Ergometrie z pohledu sestry

Ergometrie je neinvazívní vyšetřovací metoda a stále patří ke zlatým standardům v diagnostice bolestí na hrudi. Ovládat problematiku ergometrického testu a zásady resuscitace se znalostí EKG záznamu znamená pro sestru stát se erudovaným partnerem lékaři. Svým aktivním postojem a přístupem přispívá k profesionální práci na ambulanci.

Diagnosticko-terapeutické centrum je seskupení ambulancí a specializovaných vyšetřovacích metod jednotlivých klinik FN Brno-Bohunice. Pracuji pod interní kardiologickou klinikou v ambulanci neinvazivních vyšetřovacích metod a jedním z vyšetření je i ergometrický test. Indikace k vyšetření: 1. vyloučení ICHS, 2. posouzení antianginózní terapie po AIM, po PTCA, 3. ověření efektu po chirurgických operacích koronárních tepen, 4. posouzení četnosti arytmií při zátěži a k účinnosti antiarytmické terapie, 5. posouzení pracovní tolerance a pracovní kapacity zátěže pacienta. Kontraindikace: 1. akutní infekční onemocnění, 2. AIM, 3. disekce aorty, stenóza kmene aorty, závažná hemodynamicky významná stenóza Ao chlopně, 4. anémie, 5. hypertrofická kardiomyopatie, 6. CMP do 3 měsíců od vzniku, 7. relativní kontraindikací je porucha pohybového aparátu znemožňující vyšetření. Cílem ergometrického vyšetření je dosáhnout submaximální nebo maximální srdeční frekvence. Díky pravidelně se zvyšující zátěži, subjektivním potížím pacienta a záznamu EKG můžeme poté posoudit, jsou-li potíže vyšetřovaného kardiálního či nekardiálního původu. Výhoda ergometrického vyšetření: propracovanost metody; vyšetření je možné v případě potřeby kdykoliv opakovat; neinvazivní vyšetřovací metoda, je zde minimální možnost iatrogenního poškození; umožňuje nám postupné zvyšování zátěže. Nevýhoda ergometrického vyšetření: ne všichni pacienti jsou schopni jízdy na kole; častá svalová únava, která zkresluje výsledek vyšetření. Vybavení našeho pracoviště: ergometrické kolo, přístroj zajišťující kontinuální sledování EKG a umožňující variabilně nastavovat zvyšování zátěže, léky nezbytné pro kardiopulmonální resuscitaci, defibrilátor, kyslíkový ventil s maskou, tonometr, fonendoskop, lehátko.

Průběh vyšetření

Na ergometrické vyšetření jsou pacienti objednáváni. Na vyšetření přicházejí lehce nasnídaní, po užití ranní dávky léků, astmatici po užití spreje (sprej je nutné mít u sebe kvůli možné dechové tísni), diabetici po snídani. Přinášejí si sportovní oblečení a ručník. Má-li pacient bolesti na hrudi a chce-li lékař posoudit ischémii při zátěži, provádíme tzv. diagnostický test. Dovolí-li to zdravotní stav pacienta, lékař provede úpravu medikace. Beta-blokátory při diagnostickém testu nepříznivě ovlivňují tepovou a tlakovou reakci, a proto nemocný provádí zátěž se sníženou spotřebou kyslíku v myokardu. Nitráty zvyšují toleranci zátěže, ovlivňují míru depresí či elevací vlny T ve svůj prospěch, a činí tak ergometru málo průkaznou. Nitráty stačí vysadit 24 hodin před plánovaným vyšetřením. Beta-blokátory je nutné vysazovat postupně, v průběhu asi tří dnů před vyšetřením. Musíme dávat pozor na tzv. rebound efekt, který se může u nemocného projevit stenokardiemi nebo změnou srdečního rytmu. Pacient se v ambulanci převlékne do sportovního oblečení. Po usazení na kolo a nastavení výšky sedadla je mu přiložena manžeta na PHK z důvodu měření TK. Na záda jsou mu přiloženy končetinové svody, na hrudník hrudní svody EKG snímače. Do paměti počítače jsou zaznamenána data klienta: jméno, příjmení, rodné číslo, datum vyšetření, výška a váha, popř. implantovaný kardiostimulátor. Dále se vpisuje indikace vyšetření, TK změřený v klidu, medikace, kterou pacient užívá či která mu byla vysazena. Na závěr se podle váhy a onemocnění pacienta nastavují hodnoty zátěže. Ergometrické testy mají různé druhy protokolů. Na naší klinice používáme následující:

* začátek zátěže – 0,5 W/l kg váhy pacienta; standardní postup u většiny vyšetřovaných pacientů, u trénovaných jedinců, začínáme 1 W/1 kg váhy, * zvyšování zátěže v průběhu testu – 0,5 W/kg; standardní postup u většiny vyšetřovaných pacientů, * čas zvyšování zátěže – po 3 minutách; standardní postup u většiny vyšetřovaných pacientů, o změnách nastavení rozhoduje lékař. Před začátkem vyšetření je pacient vždy poučen o průběhu a cíli vyšetření a také o způsobu zvyšování zátěže.

Pacient ví, že nás musí informovat o všech potížích, ať už jde o bolesti na hrudi, závratě nebo nevolnost. Samotné ergometrické vyšetření trvá 12 – 15 minut. Submaximální hodnota TF se vypočítá: 200 mínus věk pacienta.Mramátóhodnota TF se vypočítá: 220 mínus věk pacienta. Příklad: muž 46 let – submaximální hodnota – 154 tepů/minutu, maximální hodnota -174 tepů/minutu. Z důvodu výtěžnosti testuje důležité, aby pacient dosáhl submaxima TF. Pokud se neprojeví subjektivní potíže, změny EKG a tlakové reakce, pokračujeme do maximálních hodnot TF.

Rychlost otáček na ergometru: 1. stupeň zátěže: 0,5 W/kg: 45 – 50 otáček/minutu, 2. stupeň zátěže: 1,0 W/kg: 50 – 55 otáček/minutu, 3. stupeň zátěže: 1,5 W/kg: 60 – 65 otáček/minutu, 4. stupeň zátěže: 2,0 W/kg: 65 – 70 otáček/minutu, 5. stupeň zátěže: 2,5 W/kg: 70 otáček/minutu. Naším záměrem je, aby pacient vyšlapal co největší zátěž, a proto nechceme, aby se v úvodu testu moc unavil. Doporučená rychlost otáček je nutná z důvodu postupného zvyšování zátěže. Pacient se řídí rychlostí otáček vizuálně, na řídítkách má světelný displej. Uvnitř šlapacího soustrojí je magnet, který na základě naprogramování ztěžuje otáčky.

Indikace k přerušení testu: silná bolest na hrudi; silné závratě, nevolnost; pokles systolického tlaku; komorová tachykardie; hypertenzní reakce; únava, dusnost, křeče v nohou, svalová únava nohou; subjektivní přání pacienta.

V restituci (po ukončení zátěžového testu) pacient na kole ještě 6 minut sedí, TK, dech i TF se vrací do původních hodnot. Je důležité i nadále sledovat jeho subjektivní pocity, bledost nebo malátnost. U některých osob může při náhlém přerušení testu dojít k tzv. periferní vazodilataci, která se projevuje prudkým poklesem tlaku se známkami závrati, nevolnosti, presynkopy. Proto je vhodné, aby klient v pomalém tempu šlapal bez zátěže ještě jednu minutu. Při zhoršení stavuje lépe uložit vyšetřovaného na lůžko s pokrčenými končetinami. Stav se během několika minut vrací k hodnotám před vyšetřením.

Komplikace zátěžového testu

1. změna rytmu – fibrilace síní s rychlou odpovědí komor, komorová tachykardie, bradykardie (např. u sick sinus syndromu dochází k tzv. chronotropní inkompetenci – nedostatečné tepová reakce na zátěž); 2. hypertenzní reakce; 3. srdeční selhání – pokud vznikne při vyšetření záchvat kašle, může to být z důvodu ICHS; 4. akutní infarkt myokardu – výskyt je velmi vzácný.

Hodnocení ergometrického testu

Pozitivní test: pacient udává stenokardie, má změny na EKG. Negativní test: při dosažení maximální zátěže se potíže neobjevily, EKG je přiměřené věku i zátěži. Abnormální test: hypertenzní reakce, vznik arytmií, vznik atypických bolestí na hrudi. Nediagnostický test: nedosažení submaxima TF, nespolupráce pacienta.

Závěr

Při pozitivní ergometru je pacient podroben dalším diagnostickým krokům včetně případné koronarografie s cílem ošetření postižených koronárních cév.

Práce sestry a lékaře

Náplní práce lékaře je sledovat průběh vyšetření, křivku EKG a stav pacienta. Po ukončení lékař test zhodnotí, napíše závěr a pacient s výsledkem týž den odchází. Náplní práce sestry je příprava pacienta na vyšetření, poučení o průběhu testu, zapsání dat do počítače a zápis do ambulantní knihy. Musí ovládat zásady resuscitace a problematiku ergometrického vyšetření se znalostí EKG, sledovat průběh vyšetření a stav pacienta. V ambulanci pracuje vždy sestra s lékařem. Ten však dříve nebyl stabilně určen, lékaři se střídali po hodině. Abychom zkrátili případné časové ztráty (lékaři mají i jiné úvazky, často daleko od místa vyšetření), zjišťovala jsem zatím u pacientů předchorobí, momentální potíže, léčbu užívanou a vysazenou. Získané informace jsem pak předala lékaři a naše práce tak získala větší pružnost. Dnes je situace pro lékaře i pro mne zase o stupeň lepší. Do ordinace je určen pouze jeden lékař na celý den, čímž časové prodlevy či komunikační problémy odpadávaj í. Naše práce v týmu zůstala stejná, je ale efektivnější pro lékaře, sestru a především pro pacienta.

Ohodnoťte tento článek!