Febrilie u kriticky nemocných na JIP

Soudobé studie se zmiňují o prokazatelně lepší prognóze pacientů reagujících na zátěž horečkou, oproti pacientům normotermickým a hypotermickým. Proto je otázka potlačování horečky antipyretiky a metodami fyzikálního chlazení v dnešní době velmi diskutovaná, avšak zatím chybí velké randomizované studie, které by rozuzlily tento problém.


SOUHRN: Horečka je častým příznakem kriticky nemocných na jednotkách intenzivní resuscitační péče. Představuje fyziologickou reakci na zevní i vnitřní podněty. Prostřednictvím dotazníkového šetření autoři v průzkumu hodnotili postupy sester při ošetřování pacienta s febrilií na intenzivních pracovištích tří ostravských nemocnic.
Klíčová slova: horečka, endogenní pyrogeny, akutní zánětlivé procesy, intenzivní péče, ošetřovatelské intervence, fyzikální chlazení


Horečka představuje jeden ze společných příznaků zánětlivých onemocnění, současně také společný problém pro kriticky nemocné pacienty na pracovištích JIP. Jsou prezentována data o vlivu výskytu a frekvence horečky u kriticky nemocných na zvýšení frekvence invazivních diagnostických procedur, nevhodné užití ATB terapie včetně zvýšení léčebných nákladů. Ne všichni pacienti s infekcí jsou febrilní. Přibližně 10 % septických pacientů má hypotermii, asi 35 % pacientů normotermii. Přičemž je prokázána nižší mortalita u septických pacientů s horečkou ve srovnání s pacienty v hypotermii. Ačkoli je vzestup teploty jeden z příznaků vývoje infekce, tvoří současně jeden z obranných mechanismů. Jakým způsobem přistupovat a léčit febrilní pacienty v intenzivní péči, je v poslední době často diskutovanou otázkou, ke které ovšem schází dostatek validních dat.

Cíl práce

Cílem našeho průzkumu bylo posoudit intervence sester na pracovištích intenzivní péče při ošetřování febrilních pacientů. Posoudit postupy fyzikální terapie horečky a znalosti sester, nezbytné pro farmakologickou léčbu horečnatých stavů u kriticky nemocných pacientů.

Metodika

Postupy snižování tělesné teploty, užití antipyretik včetně technik fyzikálního chlazení, se na jednotlivých pracovištích JIP liší. Závisí na ordinaci lékaře. Role sestry spočívá v monitoraci fyziologických funkcí, stavu hydratace a péči o pacienta s hypertermií včetně plnění ordinací lékaře. V mnoha případech je primární zásah sestry tím nejdůležitějším momentem v průběhu léčby zejména v podmínkách intenzivní péče. Sběr dat byl realizován metodou anonymního dotazníku v období od dubna do srpna 2010 na území ostravských nemocnic. Soubor respondentů tvořily sestry intenzivních a resuscitačních pracovišť ve FN Ostrava, Městské nemocnici Ostrava a Vítkovické nemocnici Ostrava. Celkový soubor tvořilo 329 sester při 53% návratnosti dotazníkového šetření.

Výsledky

Celkem 56 % respondentů udává, že zahajuje antipyretickou léčbu při naměření teploty 38,0 °C, 28 % při naměření 38,5 °C. Podle organizace Society of Critical Care Medicine a Infectious Diseases Society of America definujeme horečku při vzestupu tělesné teploty nad 38,3 °C, kdy bychom měli zahájit diagnostický komplex pro nalezení vyvolávající příčiny a poté zahájit efektivní léčbu. 88 % respondentů podává antipyretika pouze na pokyn a ordinaci lékaře. Ale 10 % respondentů při naměření tělesné teploty nad 38,0 °C antipyretika nejdříve podá a poté kontaktuje lékaře. Ve 2 % případů jsou dokonce antipyretika podána bez indikace lékaře při dosažení určité tělesné teploty. Protože 91 % respondentů uvedlo, že snižování tělesné teploty má význam na obranyschopnost organismu, není jednoznačné, zda chápou fyziologický význam horečky v rámci obranyschopnosti pacienta.

87 % dotazovaných snižuje tělesnou teplotu u pacientů kombinací antipyretik a metod fyzikálního chlazení. 8 % udává pouze podávání antipyretik a 5 % užívání pouze fyzikálního chlazení. Fyzikální chlazení zahajují bez indikace lékaře. 64 % respondentů měří tělesnou teplotu na kůži, což jistě není dostatečnou informací u kriticky nemocných pacientů, kde je významná teplota tělesného jádra. Pouze 15 % respondentů měří teplotu v rektu a jen 14 % v močovém měchýři. Pro fyzikální chlazení se ve 30 % případů používají ledové obklady přiložené do pacientových třísel. V 19 % bývají intravenózně aplikovány ochlazené infuzní roztoky, v 18 % se užívají studené zábaly, jen 13 % respondentů uvedlo užívání přístroje k řízené hypotermii. 5 % respondentů uvedlo užívání lavážování gastrointestinálního traktu ke snížení tělesné teploty, což je také jedna z doporučených metod fyzikálního chlazení.

Diskuse

Horečka může být způsobena mnoha podněty. Nejčastěji jsou to bakterie a jejich endotoxiny, viry, kvasinky, spirochety, prvoci, ale i imunitní reakce, některé hormony, léky a syntetické polynukleotidy. Tyto látky se běžně nazývají exogenní pyrogeny. K nejdůležitějším endogenním pyrogenům patří interleukin 1 (IL-1), IL-6 a tumor nekrotizující faktor (TNF). Jedná se o glykoproteiny, které mají i jiné důležité účinky. Zvýšené koncentrace IL-1 a TNF jsou přítomny také u septických stavů. Mimo to, že TNF a IL-1 značně zvyšují imunitní odpověď, aktivaci T buněk a stimulaci IL-2, IL-1 zvyšuje proliferaci B buněk. Je zajímavé, že tyto procesy mají optimální teplotu 39,5 °C. Z toho vyplývá, že horečka může být považována za pozitivní faktor. Také z těchto důvodů jsme se zaměřili na postupy léčby horečky u pacientů v intenzivní péči, do jaké míry se shodují a odlišují. Technika měření může do jisté míry ovlivnit výslednou hodnotu. Optimální metoda pro měření teploty tělesného jádra je metoda pomocí katétru zavedeného do a. pulmonalis. Tato metoda je však velmi invazivní a provádí se pouze v jasně vymezených indikacích. Rektální měření intermediální tělesné teploty je relativně spolehlivé, přináší však jisté riziko mikrotraumat při kontinuální monitoraci. Intermediální tělesnou teplotu lze měřit rovněž v močovém měchýři prostřednictvím speciálních močových katétrů, což se uplatňuje zejména u pacientů na popáleninových jednotkách intenzivní péče. V literatuře se liší také definice horečky. Například společnost Critical Care Medicine definuje febrilní stav od teploty 38,3 °C, přičemž v naší literatuře např. Handl uvádí, že horečka je stav od teploty 38 °C.

Závěr

Horečka a specifické účinky IL-1 a TNF jsou vysoce integrované procesy, které jsou zapojené do odpovědi na infekci a akutní zánětlivé procesy. Do jisté míry představují obranný mechanismus, a proto se může jevit snižování tělesné teploty za nelogické. Horečka však představuje jisté riziko pro některé skupiny pacientů, např. pacienty s ICHS, především pro své zvýšené nároky na kardiovaskulární systém. Také z těchto důvodů se postupy snižování a léčby febrilních stavů mohou lišit.


O autorovi: PhDr. Renáta Zoubková, Bc. Lukáš Klega, ARK FN Ostrava, Ústav urgentní medicíny a forenzních oborů, LF OU, Ostrava (renata.zoubkova@osu.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Febrilie u kriticky nemocných na JIP
Ohodnoťte tento článek!