Ergoterapie u poruch příjmu potravy

Ergoterapie proniká do stále většího množství oborů. Obrovský význam má především v léčbě psychiatrických onemocnění. Následující příspěvek se zaměřuje na možnosti ergoterapie v léčbě poruch příjmu potravy v rámci Psychiatrické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Klíčová slova: mentální anorexie, mentální bulimie, ergoterapie, psychoterapie

SUMMARY Ergotherapy infiltrates many branches of the medicine and has an enormous relevancy in the connection with psychiatric disorders. Following article is focused on possibilities of the ergotherapy in the treatment of eating disorders at Psychiatric clinic of the General teaching hospital in Prague. Key words: mental anorexia, mental bulimia, ergotherapy, psychotherapy

Mentální anorexie a mentální bulimie jsou onemocnění, která souhrnně nazýváme poruchami příjmu potravy (PPP). Přestože jsou tyto duševní nemoci mezi širokou veřejností velmi známé a těžko lze tvrdit, že by byly přehlíženy, panuje ve společnosti stále chorobný ideál ženské krásy, který získal převahu v 60. letech minulého století.

Angličanka Lesley Hornby, též známá jako Twiggy, byla v šedesátých letech minulého století u zrodu revoluce v nazírání ženské krásy. Někdejší plné tvary a „ňadra dmoucí“ nahradila chlapecká postava a hubenost (Twiggy měla jen něco málo přes 40 kilogramů). Tato modelka představovala pravý opak všeho, co bylo dříve považováno za ženské. Přesto její vizáž uchvátila mnoho žen, které se jí svým vzhledem snažili alespoň přiblížit. Nejsnazší, ale také nejnebezpečnější cestou k rychlému úbytku tělesné hmotnosti bylo maximální omezení příjmu potravy, což řada žen velmi důsledně praktikovala. Dnes již šedesátiletá Lesley Hornby je považována za matku všech anorektiček – ačkoli vina neleží jen na ní, je třeba přiznat, že jí tento titul nemůže být upřen. Mentální anorexie a mentální bulimie mohou mít ve svých nejtěžších formách i letální vyústění, což tyto PPP řadí mezi nejzávažnější psychiatrická onemocnění a vyžadují systematickou a intenzivní pozornost řady zdravotníků specialistů. Důležitou roli v procesu léčby PPP hrají i ergoterapeuti, kteří se uplatňují při skupinové terapii.

Porucha příjmu potravy

Biopsychosociální nemoc, porucha jednání vztahující se k jídlu a porucha percepční, kdy je odlišně vnímáno vlastní tělo a tělesné proporce. Jde o závažné a obtížně léčitelné poruchy vznikající nejčastěji v období dospívání. (Dospívání doprovázejí změny tělesných proporcí, růst tukových zásob, zvýšený zájem o svou osobu, vysoké nároky, nejistota, snížená sebedůvěra, důslednost a ctižádostivost.)

Mentální anorexie (AN)

AN (anorexia nervosa) je charakterizována ztrátou tělesné hmotnosti o více než 25 % bez přítomnosti somatické poruchy. Pacientka má radost z váhového úbytku, trpí bludnou percepcí vlastního těla, má chorobný strach ze ztloustnutí, její přání je být extrémně štíhlá. Kromě diet a zvracení používá diuretika, projímadla a není schopna přiznat si svůj chorobný stav.
Komorbidita a důsledky onemocnění – deprese, amenorea (vynechání menstruačního krvácení u ženy v období pohlavní zralosti a plodnosti), bradykardie, třesy, metabolické a endokrinologické zdravotní problémy atd.
Komplikace – nepřiměřené nálady (úzkost, podrážděnost, labilita, zlost, nenávist…), lhaní, nezájem, únava, zaměření na výkon – perfekcionismus, uzavřenost, izolace vůči okolí, nerozhodnost, maladaptace, ztráta zájmů, nuda a bezcílnost. Paradoxně se jejich život takzvaně „točí“ jen kolem jídla. Když nejí, cítí hrdost, sebevědomí, pocit nadřazenosti, že ony jíst nemusí.

Pracovna ergoterapie

Mentální bulimie (BN)

BN (bulimia nervosa) se projevuje patologickým přejídáním, neodolatelnou touhou po jídle, jednotlivé paroxysmy končí vyvoláním zvracení v důsledku strachu z tloušťky. Pacienti s BN často zneužívají laxativa, diuretika a anorektika.
Vyskytuje se ve vyšším věku (kolem 20 let) než anorexie. Hmotnost je v normě a může být i lehká nadváha. Vnímání těla je správné, ale je přítomna výrazná sebenenávist.
Komorbidita – depresivní syndrom, TS (tentamen suicidii – sebevražedný pokus), sebepoškozování, závislost (alkohol, drogy).
Komplikace – opoziční chování, povrchní vztahy, „černobílé vidění“.
Tito pacienti vnímají jídlo jako jakési útočiště, drogu či komunikační prostředek, kterým mohou vyjadřovat odmítání či přijetí, dává jim pocit moci a možnost manipulace.

Psychiatrická klinika VFN a Centrum pro poruchy příjmu potravy

Klinika poskytuje komplexní akutní až střednědobou péči pacientům s duševními poruchami. Provádí se zde diagnostika, léčba, rehabilitace a resocializace duševně nemocných osob. Specializované oddělení na poruchy příjmu potravy je, stejně jako rehabilitační oddělení, součástí kliniky. Jeho kompetence spočívá v realizaci programu pro všechny pacienty kliniky formou skupinových a individuálních aktivit.

Centrum pro PPP

Jednotka má 12 lůžek a součástí je oddělení pro pacienty i s jinými psychiatrickými diagnózami (zejména s psychosomatickou a sociální problematikou). Další částí oddělení je svépomocná skupina – Asociace pro pacienty s PPP, jejich příbuzné a přátele. Hospitalizováni jsou pacienti ve věku od 18 do 25 let. Naprostou většinu z nich tvoří ženy, mužů se zde nachází pouze asi 5 %. Při příjmu musí být pacient motivován, proto je přijat jen na vlastní žádost (průměrná čekací doba je 2–3 měsíce). Zhruba 60 % všech pacientů trpí mentální bulimií (BN – bulimia nervosa) s komorbidní problematikou.

Postavy z keramiky od pacientek s mentální anorexií

Léčba

Probíhá především formou režimových opatření a psychoterapie. Důraz je kladen na skupinové aktivity a fungování oddělení jako terapeutické komunity. Součástí je i nácvik relaxace, tělocvik a ergoterapie.
Ergoterapie probíhá ve skupině (jednotka a stacionář PPP společně). Skupinové aktivity jsou zaměřeny především na kreativní techniky (rozsah 1 hodina týdně). Zbývající část programu RHB zajišťuje fyzioterapeut – LTV, relaxaci, vycházku a fyzioterapii.

Cíle léčby:

* dosažení zdravé tělesné hmotnosti
* akceptace zdravé tělesné hmotnosti
* změna sebehodnocení
* rozšíření jídelníčku
* úprava jídelního režimu
* akceptace větších porcí
* změna postoje k jídlu a jídelnímu chování
* úprava problematických postojů a chování v dalších oblastech života
* zaujmutí zodpovědného a konstruktivního přístupu k řešení vlastních problémů

Průměrné výsledky léčby:

* 25 % úplné vyléčení
* 50 % částečné zlepšení zdravotního stavu
* 20 % léčba neovlivnila zdravotní stav pacienta
* 5 % v důsledku onemocnění umírá

Ergoterapie u PPP a její cíle – podle analýzy aktivit

Vzhledem k onemocnění je výběr a vedení aktivit rozdílný od jiných terapeutických skupin, liší se i cíle léčby (viz výše Komplikace u BN, AN). Skupinové aktivity PPP jsou zaměřeny především na kreativní techniky. Výběr aktivit je řízen několika kritérii (pomocí analýzy aktivity) sledujícími cíle léčby.
Samotný proces aktivity (prostředí, materiál, postup, délka atd.) – aktivita je ohraničena počtem pacientů na terapeuta (asi 15) a velikostí pracovny, rovněž tak je omezena stanovenou délkou terapie a množstvím materiálu (nelze využívat techniky, kdy je potřeba individuálního vedení, velké projekty, časově náročné projekty, drahé a těžko sehnatelné materiály). Činnosti delší než terapeutická hodina v pacientkách vzbuzují úzkost, pocit méněcennosti, že to nezvládnou, nestihnou apod. Pacientky trpící AN zpočátku nerady používají nový a neznámý materiál – nemají nad ním kontrolu. U BN je časté používání velkého množství, až poté si hledají své hranice možností.

Keramická dílna

Aktivita z hlediska kognitivní analýzy – hlavním cílem ergoterapie je aktivizace, zvýšení zájmu a potěšení ze samotné činnosti, zlepšení sebehodnocení a podpoření sebeúcty.
Rovněž tak výsledek práce (výrobek, výzdoba apod.) je motivační, jednotlivé aktivity pacienty seznamují s novými technikami a podněcují k novým zájmům. Pacienti s PPP jsou k činnostem apatičtí, nemají vůli a chuť k jakýmkoli aktivitám. Je potřeba velmi podnětného vedení terapeuta.
* Je třeba stanovit jeden konkrétní úkol – vzhledem ke kompozičnímu a manipulativnímu chování pacientů s PPP je to nejrozumnější volba; pro efektivní práci ve skupině a vztah mezi skupinou a terapeutem je vhodné stanovit téma, je-li však skupina již schopna domluvy a kompromisu, lze nechat rozhodnutí na ní.
* U apatických pacientů se snažíme o zvýšení výkonnosti zprostředkováním nějaké aktivity.
* U nesoustředěných pacientů volíme činnosti vyžadující jejích pozornost.

Skupinová aktivita učí časovému rozvržení práce, kterého nejsou pacienti s PPP velmi často schopni. Důvodem bývá: nesoustředěnost, tendence k perfekcionismu (výraznému zaměření se na detail), nerozhodnost apod. Prácí ve skupině je pacient vystaven určitému rozhodování, musí problémy řešit, musí být schopen kompromisu, musí se umět dohodnout. Pro skupinu je velkým problémem domluvit se na jedné činnosti, předat si informaci, dohodnout se na zodpovědném zástupci, dodržovat dohody, neexistuje, aby jedinec udělal něco pro celou skupinu – vše vychází z apatie, abulie (ztráta vůle a iniciativy), nerozhodnosti a nedostatečné empatie mezi jednotlivými pacienty ve skupině. Je proto třeba zařadit techniky zaměřené na sebepercepci – vnímání sama sebe, a to i ve vztahu ke skupině.

Aktivita z hlediska psychodynamické analýzy

* Možnost pro vyjádření vlastních pocitů, emocí, nálad, myšlenek, postojů, názorů…
* Uvolnění, sebepoznání, poznání ostatních ve skupině.
* Uplatnění kreativity a originality (inovace, nápady a myšlenky přicházejí vzhledem k apatii zřídkakdy).
* Pozitivní emoční reakce, pocity radosti z dosažení cíle, úspěchu, dokončení výrobku.
* Potěšení z aktivity – aktivizace, podnícení zájmu.
* Selháním při činnosti (potenciální riziko aktivity) – důsledek nedodržení instrukcí a postupu práce, špatné rozvržení práce u pacientek v opozičním chování. Je potřeba tato rizika eliminovat správným motivujícím chováním terapeuta.

Aktivita z hlediska sociální analýzy

* Komunikace ve skupině – interakce probíhá mezi nejbližšími „kamarádkami“, skupina je viditelně roztříštěná na „dva tábory“, hospitalizovaní vs. stacionář. Mezi těmito podskupinami pacientů dochází pouze k povrchní komunikaci. Často nastávají konflikty a lze pozorovat neschopnost domluvy na jakékoli aktivitě skupiny.

* Společným dílem a interakcí skupiny se prohlubují vztahy a soudržnost mezi jejími členy – pacienti však raději pracují sami na svém díle. Činnost, ze které nevzniká výrobek – předmět, je u nich často neatraktivní a není jednoduché je k ní přimět.

* Terapeut má v této skupině velmi ztíženou pozici, důvěru si buduje mnohem déle než u jiných skupin a hranice vztahu mezi ním a pacientem jsou velmi snadno překročitelné (zvlášť v modelu skupina vs. mladá terapeutkastudentka).

* Vzhledem k manipulujícímu chování pacientů a jejich apatii je potřeba stanovit jasná pravidla a důsledně je dodržovat. Terapeut nesmí mezi pacienty dělat rozdíly. V případě, že jsou pravidla porušena, je nutné přistupovat ke každému spravedlivě.

Příklady kreativních technik využívaných u pacientů s PPP

* Kresba a malba: Používají se pastely, vodové barvy, tempery, tuš. Dále také techniky využívající lepidla, škroby a netradiční papíry. Témata mohou být konkrétní i abstraktní – sledující subjektivní vnímání, pocity a emoce.
* Koláže a jiné práce s papírem: rozmanité náměty (lidé, já, jídlo…).
* Keramika: hry s hlínou se využívají při sebepercepci.
* Náměty: postava, maska, obličej
* Netradiční techniky: „savování“, batikování, drátkování, korálkování, kašírování, škrobový papír, práce s přírodními materiály, malování na sklo, na kameny, mozaiky, windowart (malování slupovacími barvami na sklo), decoupage (ubrousková technika, frotáž – přenášení otisku reliéfní struktury podložky měkkou tužkou na papír).

Rady pro vedení skupiny při terapeutických skupinách

* Techniku mějte vyzkoušenou, připravte si dostatek materiálu a ukázky již hotových výrobků.
* Po všeobecném představování seznamte přítomné s plánem dne – jaký materiál a techniku použijete, popřípadě naznačte konkrétní postup.
* Předem mějte rozvrženo, co členům skupiny řeknete na začátku a co během práce (instrukce, varianty, možnosti…).
* Během terapie pozorujte pacienty, a budouli potřebovat radu nebo pomoc, buďte jim k dispozici.
* Posledních 10–15 minut si vyhraďte na úklid a diskusi. Zjistěte, jak se pacientům hodina líbila, jak byli spokojeni se svou prací, proč volili danou barvu či techniku apod. Vítané a velmi přínosné je, když se pacienti o svém výrobku sami rozhovoří, případně přejde-li hovor do skupinové debaty.

Závěr

Ergoterapie je součástí rehabilitace, tudíž i léčby poruch příjmu potravy. Vzhledem ke komplikacím, které toto onemocnění provázejí, je velmi důležitá práce ve skupině. Výběr aktivit pro danou skupinu sleduje jednotlivé cíle léčby. Každou činnost je třeba analyzovat a zamyslet se, co nám nabízí. Kromě následování cílů terapie jsou aktivity skupiny limitovány prostředím, materiálem a zkušeností terapeuta. Rovněž je třeba zohlednit manuální dovednost, zájem pacientů a zda je daná technika vhodná pro charakter skupiny. Od terapeuta je očekáván motivující přístup k pacientům, podnětné vedení skupiny a důsledné jednání a dodržování stanovených pravidel. Z toho důvodu je potřeba se zamyslet, co nám daná činnost nabízí – analyzujme. Kromě cílů léčby výběr ovlivňují i možnosti prostředí a materiálu, zkušenosti a praxe terapeuta. Rovněž je potřeba zohlednit zručnost, charakter a zájem skupiny o dané techniky. Od terapeuta je očekáván motivující přístup, podnětné vedení a důsledné jednání.


O autorovi: Bc. Petra Zunová, Rehabilitační oddělení, Psychiatrická klinika VFN Rehabilitační oddělení, Psychiatrická klinika VFN (hatulka@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!