Epidemiologie těžce popálených geriatrických pacientů

Geriatričtí pacienti jsou obvykle definováni jako pacienti ve věku nad 65 let. Popálení senioři představují zhruba 12 % všech pacientů přijatých pro termické trauma v České republice (1). Tito pacienti vyžadují specifický přístup v diagnostice i léčbě.


SOUHRN: Geriatričtí pacienti představují rizikovou skupinu nejen z pohledu incidence termického traumatu, ale také mají v porovnání s pacienty v produktivním věku vyšší mortalitu a morbiditu v souvislosti s tímto typem poranění. V ČR zhruba každý osmý pacient přijatý pro popáleninu je starší než 65 let, tzn. je řazen do kategorie seniorů. Častá přítomnost různých komorbidit, maligních onemocnění nebo malnutrice způsobuje, že tito pacienti vyžadují specifický přístup v diagnostice i terapii. Do studie byli zahrnuti všichni senioři hospitalizovaní na JIP Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno v období 1. 1. 2005-31. 12. 2009. U těchto pacientů byla retrospektivně získána a vyhodnocena předem definovaná epidemiologická data.
Klíčová slova: popálení, senioři, intenzivní péče

SUMMARY: Geriatric patients present a risk group not only due to the occurrence of heat trauma but also due to higher mortality and morbidity associated with burn injuries compared to the younger persons. In Czech Republic approximately every eight burn victim admitted to hospital is a senior over 65. The fact that these patients often suffer from other diseases, malignant tumors, or malnutrition means that they require specific approach to diagnostics and treatment. Study done at FN Brno from 1.1.2005 – 31.12.2009 included all seniors hospitalized at ICU of the Clinic of burn injuries and reconstructive surgery. Defined data was collected retrospectively and analyzed.
Key words: burn victims, seniors, intensive care


Mezi základní rizikové faktory vedoucí ke zvýšené morbiditě a mortalitě těchto pacientů patří zejména snížení kardiopulmonální rezervy a mnohdy přítomnost chronického onemocnění, diabetu mellitu, malignity apod. (2).

Dalším limitním faktorem pro popálené geronty je snížení produkce endogenních anabolických hormonů nebo malnutrice vedoucí ke snížení poolu tělesného proteinu. Tyto faktory pak dále ovlivňují metabolickou odpověď a aktivaci imunitní reakce nejen na termické trauma. Je nutné si uvědomit, že se zvyšujícím se věkem dochází pochopitelně ke změnám také na kůži. Snižuje se tvorba keratinocytů, prodlužuje se doba jejich odlučování, snižuje se vaskularita a dochází k poklesu aktivity fibroblastů a makrofágů. V této věkové skupině je také důležitým faktorem častý výskyt deprese, na který má vliv přítomnost četných komorbidit, sociální izolace, maladaptace na stáří či tělesný handicap, což vede v tomto věku k vyššímu riziku dokonaného suicidia (3). Neúspěšný pokus o sebevraždu se u geriatrických pacientů považuje spíše za nepovedený skutečný pokus než za demonstraci.

Všechny uvedené faktory způsobují, že u popálených geriatrických pacientů výrazně narůstá mortalita v porovnání s mladšími věkovými skupinami. Mortalita u popálených pacientů v produktivním věku je stanovena u 80 % TBSA (total body surface area) na 50 %. Stejně vysokou mortalitu mají pacienti nad 65 let s rozsahem pouze 35 % TBSA a u pacientů nad 70 let věku je to pouze 20 % TBSA (4). Mezi hlavní příčiny mortality patří zejména infekční komplikace spojené s termickým traumatem, nozokomiální pneumonie či urosepse.

Nejčastějším mechanismem popálení u této věkové skupiny je opaření při vaření, opaření čajem, kávou a polévkou, koupání ve vaně, sprchování, pády na topná tělesa, vypalování trávy či kouření na lůžku.

Epidemiologie těžce popálených geriatrických pacientů

Materiál a metodika

Do retrospektivní studie bylo zařazeno 58 pacientů (30 žen) ve věku nad 65 let hospitalizovaných pro termické trauma na jednotce intenzivní péče Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno od 1. 1. 2005 do 31. 12. 2009. U pacientů ve studii jsme sbírali a vyhodnocovali epidemiologická data, jako je věk, pohlaví, přítomnost inhalačního traumatu, etiologie popálení, délka hospitalizace, doba strávená na jednotce intenzivní péče, konzervativní nebo operační terapeutická strategie, nutnost umělé plicní ventilace a její délka, den a měsíc úrazu, rozsah popálené plochy, který byl evaluován podle tabulek Lunda-Browdera (5).

Základními důvody pro hospitalizaci na jednotce intenzivní péče byly rozsah a hloubka popálené plochy, lokalizace popálení nebo přítomnost inhalačního traumatu s nutností umělé plicní ventilace.
V roce 2005 žilo v ČR 1 456 391 lidí ve věku nad 65 let, což představovalo 14,25 % všech obyvatel. V roce 2009 to bylo 1 598 883 lidí ve stejné věkové skupině, což představovalo 15,27 % všech obyvatel. Ve sledovaném období došlo k nárůstu počtu obyvatel ve věku nad 65 let o 9,78 %. Podobný trend je zaznamenáván také v naší spádové oblasti, kde v roce 2005 bylo 314 672 obyvatel nad 65 let věku a v roce 2009 335 247 obyvatel. Ve sledovan
ém období byl tedy zaznamenán nárůst o 6,54 %.

Výsledky

Z 58 pacientů zařazených do studie bylo 30 žen. M : F ratio bylo 1 : 1,07. Průměrný věk pacientů v souboru byl 77,1 roku (65-95 let), průměrný rozsah u pacientů v souboru byl 27,1 % (1-95 %). Základní etiologické činitele způsobující popálení ve sledované skupině jsou znázorněny v grafu 1. Nejčastější příčinu popálení představuje poranění plamenem (45 %), následované opařením (33 %). Elektrotrauma v této věkové kategorii bylo zaznamenáno pouze u 1 pacienta. Protože u pacienta došlo k poranění elektrickým proudem o napětí menším než 1000 voltů, bylo hodnoceno jako nízkonapěťové elektrotrauma.

Průměrná délka hospitalizace byla 39,6 dne (1-167 dní) a průměrná délka strávená na JIP byla 19,3 dne (1-150 dní). V přepočtu na procenta popáleného povrchu byla délka celkové hospitalizace 1,46 dne na procenta popáleného povrchu a délka pobytu na JIP 0,71 dne na procenta popáleného povrchu. Nejčastější lokalizací popálení byla hlava a krk spolu s dolními končetinami (tab. 1). V grafu 2 je znázorněn počet pacientů a jejich distribuce z pohledu ročního období.

Celkem vyžadovalo v souboru pacientů umělou plicní ventilaci 32 nemocných. Průměrná délka umělé plicní ventilace byla 6,0 dní (1-27 dní). U 24 pacientů (41,4 %) bylo diagnostikováno inhalační trauma. Vzhledem k rozsahu a hloubce popálené plochy bylo nutno pacienty převazovat v celkové anestezii. Průměrný počet celkových anestezií u jednoho pacienta byl 7,7 (1-36 výkonů). Celkem 34 pacientů pro hloubku popálení vyžadovalo nekrektomii a následnou autotransplantaci.

Nejčastější komorbidity u pacientů v souboru byly ischemická choroba srdeční (14 pacientů) a diabetes mellitus (14 pacientů). Souhrn všech komorbidit identifikovaných u pacientů je znázorněn v tabulce 2. V souboru zemřelo 20 pacientů. Mortalita činila 34,5 %.

Epidemiologie těžce popálených geriatrických pacientů

Jedna pacientka v souboru měla diagnostikovanou depresi a u dvou pacientů bylo zaznamenáno popálení v rámci tentamen suicidii. Šest pacientů v souboru mělo malignitu v anamnéze. V dnešní době je také velmi důležitá ekonomická stránka péče o seniory. Celkové finanční náklady na terapii všech pacientů v souboru byly 31 536 781 Kč. Průměrné finanční zatížení jedné hospitalizace těžce popáleného geriatrického pacienta tedy bylo 543 737 Kč.

Diskuse

Problematika intenzivní péče u popálených geriatrických pacientů se dnes dostává stále více do popředí a představuje velkou výzvu pro popáleninové chirurgy a intenzivisty. Stejně jako v jiných vyspělých zemích, dochází také v ČR ke zvýšení počtu seniorů, zejména díky zkvalitnění zdravotní péče a implikaci mnoha preventivních programů (onkologických, traumatologických apod.).

Je správné a důležité úrazům u seniorů předcházet, protože léčba těchto pacientů je zdlouhavá, představuje obrovskou zátěž pro pacienta a ošetřující personál a je často doprovázena komplikacemi. Dále je důležité si uvědomit, že i nevelký rozsah popálené plochy může mít fatální následky, zejména kvůli přítomným komorbiditám. Celkový počet geriatrických pacientů hospitalizovaných na naší klinice ve sledovaném období byl 273, z toho 58 pacientů (21,25 %) vyžadovalo hospitalizaci na jednotce intenzivní péče. Hlavní důvody hospitalizace na JIP byly rozsah a lokalizace popálení, inhalační trauma, nutnost umělé plicní ventilace či rozvoj závažné kardiální nebo plicní komplikace v průběhu léčby.
Nejčastější věkovou skupinou geriatrických pacientů hospitalizovaných pro termické trauma jsou pacienti ve věku 75-80 let, kdy průměrný věk dosahoval 77,1 let. Ve většině epidemiologických studii dominuje průměrný věk pacienta okolo 78 let. Podobného průměrného věku dosahují i pacienti ve studiích Merita (6) a Aldena (7).

Převažující příčinou termického traumatu bylo poranění plamenem (45 %) a opaření (33 %), kdy nejčastějším mechanismem úrazu bylo hoření oděvu a vaření. Yin et al. ve své studii prezentují podobný výsledek (8). Jako nejčastější příčina popálení v geriatrické skupině pacientů je uváděn plamen (57 %) a dále opaření (39,8 %). Většina pacientů utrpěla popálení v uzavřeném prostředí, a to především v kuchyni. Wong et al (9) ve své práci uvádí také nejčastější místo termického úrazu kuchyni a koupelnu. Ve naší studii uvádíme, že nejvíce případů popálení bylo lokalizováno na hlavě, trupu a končetinách. Podobný výsledek uvádí i Ho et al. (10), kteří ve své práci prezentují jako nejčastější lokalizaci končetiny a trup.

Epidemiologie těžce popálených geriatrických pacientů

Průměrná délka hospitalizace u pacientů v souboru byla 69,6 dne a průměrný počet dní strávených na JIP byl 19,3 dne. Ovšem ve studii Lumenta et al. (11) je celková průměrná délka hospitalizace 26 dnů. Chirurgické ošetření v celkové anestezii vyžadovalo 58 % pacientů zařazených do naší studie. V jiných epidemiologických studii chirurgické ošetření vyžadovalo přibližně 43,3-71 % pacientů (6, 7, 8, 9).

Mezi nejčastější komorbidity patří kardiovaskulární onemocnění, které se v naší sledované skupině pacientů vyskytovalo u 37 pacientů (67 %) a diabetes u 14 pacientů (23 %). Také Yin ve své studii udává jako nejčastější příčinu kardiovaskulární onemocnění a diabetes (8).
Celkem v našem souboru zemřelo 20 pacientů (34,5 %), z toho 12 pacientů zemřelo na popáleninový šok a 8 na multiorgánové selhání. Úmrtnost korelovala s rozsahem popálení a hloubkou, kdy průměrný rozsah byl 54 % (5-95 % ). D. B. Lumenta ve své studii uvádí mortalitu 30,6 % (11).

Průměrná cena hospitalizace jednoho pacienta byla 543 737 Kč (28 784,3 $). Yin et al. ve své studii udávají cenu 3381,44 $ (8), Alden udává přibližně 113 000 $ (7).
Většina studií identifikuje jako základní prediktory mortality popálených seniorů rozsah a lokalizace popálené plochy, přítomnost inhalačního traumatu a věk. Naopak počet komorbidit a pohlaví nebyly pro mortalitu signifikantní.

Epidemiologie těžce popálených geriatrických pacientů

Závěr

Vzhledem k demografickým ukazatelům lze předpokládat, že geriatričtí pacienti se budou postupně stále častěji dostávat do popředí zájmu nejen v popáleninových centrech.

Ohodnoťte tento článek!