Endoskopický odběr žilního štěpu

Každá nová operační metoda, která zvyšuje komfort pacienta a zlepšuje hojení tkání, si zasluhuje pozornost. V textu je popsána technika minimálně invazivního odběru žilního štěpu pro aortokoronární bypass.

SUMMARY

Every new operation method that improves patient comfort as well as healing processes deservs our attention. Technique of minimal invasive harvesting of venous grafts for aortocoronary bypass is described in the following text.

Kardiovaskulární onemocnění jsou v současné době hlavní příčinou úmrtí a jednou z nejčastějších příčin nemocnosti a invalidity. V produktivním věku postihují častěji muže a dochází k rozšíření i do nižších věkových skupin populace. Účelem revaskularizace srdce postiženého ischemickou chorobou je přívod dostatečného množství okysličené krve do ischemizovaných oblastí myokardu. V závislosti na indikačních kritériích je metodou volby našití aorto-koronárního bypassu.

Principem operace je přemostění aterosklerotického zúžení až uzávěru koronárního řečiště tepenným nebo žilním štěpem vedeným ze vzestupné aorty pod postižené místo. Na základě koronarografie se zváží, na která místa koronárního řečiště se našijí periferní anastomózy bypassů. Nesmírně důležitá je volba vhodného conduitu a jeho kvalita. Standardně se používají žilní štěpy nejčastěji připravené z velké safény dolní končetiny. Současně se, v naprosté většině revaskularizačních operací, s výhodou využívá i vnitřní prsní tepna odpreparovaná z hrudní stěny, s ponecháním jejího odstupu z tepny podklíčkové. V případě potřeby je použitelná také radiální tepna z předloktí horní končetiny.

S rychlým rozvojem medicíny se zdokonalují i operační techniky. Již delší dobu se na naší klinice ve vybraných případech s výhodou používá endoskopický systém VASOVIEW 6 (Guidant). V období tří let se touto metodou odebralo více než 300 žilních štěpů. Endoskopický odběr žilního štěpu se provádí tupou disekcí, kdy se odpreparuje céva od okolní tkáně a za současné koagulace odstupujících žilních větví se kontroluje krvácení. Výhodou tohoto zákroku je minimální bolestivost v pooperačním průběhu, snížený výskyt iatrogenně vzniklých neurologických komplikací, jednodušší hojení rány, nižší riziko rané infekce, lepší kosmetický efekt.

Materiál a pomůcky

Instrumentárium se skládá z resekční kanyly, disekční špičky, 2 těsnicích redukcí, manžety, stříkaček, endoskopu prodloužené délky a tloušťky 7 mm, světelných, koagulačních a insuflačních kabelů a obalu na kameru. Operující chirurg má k dispozici sterilní stolek, kde je mimo základní nástroje kádinka s roztokem heparinu a fyziologického roztoku, vlákno k podvazům větvení žilního štěpu a souprava k založení Redonovy drenáže. Součástí je také endoskopická věž obsahující insuflátor oxidu uhličitého, zdroj světla, kameru, bipolární koagulaci a monitor.

Postup

Před plánovaným endoskopickým odběrem provádíme ultrazvukové vyšetření povrchového žilního systému obou DK pro posouzení kvality a průběhu safén. Z jednoho krátkého řezu, pod kontrolou zraku prostřednictvím kamery a speciálního instrumentária, lze odebrat velkou safénu z celé délky stehna. Pokud je potřeba dlouhý žilní štěp, je možné provést preparaci ze stehna i bérce. Při výkonu má nemocný podloženy DK. Řez je veden pod kolenem v délce asi 2 cm, po vyhledání žíly ji silonovým vláknem odtáhneme a zasuneme endoskop s disekční špičkou do podkoží.

Podstatným krokem je nafouknutí manžety ve vstupu do preparačního tunelu a následná insuflace oxidu uhličitého do podkoží. Další tupou preparací vytváříme kanál kolem kmene velké safény. Po dokonalé izolaci žíly od okolní tukové tkáně vyměníme disekční špičku za odběrovou kanylu, do ní založíme endoskop. Pod kontrolou na monitoru koagulujeme bipolárními nůžkami a přetínáme jednotlivé odstupující větve.

Z asi 1 cm krátkého vstupu v horní partii stehna oddělíme vypreparovaný štěp, podvážeme pahýl a z dolního řezu žílu extrahujeme. Do podkožního kanálu zavedeme Redonův drén, provedeme suturu kůže a po přiložení aseptického krytí končetinu zabandážujeme. Na sterilním stolku se žilní štěp ošetří a podvážou se nebo zaklipují pahýly odstupujících větví. Drobná poranění se přešijí prolenovým vláknem síly 7/0. Takto připravená žíla se uloží do roztoku s heparinem a předloží se k dalšímu použití.

Závěr

Endoskopický odběr conduitů pro aortokoronární bypass je miniinvazivní operační metoda, která se stále rozvíjí. Představuje jeden z nových směrů v přístupu k pacientovi. Výsledný efekt v hojení i kosmetický výsledek přináší operovanému jednoznačný profit, zejména pak jde-li o pacienta obézního, diabetika nebo nemocného s ICHDK. Určitým rizikem je možnost vytvoření podkožního hematomu při krvácení do preparačního tunelu, kterému se však dá předejít pečlivou koagulací odstupujících větví a založením funkční drenáže. Limitaci pro použití této techniky představuje také tenká a povrchově těsně pod kůží jdoucí žíla. Vyšší cena systému, určeného k jednorázovému použití, představuje jistou nevýhodu, ta je však vyvážena výše uvedenými pozitivy. Po modifikaci je možné aplikovat endoskopickou techniku odběru konduitu i k preparaci radiální tepny z předloktí HK.


Radmila Kalábová Bc. Lenka Kovaříková Kardiochirurgická klinika FN Olomouc (radkalabova@email.cz)

Ohodnoťte tento článek!