienta, který je uložen v gynekologické poloze. Za zády operatéra se nachází harmonický skalpel. Instrumentářka stojí po levici operatéra, první asistent po jeho pravici a druhý po levici instrumentářky.

Postup operačního výkonu

Po uvedení pacienta do anestezie je anesteziologem zavedena tlustá žaludeční sonda CH34 (viz obr.). Operatér provede incizi 2–5 cm nad pupkem, kam je posléze zaveden první 10mm port. Po zapojení insuflačního přístroje se provede kapnoperitoneum (umělé naplnění peritoneální dutiny oxidem uhličitým) pomocí medicinálního CO2 s minimálním přetlakem 12 mmHg (maximálně 15 mmHg), poté je možné zavést do dutiny břišní optiku a následně pak další čtyři porty (3–10milimetrové a 1–5milimetrový).

Zavedení portů:

* 1. port – pod mečíkem (10milimetrový),
* 2. port – pod pravým žeberním obloukem, zhruba 5 centimetrů od linea alba, což je vazivová střední čára břicha (5milimetrový),
* 3. port – laterálně vlevo, přibližně v přední axilární čáře při levém žeberním okraji (10milimetrový),
* 4. port – v poloviční vzdálenosti mezi portem s kamerou a prvním vstupem, avšak asi 1–2 prsty nad touto čarou, podle konfigurace nemocného (10milimetrový) (1).

Následuje zavedení dlouhých nástrojů, kdy první asistent pomocí nástroje Endo Babcock stahuje žaludek a drží 30stupňovou optiku. Druhý asistent prostřednictvím endoskopického držáku na plíce odtahuje po celou dobu játra, aby operatér měl volné pole působnosti. Hlavní chirurg pracuje s Endo Grasperem a endoskopickým disektorem. Elektrokoagulaci provádí pomocí dlouhého harmonického skalpelu.

Během výkonu může dojít k peroperačním komplikacím, např. k perforaci jícnu či žaludku, poranění parenchymatózních orgánů, krvácení a poranění cévních struktur (1).
Průběh operačního výkonu z pohledu instrumentářky: Dojde k uvolnění 5–8 centimetrů abdominálního jícnu a vypreparování pravého a levého crus bránice pomocí harmonického skalpelu. K sušení se používají malé preparační tamponky. Na jejich uchopení se používá Endo Clinch. Dále se mobilizuje přední i zadní stěna velkého zakřivení v oblasti žaludečního fundu (1). Za jícnem se operatér snaží udělat prostor pro protažení zadní stěny žaludečního fundu za pomocí 80stupňového rotikulátoru (jeho výhodou je, že se dostane na špatně dostupná místa a má flexibilní výsuvnou hlavici). Za jícnem se protáhne přední stěna fundu. Tyto části se sešijí k sobě 3–4 stehy (použije se Tervalon USP 2/0 parenchimovou jehlou) tak, aby se vytvořila manžeta z fundu žaludku kolem abdominálního jícnu. Průchodnost jícnu se ověří pomocí zavedené silné žaludeční sondy (která by měla být tlustá 42 sarie) – posun sondy provádí anesteziolog. Po ukončení operace operatér zkontroluje krvácení pomocí optiky. Nakonec se zavádí Redonův drén č. 14, který se fixuje ke kůži mersilenem 2/0 – nevstřebatelným šicím materiálem.

Po operačním výkonu lékař vyndá všechny porty a následně zašije rány. Peritoneum, svaly a šlachy sešijeme vstřebatelným šicím materiálem Vircryl, poté podkoží a následně kůže. Nakonec je třeba spočítat veškeré použité i nepoužité nástroje, jakožto i preparační tampony, čtverce, břišní roušky – vše musí přesně souhlasit. Úkolem instrumentářky je dále sterilní překrytí operačních ran a napojení redonové láhve. Po ukončení celkové anestezie následuje přesun pacienta na chirurgickou JIP.

Závěr

Na našem pracovišti se laparoskopické fundoplikaci podrobují převážně pacienti s gastroezofageálním refluxem. Někdy se může samotný výkon prodloužit. Obvykle však trvá 1,5 hodiny až 2 hodiny. Důvodem prodloužení délky výkonu může být obezita či některé peroperační komplikace. K fundoplikaci jsou indikováni lidé, u nichž selhává konzervativní terapie. Současné možnosti léčby výrazně zlepšují kvalitu života nemocného.


O autorovi: Monika Blažková, DiS. Oblastní nemocnice Kladno (Monika-Blazkova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!