Endoskopická léčba jícnových varixů

Krvácení z jícnových varixů je život ohrožujícím stavem s vysokou mortalitou. Endoskopická sklerotizace a ligace jsou velmi účinnými metodami symptomatické léčby akutního krvácení z jícnových varixů i v jeho prevenci.

SUMMARY

Bleeding from esophagial varices is a life threatening condition with high mortality rates. Endoscopic sclerotization and ligation are very effective methods how to prevent and treat the acute bleeding.

Jícnové varixy bývají projevem pokročilé portální hypertenze, většinou se objevují při jaterní cirhóze. Povrchově uložené varixy se nazývají subepiteliální (vyklenují se do lumen jícnu), hlouběji uložené jsou submukózní. Endoskopicky se jeví jako namodralé uzly, lokalizované nejčastěji v distální třetině jícnu a gastroezofageálním přechodu. Riziko krvácení z varixů je závislé na jejich velikosti, síle stěny a uložení, hodnotách portálního tlaku (portohepatálního gradientu), na refluxu žaludečního obsahu a stupni poruchy krevní srážlivosti.

Krvácení z jícnových varixů často bývá dramatickou akutní příhodou, která se projevuje masivní hematemézou, melénou nebo pasáží nenatrávené krve z konečníku. Výrazná krevní ztráta může být příčinou hypovolemického šoku s fatálními následky.

Urgentní endoskopická léčba

Metodou volby u akutního krvácení z jícnových varixů je farmakoterapie (vazoaktivní látky) a endoskopická léčba. Metody jsou srovnatelně účinné a používají se v kombinaci.

Při masivním krvácení je výkon prováděn za asistence anesteziologicko-resuscitačního týmu. Zajištění dýchacích cest nemocného (intubace) eliminuje nebezpečí aspirace. Celková anestezie umožňuje endoskopistovi rychle provést ošetření krvácejících varixů. Endoskopické ošetření je vhodné provádět terapeutickým endoskopem se širokým pracovním kanálem, který umožňuje odsávání žaludečního obsahu a koagul.

Během výkonu je nezbytná kontinuální monitorace životních funkcí (TK, P, saturace O2), samozřejmostí je zajištění žilní linky (k podávání léků, infuzních roztoků a krevních derivátů).

Po ukončení urgentního výkonu je pacient předán na jednotku intenzivní péče.

Elektivní endoskopická léčba

Endoskopické ošetření jícnových varixů provádíme na našem pracovišti během hospitalizace pacienta. Endoskopující lékař vysvětlí pacientovi podstatu metody, upozorní jej na možné komplikace a rizika a seznámí s alternativními postupy. Pacient musí s výkonem souhlasit a podepsat informovaný souhlas. Příprava nemocného je stejná jako při běžné endoskopii horní části trávicího traktu. K výkonu je nutné zajistit vyšetření KO, krevní skupiny, hemokoagulace (INR, APTT), HBsAg, anti-HCV. Několik dní před výkonem jsou na základě doporučení lékaře vysazeny léky zvyšující krvácivost. Alespoň 8 hodin před endoskopií pacient nejí, pije pouze čiré nedráždivé tekutiny, popř. odloží užití chronické medikace.

Bezprostředně před výkonem sestra ověří identitu nemocného, poučí jej o průběhu vyšetření a režimu po něm (hodinu po ošetření nic per os, pak pouze studené tekutiny). Poté zajistí periferní žilní přístup, monitoraci životních funkcí, ověří odstranění snímatelné zubní náhrady, aplikuje sprej k lokálnímu znecitlivění hrdla a podá premedikaci (sedativum) podle ordinace lékaře. Během výkonu sestra asistuje lékaři, kontroluje hodnoty vitálních funkcí a sleduje nemocného s cílem zabránit aspiraci. Po výkonu je pacient hospitalizován na standardním oddělení.

Metody endoskopické terapie

Endoskopická sklerotizace jícnových varixů: Principem je aplikace sklerotizující látky intranebo paravarikózně. Injektorem zavedeným pracovním kanálem terapeutického endoskopu aplikuje lékař aktivní látku, nejčastěji 1% polikanodanol (Aethoxysklerol) v dávce 1-2 ml na jeden vpich. Celková dávka se většinou pohybuje mezi 20 až 40 ml. Výkony se s odstupem opakují do doby, než dojde k eradikaci varixů. Komplikacemi při sklerotizaci jícnových varixů jsou slizniční defekty distálního jícnu, ulcerace, stenózy jícnu, vzácně jeho perforace. Další alternativou je sklerotizace Histoacrylem (tkáňovým lepidlem). Po jeho aplikaci varix změní barvu a po několika týdnech až měsících dojde k jeho odloučení včetně tuhé výplně. Tato metoda se používá pouze u gastrických varixů.

Endoskopická ligace jícnových varixů: Principem je ligace jícnových varixů gumovými kroužky. Ligátor se umístí na konec endoskopu, varix je nasát do průhledného cylindru a strangulován gumovým kroužkem. Vícekroužkové ligátory dovolují nasadit až 10 kroužků při jednom zavedení přístroje. Ošetření varixů se opakuje v intervalu 1-3 týdnů do dosažení eradikace varixů. Poté by měly být prováděny endoskopické kontroly každých 6 měsíců. Komplikací při ligaci jícnových varixů je možnost vzniku vředů.

Podávání betablokátorů snižuje riziko rekurence varixů.

Závěr

Varikózní krvácení je obávanou komplikací portální hypertenze s vysokou mortalitou. Léčba varikózního krvácení by měla probíhat ve specializovaných centrech s dostatečným komplementem. Výkon vyžaduje spolupráci zkušeného týmu lékařů a sester.

Endoskopická léčba jícnových varixů
Ohodnoťte tento článek!
2.7 (53.33%) 3 hlas/ů