FBSS – když záda bolí i po operaci

Až 40 procent pacientů po operaci v oblasti bederní páteře trpí dále bolestmi zad. Další operační výkony stav řeší jen v malém procentu případů a pouze v přísně vybraných indikacích.


SOUHRN: FBSS syndrom lze pozorovat u některých pacientů, kteří podstoupili operační výkon v oblasti bederní páteře. Tito pacienti trpí silnými chronickými bolestmi, které výrazně snižují kvalitu jejich života a celkovou akceschopnost. Autoři následujícího příspěvku se soustředí na současné možnosti kombinace invazivní terapie a rehabilitace u pacientů s FBSS.
Klíčová slova: FBSS, bolesti zad, periradikulární terapie, kaudální blokáda, kvalita života

SUMMARY: FBSS syndrome can be seen in some patients after lower back surgery. These patients suffer from severe chronic pain which markedly worsens the life quality and overall functioning. The authors address current treatment methods combining invasive therapy and rehabilition of patients with FBSS.
Key words: FBSS, back pain, periradicular therapy, caudal blockage, life quality


 

FBSS – když záda bolí i po operaci

Tito pacienti končí často v invalidním důchodu s pocitem, že jim současná medicína nedokáže pomoci. Upadají do depresí, dochází i k poškození mezilidských a rodinných vztahů a následkem je rozvrat celého, dosud fungujícího, života pacienta.

Pro tyto stavy se užívá anglický výraz Failed back surgery syndrome – FBSS. Český výraz neexistuje, ale FBSS by bylo možno charakterizovat jako přetrvávající, časně recidivující nebo progredující bolesti páteře či končetiny po chirurgickém výkonu v oblasti lumbální páteře.

Nejčastější příčiny recidivujících bolestí:

* recidiva výhřezu
* epidurální fibróza
* arachnoiditis
* meningokéla
* degenerativní změny intervertebrálních kloubů

Chronická bolest vede k rozvoji reflexních změn jak v místě operace, tak i v místech velmi vzdálených. Vzniká začarovaný kruh – bolest navodí svalový hypertonus a ten opět vyvolá bolest. Výsledkem je postupný rozvoj ireverzibilního poškození pohybového aparátu, fixace chybných pohybových stereotypů, porucha statiky a dynamiky páteře a uzavření bludného kruhu.

Již řadu let hledáme pro tuto skupinu pacientů vhodné řešení. Kromě klasických rehabilitačních procedur, LTV a fyzikální terapie jsme ve spoluprácí s ambulancí pro léčbu bolesti hledali i jiné možnosti řešení – kombinaci invazivního, analgeticky působícího postupu, a intenzivní rehabilitace vytvořené „na míru“ pro každého pacienta. Z invazivních postupů jsme zvolili epidurální aplikaci kortikoidu přímo v místě léze, periradikulární terapii, subarachnoidální aplikaci léčiva a kaudální blokády. Léčivo je aplikováno buď přímo v postiženém segmentu epidurálně, pod CT kontrolou periradikulárně, či cestou kaudálních blokád (typ epidurální anestezie – analgezie).

Všechny tyto invazivní výkony mají za účel zmírnění bolestí pacienta a tím umožnění intenzivní rehabilitace, která do té doby nebyla možná. Po podrobném kineziologickém rozboru pacienta (kineziologie – nauka o mechanických zákonitostech pohybového ústrojí člověka) je ještě před výkonem vypracován rehabilitační plán, jehož součástí je individuální cvičební jednotka směřující k přebudování patologických pohybových stereotypů, posílení svalového korzetu páteře a aktivaci hlubokého stabilizačního systému.

Průběh léčby je v časovém sledu takový, že po došetření pacienta zvolíme nejvhodnější léčebný postup, typ invazivního výkonu a pacienta přijmeme na lůžko na rehabilitační oddělení FN Brno ke komplexní léčbě. U některých pacientů lze léčbu provádět i ambulantně.

Kontraindikace výkonů:

* odmítnutí pacientem
* infekce v místě vpichu
* poruchy hemokoagulace
* virové onemocnění
* kardiovaskulární onemocnění: hypertenze, vrozené vady (podmíněně)
* alergie na lokální anestetika

Co je potřeba vyšetřit před výkonem?

Podrobné klinické vyšetření včetně anamnézy, podrobný kineziologický rozbor provedený fyzioterapeutem, neurologické vyšetření, rtg vyšetření, CT nebo MRI vyšetření, základní biochemické vyšetření včetně vyšetření koagulace, interní vyšetření pacienta stejně jako před celkovou anestezií.
Nezanedbatelnou součástí přípravy na výkon je i pohovor s pacientem a psychologické zhodnocení jeho motivace k léčebné proceduře, čímž je zajištěna jak kvalitní informovanost, tak lepší spolupráce pacienta se zdravotnickým personálem v průběhu terapie.

Aplikované léky

Pro znecitlivění místa vpichu používáme nejčastěji zhruba 2 ml 1% Mesocainu. Při alergii na toto anestetikum používáme ekvivalentní množství přípravku Marcain.
Pro samotný výkon používáme Marcain nejčastěji v ředění 0,125 %, při velkých bolestech pak v koncentraci 0,25 % (množství 20 ml až po 60 ml), vždy podle potíží a stavu pacienta glukokortikoidy Diprophos (bethametason) nebo Depo-Medrol (methylprednisolon acetát).

Kaudální blokády

Výkon je prováděn zkušeným anesteziologem na malém sále v prostorách ambulance pro léčbu bolesti. Přístupovou cestou je foramen sacrale.
Kaudální blokády aplikujeme nejčastěji v sérii po deseti s lokálním anestetikem a pro prodloužení účinku nakonec aplikujeme i výše zmíněné kortikoidy. Poslední blokádu s kortikoidem opakujeme po 6 a 12 týdnech. Tento výkon je vždy provázen krátkodobou hospitalizací.

Epidurální aplikace léčiva v úrovni postiženého segmentu

Výkon provádíme, stejně jako v případě kaudálních blokád, v ambulanci pro léčbu bolesti (pacientům se doporučuje, aby si zajistili odvoz – někdy přetrvává slabost DKK) a i v tomto případě musí být svěřen do rukou zkušeného anesteziologa. Přípravek je aplikován přímo do postižené části lumbální páteře. Epidurální obstřik se provádí v 6týdenních intervalech, obvykle 3krát. Z léčiv podáváme lokální anestetikum a kortikoidy. Pro tento výkon není nutné pacienta hospitalizovat, stačí krátkodobý pobyt ve stacionáři ambulance pro léčbu bolesti a následná ambulantní rehabilitační léčba.

Periradikulární terapie

Další možností invazivního ovlivnění bolestí u pacientů s kořenovou iritací je PRT – periradikulární terapie. Jedná se o CT navigovanou aplikaci směsi dlouhodobě působícího anestetika s kortikoidem epidurálně do oblasti výstupů nervových kořenů v úrovni postiženého kořene. Tuto techniku lze použít i na obstřik intervertebrálního kloubu. Výsledkem je farmakologická blokáda a denervace degenerativně změněné oblasti.

Ve FN Brno funguje tzv. PRT komise, jejímiž členy jsou: neurochirurg, neurolog, ortoped, radiolog a rehabilitační lékař. Scházíme se v pracovně neurochirurga a konzultujeme sporné případy a radíme se o pacientech indikovaných k CT navigované periradikulární terapii.

K této metodě terapie jsou indikovaní pacienti s kořenovou iritační symptomatologií, nejlépe čistě vzniknuvší – bez zánikové složky, která je rezistentní vůči běžně konzervativní terapii. Další podmínka indikace pacienta pro PRT vychází z rozhodnutí neurochirurga, který nedoporučí chirurgickou intervenci, případně sám pacient odmítá operační řešení a neurologický nález koreluje s nálezem CT.
Vlastní PRT provádí zkušený radiolog pod CT kontrolou. V oblasti bederní páteře lze výkon provést i ambulantně. Počet našich pacientů, kteří podstoupili tento druh terapie, je pro statistické zhodnocení příliš malý, ale zatím jsme nezaznamenali žádnou vážnější komplikaci.

Závěr

Všechny popsané invazivní postupy mají pacientovi zmírnit bolesti a umožnit tak intenzivní rehabilitaci, které do té doby nebyl schopen – to vše s cílem zlepšit kvalitu jeho života. Tyto metody však nejsou vhodné pro všechny pacienty, proto je nezbytné, aby každé indikaci předcházelo důkladné vyšetření a konsenzus na multidisciplinární úrovni. Jedině tak může vést tento náročný léčebný postup k pozitivním výsledkům.


O autorovi: MUDr. Miluše Jurášková1, prim. MUDr. Olga Haklová2 Rehabilitační oddělení FN Brno a Ústav preventivního lékařství LF MU Brno1, oddělení léčby bolesti FN Brno a Radiologická klinika FN Brno2 (mjuraskova@seznam.cz)

FBSS – když záda bolí i po operaci
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 2 hlas/ů