Flegmona očnice – kazuistika

V článku je popsána kazuistika pacienta, který utrpěl poranění oka. Hospitalizace byla mírně komplikována tím, že pacient přiznal dlouhodobé užívání drog. Během hospitalizace dobře spolupracoval, ale na kontroly po propuštění z nemocnice nechodil. To, že pacient úraz podcenil, v konečném důsledku vedlo k slepotě. Klíčová slova: flegmona očnice, bulbus, slepota

SUMMARY The author presents a case study of a patient with an eye injury. The hospitalization was mildly complicated by the fact that the patient admitted long time drug abuse. He cooperated well during hospitalization but did not come to follow up checks after discharge. The patient’s attitude towards the injury has eventually led to his blindness. Key words: phlegmona, eye cup, bulbus, blindness

Flegmona je neohraničený hnisavý zánět šířící se velmi rychle do okolí. Vyžaduje okamžitou léčbu antibiotiky lokálně i celkově, případně i chirurgický zákrok – incizi s drenáží. Původcem jsou streptokoky a anaeroby.

Do oční ambulance v Opavě se 9. února 2008 dostavil muž (32 let) s poraněním oka. 6. února 2008 byl napaden neznámým útočníkem, který jej udeřil kovovým boxerem do obličeje. K ošetření se dostavil teprve po třech dnech na naléhání rodiny. Hospitalizaci odmítl, ke kontrole se nedostavil. V doprovodu rodiny přišel 11. února 2008 na oční oddělení nemocnice v Opavě, s hospitalizací již souhlasí.
OA: s ničím se neléčí, stav po fraktuře pravé stehenní kosti před 15 lety.
SA: bydlí sám, nezaměstnaný, byl vyřazen z úřadu práce, dlouhodobá drogová závislost na pervitinu a marihuaně.
Oční anamnéza: bezvýznamná.

1. den hospitalizace: Vzhledem k přiznané sociální anamnéze byly při příjmu provedeny odběry na HIV, hepatitidu a zaveden periferní žilní katétr. Po telefonické konzultaci byl pacient převezen sanitkou na oční kliniku FN Ostrava a zde přijat k hospitalizaci pro těžkou kontuzi levého bulbu s počínajícím abscesem a nekrózou horního víčka.
Bylo provedeno psychiatrické vyšetření: muž s mnoholetou drogovou závislostí, marihuanu bere 11 let několikrát týdně – naposledy týden před napadením, pervitin také 11 let, obojí nejčastěji kouří, občasná i. v. aplikace. Udává 4–5měsíční abstinenci v rámci vazby. Necítí se závislý, nemívá abstinenční projevy. Zkusil také lysohlávky, hašiš, LSD, extázi a jednou kokain.

Při přijetí na oddělení byl pacient při vědomí, orientován, spolupracoval, cítil se unavený a udával zhoršené vidění levým okem. Na levém oku byl zjevný masivní otok v oblasti očnice a výrazná protruze bulbu, hematom víček, počínající absces a nekróza, mobilita bulbu byla nulová, spojivka oschlá, rohovka s nesmáčivou lézí v celém rozsahu.
Na oddělení jsme pacienta uložili na samostatný pokoj s vlastním sociálním zařízením a zajistili zvýšený hygienický režim. Pacienta jsme poučili, aby neopouštěl pokoj a důsledně dodržoval hygienický režim. Nasazena antibiotika lokálně i celkově, odeslán na ORL, zubní vyšetření a CT očnice. Závěr: flegmona očnice vlevo.

2. den hospitalizace: Ráno jsme odebrali krev na vyšetření, provedli rtg a EKG. Bylo také potřeba zavést nový periferní žilní katétr. Kontrolovali jsme vitální funkce a pravidelně sledovali tělesnou teplotu a oko sterilně ošetřovali. Antibiotika lékař ordinoval celkově i. v. – Sefotak 2krát denně, Dalacin 900 mg 2krát denně. Výsledky odběru krve na hepatitidu a HIV byly negativní.
Po předoperační přípravě přistoupili ve 13 hodin lékaři k operaci v celkové anestezii. Provedli nářezy očnice, dva na dolním a dva na horním víčku a odebrali stěry na bakteriologii. Zavedli rukavicové drény a vše překryli sterilním krytím.
Bezprostředně po operaci byl pacient převezen na dospávací pokoj a po dvou hodinách byl ve stabilizovaném stavu předán zpět na oddělení. Zde jsme kontrolovali vitální funkce, sledovali celkový stav. Také jsme dohlíželi na to, aby pacient dodržoval klid na lůžku, protože ihned po přivezení na pokoj se dožadoval jídla a chtěl si jít zakouřit. Analgetika jsme podávali podle ordinace lékaře a vedli záznam bolesti. Pacient se subjektivně cítil dobře, bez nauzey.

3. až 7. den hospitalizace: Lékaři pravidelně vyměňovali drény a prováděli proplachy nářezů antibiotiky a Betadine ředěnou aquou (1:16). Do oka jsme po hodině střídavě aplikovali oční kapky Ciloxan a Gentamicin a 3krát denně Ophtalmo Azulen mast. Ošetřování oka probíhalo za přísných sterilních podmínek, po aplikaci léků jsme oko vždy kryli sterilním vlhkým krytím. Podle ordinace lékaře jsme podávali ATB i. v. a prováděli odběry. Analgetika jsme podávali podle potřeby. Výsledky stěrů – na obou víčkách Streptococcus pyogenes s citlivostí na všechna antibiotika.

8. až 23. den hospitalizace: Pokračovali jsme v převazování oka za přísných sterilních podmínek, kapání do oka ve stanovenou dobu a podávání ATB. Pravidelně jsme vyměňovali žilní katétr a sledovali jeho funkčnost. Také jsme monitorovali bolest. Zajistili jsme kontrolní vyšetření ORL, zubní a CT očnice. Od 16. dne hospitalizace vysadili lékaři i. v. antibiotika a ordinovali perorální. Proto jsme také mohli zrušit žilní přístup. Vzhledem ke stavu poraněného oka již bylo možné vyndat rukavicové oční drény. Sám pacient dbal na dodržování zvýšeného hygienického režimu.

24. den hospitalizace: Po ranní vizitě jsme pacienta v dobrém stavu propustili do domácího ošetřování s doporučením, aby se ještě týž den dostavil na kontrolu v oční ambulanci, kde bude pokračovat doléčení. Doporučen klidový režim, krytí levého oka a aplikace Ophtalmo Framykoin ung. 5krát denně, na který mu lékař napsal recept. Pacienta jsme vybavili léky na tři dny a řádně poučili, aby dobral Dalacin 600 mg, Medrol a Famosan.

Závěr

V průběhu hospitalizace pacient neprojevoval známky abstinence na drogy. Spolupracoval, zajímal se o svůj zdravotní stav, choval se vlídně a bezproblémově, nevyžadoval zvýšené dávky analgetik. Navštěvovali ho rodinní příslušníci i přátelé. Na doporučenou oční kontrolu v Opavě se pacient dostavil pouze krátce po propuštění z FN Ostrava. Poté na kontroly nechodil a oko neošetřoval až do doby, kdy přišel v září 2008 v doprovodu vězeňské služby. Oko bylo ošetřeno a doporučena plastická úprava.
V dubnu 2009 byl pacient odeslán do naší ambulance pro akutní endophtalmitidu (akutní zánět všech nitroočních tkání a struktur). V této době je plastika již obtížně proveditelná. Pacient podle vlastních slov trpí velkými bolestmi a sám žádá odstranění oka (enukleace – trvalé odstranění celé oční koule). Lékařem je mu vysvětleno, že operace je proveditelná pouze v celkové anestezii za hospitalizace, ale až po odeznění akutní fáze zánětu. Infekční a další následná komplikace není po takovém úrazu běžná. Lze se domnívat, že k jejímu rozvoji došlo podceněním úrazu pacientem, pozdním ošetřením po úrazu a pozdní kontrolou při rozvoji komplikací. Konečná diagnóza je totální slepota levého oka. Tento stav je nezvratný.


O autorovi: Dana Juřičková, Jana Kotová Oční klinika FN Ostrava (cat2002@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!