Etika bolesti a utrpení

V posledních letech se zvýšená pozornost věnuje výzkumu bolesti z pohledu různých odborníků z oblasti přírodních věd, medicíny a vědy o chování – behaviorismu. Díky jejich přínosu dnes lépe rozumíme nejen povaze bolesti, ale i různým léčebným postupům umožňujícím její zmírňování.


SOUHRN: Etická povinnost zmírnit anebo odstranit utrpení je podstatou vysoce humánní ošetřovatelské péče, podstatou povolání sestry. Při hodnocení intenzity a druhu bolesti, při odhalovaní pocitu jejího vnímání, hodnocení úspěšnosti léčebných postupů a v neposlední řadě při zmírňovaní utrpení má významnou úlohu sestra.
Klíčová slova: bolest, utrpení, informovaný souhlas, smysl utrpení, etika

SUMMARY: Moral duty to alleviate pain and suffering is the core of the humane nursing care, the core of nursing. Nurse has an important role in pain assessment, evaluation of the pain treatment and relief of suffering.
Key words: pain, suffering, informed consent, meaning of suffering, ethics


Například neurofyziologové zkoumali, jak nervový systém reaguje na bolestivé stimuly, farmakologové se zabývali vývojem nových a účinnějších analgetik a psychologové se snažili objasnit lidské chování ve vztahu k bolesti. I přes tyto a mnoho dalších pokusů vypořádat se s výzvou zvládat bolest velké počty lidí stále trpí ničím nezmírnitelnými bolestmi. Bolest vnáší do lidských životů mnoho utrpení a je zodpovědná za značné procento pracovních neschopností.

Moderní ošetřovatelství prosazuje koncepci holismu (celostnosti), což znamená respektování člověka v jeho dimenzi tělesné, psychické, emoční, sociální a spirituální.

Fyzickou bolest je možné rozpoznat a do určité míry definovat snáze než ostatní složky. Její kvantitativní hodnocení je obtížné, vždy je její vnímání (s výjimkou intenzivní akutní bolesti) doplněné o kognitivní složky ve smyslu zdroje a smyslu bolesti. Vztahuje se na subjektivní složku osobnosti.

Sociální bolest je utrpením spojeným s předtuchou ztráty anebo i se skutečným odloučením od rodiny a přátel anebo se ztrátou sociální role.

Duševní bolest (emoční bolest) je pocitový komplex, který zahrnuje duševní otřes, otupělost, hněv, smutek, úzkost, depresi. Jde o dynamiku zármutku, který je součástí konečného období nemoci. Psychologická rovina bolesti je určená emoční kvalitou.

Bolest spirituální (duchovní) je utrpení spojené s odcizením od svého nejhlubšího já, které je často prožívané jako strach z neznáma a jako pocit ztráty smyslu.

Definice bolesti podle Světové zdravotnické organizace (WHO): „Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním anebo potenciálním poškozením tkání anebo je popisovaná výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní.“

Všeobecně akceptovanou definicí bolesti je definice IASP – International Association for the Study of Pain (Světová organizace pro studium bolesti): „Bolest je nepříjemný smyslový a emocionální zážitek spojený s aktuálním anebo potenciálním poškozením anebo se jako takový popisuje. Bolest je vždy subjektivní.“

Etika a léčba bolesti

V moderní medicíně vycházející z komu nikace mezi lékařem a pacientem se stává samozřejmostí informovaný souhlas pacienta s diagnostikou a navrhovanou terapií. Informovaný souhlas je přijatý, poučený, kvalifikovaný souhlas pacienta, v němž jsou obsaženy i postupy, které byly navrhované pro další diagnostiku a léčbu.

Informovaný souhlas dává pacientovi možnost:

1. odmítnout léčbu, kterou si nepřeje,

2. lékař může odmítnout poskytovanou péči, kterou považuje za bezúčelnou anebo škodlivou. Lékař má povinnost odmítnout z medicínských a právních důvodů postup, který odporuje správné klinické praxi.

Všichni lékaři, nejen specialisté na léčbu bolesti, by si měli uvědomit, že pacient má základní lidské právo netrpět bolestí, z čehož vyplývá právo na včasnou a odbornou léčbu bolesti.

Deklarace IASP o právech pacientů na adekvátní léčbu bolesti zahrnuje tato práva do sedmi zásad:

* Právo na uznání bolesti. Bolest je subjektivní.
* Právo na hodnocení a léčbu bolesti. Pacienti a jejich rodiny jsou součástí zdravotnického týmu, který se stará o pacienta, snaží se stanovovat realistické cíle pro léčbu bolesti.
* Právo na výsledky hodnocení bolesti a právo přizpůsobovat se na jejich základě terapii k dosažení efektivní úlevy.
* Právo na péči poskytovanou profesionály s odbornými vědomostmi a zkušenostmi v léčbě bolesti.
* Právo na vhodnou a efektivní strategii léčby bolesti.
* Právo na vzdělávání v oblasti efektivních léčebných možností.
* Právo na vhodný plán léčby po vyčerpání možností akutní neodkladné péče.

Osoby, které pečují o pacienty trpící bolestmi, by měly mít multidisciplinární přehled. Musí si uvědomovat složitou povahu bolesti jednotlivých pacientů a skutečnost, že bolest se účinně zmírní pouze za předpokladu, že léčba anebo její kombinace se zaměřují na zvládání všech faktorů ovlivňujících bolest.

Léčba bolesti sestrou se skládá z nezávislých i kooperativních činností. Neinvazivní postupy lze provádět nezávisle jako ošetřovatelské výkony, ale podávání analgetik je dovolené pouze po ordinaci lékaře. Pro pacienta s bolestmi je nejvhodnější kombinace terapeutických strategií. Jednotlivé postupy se ověřují a mění do té doby, dokud pacient nepocítí zmírnění bolesti.

Všeobecné ošetřovatelské strategie proti bolesti

Obeznámení se s pacientovou bolestí: Sestra se má zajímat o bolest pacienta a při poznání jeho bolesti mu má důvěřovat.

Podpůrné osoby: Lidé pomáhající pacientovi s bolestí také často potřebují pomoc, aby pozitivně reagovali na utrpení pacienta.

Redukce nesprávných názorů na bolest: Odstraňování nesprávných představ a názorů pacienta na bolest a její léčba zároveň pomáhá odstraňovat stupňování bolesti.

Aplikace tepla a chladu: Teplo stimuluje tvorbu serotoninu, který podporuje subjektivní pocit bezstarostnosti, klidu a bezpečí. Vyčerpaná hladina serotoninu u pacientů s chronickými bolestmi vyvolává napětí, podrážděnost, úzkost, nadměrnou citlivost a poruchy spánku. Chlad stimuluje produkci noradrenalinu. Změny vyvolané v chemii těla způsobené bolestí ovlivňují i chování jedince. Sekrece nadměrného množství adrenalinu způsobuje, že se jedinec cítí silný, sebejistý a excitovaný, ale po vyčerpání noradrenalinu se může najednou cítit bezmocný, bezcenný až letargický.

Zmenšování strachu a úzkosti: U pacienta s bolestí je důležité zvládnout emoční složku, která se pojí s bolestí. Pokud nemocní nemají příležitost hovořit o své bolesti a strachu, jejich reakce na bolest mohou být výraznější.

Používání relaxačních technik: Jsou efektivní zejména v případě chronických bolestí. Pomáhají zmírňovat úzkost z bolesti anebo ze stresu, uvolňují bolest ze svalového napětí, odpoutávají pozornost od bolesti, zlepšují odpočinek a spánek, zmírňují pocity beznaděje i depresi související s bolestí, zvyšují efektivnost jiných způsobů léčby bolesti.

Používání představivosti: Regulované představy jsou také formy představy anebo fantazie, které slouží k dosažení specifických zdravotních cílů. Na utváření představ se zúčastňuje více smyslů.

Zásady ošetřovatelského přístupu k nemocnému s bolestí:

* Brát vážně stížnosti nemocného, aktivně mu naslouchat, dát mu najevo, že máme pro něj čas, že nám záleží na tom, aby se s námi podělil o svoji bolest.
* Nechat nemocného popsat vlastními slovy, jaká bolest ho trápí. Klást taktně doplňující otázky sloužící k vytvoření přesného obrazu pacientovy bolesti.
* Neříkat nemocnému, že „takto ho to přece nemůže bolet“.
* Nepřidávat vlastní možnosti, pokud se nás pacient na to sám neptá.
* Využívat všechny své vědomosti a zkušenosti k utišení bolesti, mnohokrát pomůže „obyčejný obklad“.
* Vyžadovat aktivní účast nemocného při potlačování bolesti, např. spolupráci s rodinou.
* Pomáhat ve vyhledávání zaměření pozornosti jiným směrem.
* Nabízet nemocnému relaxační techniky, snažit se o celkové uklidnění, než „nastoupí“ analgetika.
* Nepodávat léky rutinním způsobem, ale podle individuálního prožívání bolesti a po zhodnocení pacientovy tolerance bolesti.
* Zaměřit se na problém vztahů (kladný vztah a vztah s porozuměním mezi pacientem a personálem napomáhá léčbě bolesti) a na problém komunikace (navázat srozumitelnou a akceptovatelnou komunikaci pro obě strany).

Léčba bolesti je složitý problém. Vyžaduje spolupráci lékaře a sestry.

Utrpení v životě člověka a jeho zvládání v souvislosti s bolestí

Utrpení je psychologický pojem, který úzce souvisí s prožíváním bolesti anebo jiným fyzickým postižením. Pojí se s nepříjemnými nebo nepříznivými okolnostmi v životě, s narušením důležitých mezilidských vztahů nebo s překážkami v realizaci záměrů a cílů, tedy se situacemi, které člověka nějakým způsobem omezují, ohrožují, resp. znepříjemňují mu život, které silně emocionálně prožívá, snaží se je racionálně vysvětlovat, zdůvodňovat a přisuzovat jim určitý význam.

Význam utrpení spočívá v tom, že na základě poznávání souvislostí a vnitřního prožívání utrpení, vlastního i cizího, učí člověka, že je bytostí relativně ohraničenou časem a vnějšími podmínkami, závislou na pomoci druhých lidí, a tím otupuje egoismus a vědomí vlastní výlučnosti. Zároveň člověku dává možnost být bytostí schopnou pomáhat (nejen instrumentálně), stávat se někým blízkým, bližním, lidsky významným. Poznávání utrpení je důležitou podmínkou rozvíjení empatie sestry.

Smysl utrpení může spočívat v poznávání vlastních dispozic a možností být hybnou silou nejen určitého sebeovládání, seberegulace, ale především osobnostního růstu. Prožitá, přetrpěná zkušenost nás může „udělat“ citlivějšími k problémům jiných, může být zdrojem porozumění, nástrojem empatie, možná i zdrojem sil oproti citovému vyhasínání ve styku s trpícími. Utrpení nedělá člověka samo o sobě lepším, mravným, je ale možností, která více než jiné přispívá k osobnostním přeměnám.

Příčiny, projevy a formy lidského utrpení je možné analyzovat a charakterizovat ze dvou hledisek:

* objektivně – v určitém kulturním a sociálním kontextu jako posun k horšímu, úbytek anebo zbavení člověka nějakého dobra (slasti, příznivých podmínek nebo hodnot, lásky, přátelství, naděje…), nedostatečné podmínky pro uspokojení anebo nevyhnutelnost odložit saturaci potřeb, jejich frustrace, deprivace či diskomfort,

* subjektivně – se zřetelem na individuální rozdíly a různorodost hodnotových postojů i v rámci jedné kultury prožívají identickou situaci různí jednotlivci odlišně.

Utrpení má tedy i subjektivní stránku, která je projevem individuální zkušenosti, resp. změn, jejich prožívání, vyrovnávání se s nimi. Tento aspekt je v porovnání s objektivními podmínkami a příčinami důležitější, protože člověk není, na rozdíl od živočichů, odkázaný na pasivní přizpůsobování se situaci anebo prostředí, ale je bytostí otevřenou světu, disponovanou hledat i v nepříznivých situacích význam, překonávat je a připisovat jim osobní smysl.

Velikost či hloubka utrpení člověka závisí nejen na objektivních „škodách“, ale především na jejich poznání a zhodnocení významu pro další život.

Individuální osobitost a projevy utrpení

Utrpení provází člověka od narození do posledních chvil jeho vědomého bytí. Utrpení bývá spojené zejména s individualizací, s vyčleňováním se ze sociální skupiny, která sice poskytuje jistotu, často však brání svobodnému rozvoji individuality. Primární vazby jsou pro individuum zdrojem bezpečí. Toto osvobozování znamená ve vývoji lidského rodu i ve vývinu jednotlivce nové nejistoty. Proces růstu a přerušování spojení s primárními vazbami má dva aspekty – růst síly vlastního já, ale i růst osamělosti, odloučenosti, spojený s pociťováním úzkosti a bezmocnosti.

Ilustrační foto

Individualizace jednotlivce s sebou nese břemeno osobní zodpovědnosti a riziko osamělosti, která je zřejmě jednou z nejtěžších forem utrpení novověkého člověka západní kultury.

Bezmocnost mohou pociťovat především jednotlivci, kteří jsou v pozicích podřízenosti. Prožívají ji ve vztahu k představám o osudu anebo k nadpřirozeným silám. Často se setkáváme s bezmocností ve vztahu k jiným lidem, ale i k sobě samému (nedostatek vůle), což se projevuje i při poskytování zdravotní péče (někdy úplná odkázanost v souvislosti s imobilitou či neschopnost spojená s nedostatkem vůle změnit způsob života).

Utrpení spojené s prožíváním viny: Zvnitřnění morálních norem do podoby mravní povinnosti je často bolestivým procesem potlačování potřeb, výběru hodnot a řešení mravních konfliktů. Vina je vnitřním prožíváním, je to pocit hanby před sebou samým, ohrožení vědomí vlastní důstojnosti, která je korektorem vlastní sebeúcty a vlastní hodnoty.

Zvládání problému bolesti a utrpení

V psychologické literatuře se problematika zvládání bolesti a utrpení uvádí pod anglickým termínem coping. Při jeho výkladu je možné vycházet z různých teorií, např. teorie seberegulace Carvera a Scheiera, Lazarusova všeobecného modelu zvládání těžkých životních situací či konceptuálního modelu nemoci Loesera a Cousinsa. Jeden ze způsobů, jak pochopit, co se děje v duši člověka, který má zdravotní problémy, vychází z koncepce kvality jeho života.

Podle teorie seberegulace si člověk stanoví určité cíle a snaží se jich dosáhnout. Pokud člověk při jejich dosahování nenarazí na překážky, podaří se mu je splnit a v jeho psychice převládne uspokojení. Vyskytnou-li se komplikace, v psychice se objeví tzv. frustrace. U pacienta se můžeme setkat s projevy dekompenzace – ztráty schopnosti pohotově se přizpůsobit změněné situaci. Tehdy nastává jedna z možností:

a) zastaví se na cestě k cíli a začne posuzovat pravděpodobnost jeho dosažení,

b) když zjistí, že cíle je možné dosáhnout, pokusí se znovu zvládnout těžkou situaci,

c) pokud zváží, že není šance obtíže zvládnout, nebude dále v cestě za tímto cílem pokračovat.

Může se však stát, že při překážkách v cestě za cílem si člověk najde jinou cestu, i když vede oklikou. Dále se může stát, že člověk akceptuje situaci s překážkami a vytvoří si náhradní cíl.

Etický přístup sestry k pacientům s bolestí a k lidem prožívajícím utrpení

Od lékařů, sester a ostatních poskytovatelů péče o nemocné společnost očekává určité projevy chování a jednání, které nazýváme normami typickými pro určitou skupinu. Profese sestry je chápaná jako role samostatně konajícího pracovníka; sestra je expertem a nositelkou ošetřování v celé jeho šířce, je nositelkou hmatatelné úlevy.

Nemocný člověk od svého lékaře a sestry očekává pomoc. Čeká pochopení, předpokládá pomoc při návratu ke zdraví, chce, aby lékař a sestra byli průvodci v jeho nemoci, eventuálně průvodci v nejtěžších chvílích. Mezi lékaři, sestrami a pacienty by měl být vztah vzájemné úcty, respektu a porozumění.

Etický přístup znamená akceptovat pacienta takového, jaký je, takového, jaký se nám jeví. Brát pacienta se všemi jeho změnami v nemoci, nezlehčovat jeho těžkosti, vyslechnout jeho názor, respektovat jeho snahu podělit se se svými předcházejícími zkušenostmi.

Považovat nemocného za partnera, zejména v respektování jeho individuality, chápat, že také on má svůj názor na nemoc, na ošetřování, má následně svoje právo spolurozhodovat o léčebném postupu. Profesionalita ošetřovatelské péče je vyjádřena v Etickém kodexu pro práci sester, který stanovila Mezinárodní rada sester – ICN.

Pacientům s bolestí a utrpením musí sestra věnovat obzvláštní pozornost. Zde je naším úkolem především eliminace nepříjemných vjemů a také snaha o zapojení pacienta do normálního života v takové míře, jak mu to dovoluje jeho základní onemocnění.

Naší nejdůležitější úlohou je individuální přístup ke každému pacientovi. Pacientova psychika je narušená bolestí, proto je nervóznější, a především znechucený z neúspěšných pokusů o léčbu. Proto se musíme vyzbrojit trpělivostí a pochopením, abychom mohli poskytnout potřebnou psychickou podporu.

S bolestí při rakovině zacházíme jinak než s chronickou bolestí nezhoubného původu. Poskytovatelé péče musí vědět, že otevřená komunikace sester, pacientů a lékařů nemocným podstatně pomáhá přežít poslední dny života bez strachu a úzkosti. V případě onkologického onemocnění jde o proces progredujících změn. Je potřebné pravidelně posuzovat poskytovanou úlevu od bolesti, protože její podoba se může měnit. Je nutné starat se o všechny aspekty tělesného pohodlí. Pacienti trpící bolestmi při rakovině mohou mít reakce „boje, anebo útěku“, se kterými se obvykle setkáváme při akutní bolesti, ale nezřídka trpí zároveň nespavostí, ztrátou chuti k jídlu a ztrátou libida, zácpou, změnami osobnosti, přílišným zaměřením se na symptomy a nezájmem o práci. Pokud bolest při rakovině není zvládnutá, utrpení pacienta demoralizuje a vyčerpává. Správné zacházení s bolestmi při rakovině zahrnuje i pomoc nemocnému s rakovinou ve formě poskytování odpovídající medikace, klidu a pozornosti.

Sestra pečující o pacienty, kteří trpí bolestmi, ať již jde o akutní, chronické, či terminální bolesti, musí mít neustále na paměti, že bolest je to, co pacient říká, a existuje, když to pacient tvrdí. Postoj soudce, nedůvěra a neposkytnutí úlevy nepomáhají, když „to bolí“.

Morální hodnoty sester ve vztahu k bolesti a utrpení

Také ve vztahu k lidem prožívajícím utrpení a trpícím bolestí má sestra uplatňovat morální hodnoty. Ošetřovatelství je založené na péči a jeho profesionální hodnoty jsou vyjádřené v odbornosti a empatii. Ošetřovatelská etika je zaměřená na odbornou ošetřovatelskou činnost, úkoly a postavení těch, kteří vykonávají profesionální sesterské činnosti. Prvořadou úlohou sestry je poskytovat vysoce kvalifikovanou ošetřovatelskou péči, dobro pacienta považovat za nejvyšší cíl svého snažení. Každá sestra by měla mít kladné charakterové vlastnosti.

Pacient přichází do zdravotnického zařízení s vážnými zdravotními problémy, které mění jeho emoční, duševní a duchovní úroveň. Proto je důležité, aby sestra byla schopná empatie a pochopila, co daný zdravotní problém pro pacienta znamená.

Základní morální hodnoty uváděla ve svých dílech již F. Nightingale. Patřila k nim poslušnost, oddanost, věrnost a důvěra k lékaři. V 19. století byly od sester vyžadovány také zásady etického chování, jako trpělivost, shovívavost, oddanost, mravnost, poctivost, odvaha, bezúhonnost, pravdivost, moudrost, spravedlivost a obětavost.

Od sestry se vyžaduje nezávislé konání a vlastní názor, potřebuje však i přímou spolupráci a souhlas ostatních. Má vlastní soubor hodnot, ale setkává se i s normami a motivy, které má respektovat. Osobní a profesní hodnoty jsou v úzkém vzájemném vztahu.

Sestra má respektovat samostatnost pacienta/klienta, to znamená respektovat právo jednotlivce – pacienta na sebeurčení podle plánu, který si zvolil, respektovat plán chování jednotlivce, jejž si vypracoval. Sestry by měly tuto směrnici chování považovat za všeobecnou zásadu, která zavazuje všechny sestry. Samostatnost se specificky týká principů chování, které si zvolil jednotlivec, což vyplývá ze zásadního plánu chování. (Zásadu samostatnosti sestra nedodržuje, pokud je pacientem neplnoleté dítě anebo pacient zbavený svéprávnosti.) Sestra klientovi nesmí vnucovat žádné rozhodnutí o postupu léčby. Pacient/klient se musí rozhodnout sám, bez nátlaku, a na rozhodování musí mít dostatečně dlouhý čas.

Úcta k člověku zahrnuje úctu k jednotlivci jako k někomu, kdo sdílí tentýž osud jako my. Sestra musí mít vypracovaný model úcty k lidem. To znamená, že na pacienta/klienta nahlíží jako na nositele určitých lidských vlastností, které vyžadují naši úctu. Respektování morálních hodnot a norem při ošetřování pacienta je stavovskou ctí sestry.


O autorovi: Ing. Jarmila Dučaiová Spojená škola A. Dubčeka, Vranov nad Topľou (jarmila39@gmail.com)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Etika bolesti a utrpení
Ohodnoťte tento článek!