Farmakologická léčba obezity: od amfetaminu přes Xenical ke genové medicíně

Tělesná hmotnost člověka je výsledkem rovnováhy energie získané potravou a výdejem energie z našeho těla. Přípravky užívané pro léčbu obezity a nadváhy mají za cíl tuto rovnováhu pozitivně ovlivnit.

Indikace farmakoterapie v léčení obezity

V léčbě obezity je v současné době hodně diskutovaným tématem. Prosazuje se koncepce dlouhodobé farmakoterapie, která by měla být součástí komplexní léčby zahrnující dietní opatření, fyzické cvičení a změnu chování pacienta.

Farmakoterapie je indikována tam, kde selhává dieta, fyzická aktivita a snaha změnit jídelní návyky. Podle současných názorů je farmakoterapie také indikována u pacientů s centrálním typem obezity, kdy se tuk ukládá hlavně v břišní dutině, u pacientů, kteří mají zvýšené riziko vzniku přidružených chorob, jako jsou diabetes, hypertenze, hyperlipidémie, nebo u pacientů s rodinnou predispozicí ke vzniku obezity.

Cílem farmakologické léčby je postupný a trvalý pokles hmotnosti. Je klinicky prokázáno, že pokles váhy o pouhých 5 – 10 % vede k významnému snížení rizikových faktorů a onemocnění provázejících obezitu. Léky pro léčbu obezity se podávají pouze pod lékařským dohledem a jsou vázány na lékařský předpis. V zásadách farmakologické léčby podle doporučení Světové zdravotnické organizace z roku 1998 se uvádí, že se léky podávají pod lékařským dohledem vždy v kombinaci s dietou a se změnou životosprávy. WHO považuje farmakologickou léčbu za součást dlouhodobé léčebné strategie šité na míru konkrétnímu pacientovi.

Druhy léků pro léčbu obezity

Nejstarší skupinou léků, která se používá v léčbě obezity, jsou tzv. centrální anorektika. Tlumí chuť k jídlu tím, že v centrálním nervovém systému navozují pocit sytosti, a snižují tak příjem potravy. Kromě anorektického (chuť potlačujícího) účinku mají tyto léky většinou také účinek stimulační (povzbuzující), který může vést – při dlouhodobém užívání – až ke vzniku závislosti.

Nejznámějším a nejdéle používaným zástupcem této skupiny je amfetamin, který byl syntetizován před více než 70 lety a zaveden do klinické praxe v roce 1936. Stimulačního účinku amfetaminu bylo využito během 2. světové války k udržení aktivity a bdělosti vojáků. V poválečných letech byla vlna zneužívání amfetaminu zaznamenána v Japonsku, kde se uvolnily obrovské zásoby přípravku pocházející z válečných skladů. Šíření této toxikománie, zejména mezi mladými Japonci, zabránily až tvrdé postihy a tresty.

V 60. letech byl amfetamin vystřídán postupně novými deriváty a analogy. Jsou to zejména metamfetamin (pervitin), fenmetrazin (Fenmetrazin) a metylfenidát (Ritalin). K novějším chemicky odlišným anorektikům patří mazindol (Degonan), fentermin (Adipex, Mirapront) a dexfenfluramin (Isolipan).

Mechanizmus účinku

U novějších anorektik spočívá mechanizmus účinku v inhibici zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu v centrálním nervovém systému. Tyto léky působí v mozku na aktivitu neurotransmiterů (přenašečů nervových vzruchů), které ovlivňují pocity hladu či nasycení. Patří sem např. sibutramin (Meridia).

Rizika anorektik

Nežádoucí účinky (nervozita, nespavost, riziko vzniku závislosti, třes, pocení, bolest hlavy, bušení srdce, arytmie, hypertenze) a řada kontraindikací postupně vedly až k zákazu používání řady přípravků ze skupiny centrálních anorektik. Regulační orgány, které se zabývají registrací léků a jejich schvalováním, jsou vůči těmto přípravkům v posledních letech velmi obezřetné. Nejmarkantnějším případem bylo v roce 1997 rozhodnutí amerického úřadu pro schvalování léčiv – FDA – o stažení z trhu kombinace přípravků fenfluraminp fentermin (známé jako Fen-Phen). Ukázalo se totiž, že může způsobit srdeční komplikace, které vedly v některých případech až k úmrtí pacientů. Teprve koncem roku 1999 uzavřeli zástupci poškozených pacientů s výrobcem léků mimosoudní dohodu o vysokém odškodném – až 4 miliardy dolarů.

Nejnovější rozhodnutí Evropské komise o zákazu prodeje některých léků proti obezitě se rovněž vztahuje na tzv. centrální anorektika zahrnující fenfluramin, dexfenfluramin, fentermin a další léčivé látky s anorektickým účinkem.

Nové preparáty: revoluce v léčbě obezity?

Farmaceutický výzkum v oblasti léčby obezity a nadváhy se v posledních desetiletích zaměřil na vývoj léků s lokálním účinkem na lidský metabolizmus. Registraci nového preparátu orlistat (Xenical) koncem 90. let, jehož výzkum a vývoj trval více než 20 let, proto mnozí považovali za revoluční krok. Přípravek omezuje vstřebávání tuků přijatých v potravě, a to až o 30 procent. Poprvé v dějinách medicíny umožňuje tento zcela nový preparát snížení nadváhy a léčbu obezity tím, že funguje lokálně v zažívacím traktu, nevstřebává se do krevního oběhu a nepotlačuje chuť k jídlu působením na centrální nervovou soustavu. Nemá přitom žádné závažné vedlejší účinky.

Léčba budoucnosti

V posledních letech se díky zásadním vědeckým objevům otevřely nové perspektivy a možnosti léčby nadváhy a obezity. Molekulárním biologům se podařilo identifikovat gen pro obezitu, tzv. ob gen. Tento gen kóduje bílkovinu leptin (tzv. ob protein), který je uvolňován z tukových buněk do krevního oběhu. Tato bílkovina je krví transportována do mozku, kde předává informace o objemu tukové tkáně v těle a potlačuje chuť k jídlu.

Prokázaná existence genu pro obezitu nabízí nové terapeutické možnosti spojené s mechanizmy účinku ob proteinu na lidský organizmus. Rýsují se zde například možnosti podávání ob proteinu k možnému potlačení příjmu potravy, posílení působení tohoto genu na lidský organizmus nebo podávání tzv. agonistů receptorů pro ob protein (látky, které jsou schopny podávat tělu falešné signály o nadbytku ob proteinu v krvi).

Další látkou, která je v posledních letech v popředí zájmu vědců, je neuropeptid Y. Je to bílkovina, která navozuje pocit hladu. Dosavadní výsledky nasvědčují tomu, že tato látka a na ní vázaný receptor by mohly v budoucnu sehrát velmi důležitou roli v léčbě obezity a poruch příjmu potravy.

Je zřejmé, že obezita je závažným problémem celého lidstva, na jehož vyřešení nestačí úsilí lékařů a zdravotníků, nejpromyšlenější diety a nejúčinnější léky. Bude vyžadovat komplexní snahu všech zainte resovaných stran a neobejde se bez podstatného posunu směrem ke zdravému životnímu stylu obecně.

Kazuistiky pacientů léčených Xenicalem

Pacientka – 31 let. Před terapií Xenicalem váha – 105 kg, výška – 168 cm, BMI – 37. Subjektivní potíže – dušnost při větší fyzické námaze, bolest kolenních kloubů, pocit méněcennosti, v poslední době až strach z jídla. K váhovému přírůstku došlo během posledních 8 let, kdy držela „zaručené diety“, zkoušela různé pilulky, např. ananasové, spalovače tuků, různé hladovky. Výsledkem byl však výrazný váhový přírůstek se zmnožením tukových hmot, potíže s vyprazdňováním. Nasazen Xenical s úpravou životosprávy, doporučena přiměřená pohybová aktivita. Po 6 měsících léčby Xenicalem došlo k poklesu hmotnosti na 78 kg. Nyní hmotnost pacientky 70 kg a ani o další 4 měsíční kontrole nedošlo k váhovému přírůstku.

Pacientka – 61 let. Před terapií Xenicalem váha – 112 kg, výška – 165 cm, BMI – 41,5. Subjektivní potíže – námahová dušnost, bolest kolenních a kyčelních kloubů, potíže s vyprazdňováním, cukrovka, vysoký krevní tlak, chronická ICHS, symptomy anginy pectoris. U pacientky došlo k postupnému váhovému přírůstku během 20 let, kdy během roku přibrala asi 2–3 kg, kterým nevěnovala větší pozornost. Pak se objevila cukrovka, a tak zkoušela různé diety, pilulky – bez efektu. Asi před 2 lety nasazen inzulín, po kterém došlo k výraznému vzestupu obezity. Po 6 měsíční léčbě Xenicalem došlo k poklesu hmotnosti na 83 kg, k výraznému zlepšení zdravotního stavu, k vysazení inzulínu.

Pacientka – 44 let. Před terapií Xenicalem váha – 162 kg, výška – 163 cm, BMI – 62. Subjektivní potíže – dušnost při námaze, bolest páteře, kolenních a kyčelních kloubů, pocit méněcennosti, deprese. K váhovému přírůstku došlo během posledních 7 let. Držela různé „zaručené“ diety, hladovky, konzumovala Herbalife, ananasové pilulky, spalovače tuků. Výsledkem byl výrazný váhový přírůstek s omezením pohyblivosti, přijímání jídla jen jednou denně. Nasazen Xenical, doporučena úprava životosprávy a zvýšená pohybová aktivita. Během 12 měsíční léčby značný váhový úbytek, nyní tělesná hmotnost 98 kg, pokles laboratorních parametrů na fyziologické hodnoty, vymizení pocitu úzkosti, méněcennosti. Podle vlastních slov pacientka „opět žije“.

Pacientka – 59 let. Před terapií Xenicalem váha – 107 kg, výška – 168 cm, BMI – 40,5. Subjektivní potíže – bolesti kolen, páteře, dušnost při větší námaze. K váhovému přírůstku došlo během posledních 6 let, v průměru ročně asi 6 – 7 kg. Pacientka se vždy snažila držet různé diety, po kterých došlo sice k přechodnému váhovému úbytku, ale pak ještě k většímu váhovému přírůstku (tedy výrazný „jo–jo efekt“), postupnému omezování pohybu pro vzestup bolesti páteře, k celkové rezignaci. Po 5 měsících léčby Xenicalem a změně životosprávy zaznamenán váhový úbytek 24 kg a byl vysazen lék pro léčbu cukrovky.

Pacientka – 31 let. Před terapií Xenicalem váha – 109 kg, výška – 164 cm, BMI – 41. Subjektivní potíže – bolesti kolen, pocity méněcennosti, dušnost při chůzi do schodů, velká potivost. K váhovému přírůstku došlo během asi 6 – 7 let vinou nepravidelné stravy, asi 1 – 2´ denně, hlavně večer, pak vinou nedostatku pohybu, časté jízdy autem. Během asi 4 let držela rovněž „zaručené“ diety slibující rychlý váhový úbytek během 1 měsíce, užívala pilulky na zhubnutí, ale výsledkem byl pravý opak, výrazný váhový přírůstek. Pacientka byla také vyšetřena gynekoložkou, která určila vysokou hodnotu krevního tlaku. Doporučena úprava životosprávy a přiměřená pohybová aktivita, léčba Xenicalem, nasazena antihypertenzní terapie. Po 6 měsících léčby Xenicalem zaznamenán váhový úbytek 36 kg (73 kg, BMI – 27), výrazný pokles objemových parametrů v pase a ve stehnech, stejně jako pozitivní výsledky antihypertenzní terapie.

Z materiálů pro tisk zpracovala Hana Černá-Šípková

Ohodnoťte tento článek!