Fluidothorax jako komplikace poranění hrudníku

Pohrudniční dutina je prostor vystlaný pohrudnicí (pleura), která svým nástěnným listem (pohrudnice) pokrývá zevnitř hrudní stěnu, a listem nástěnným (poplicnice), jenž pokrývá povrch plíce, s níž pevně srůstá. Za normálních okolností je pohrudniční dutina nepatrnou štěrbinkou vyplněnou minimálním množstvím tekutiny, umožňujícím vzájemný posun listů pohrudnice při dýchání.


SOUHRN: Na úrazové chirurgii se s fluidothoraxem nezřídka setkáváme jakožto komplikací např. po úrazovém zhmoždění hrudníku a zlomeninách žeber. Jde o patologicky zmnožený objem tekutiny v dutině pohrudniční. Zmnožená tekutina pak utlačuje plicní tkáň, což může vést k akutní dechové nedostatečnosti.
Klíčová slova: fluidothorax, videothorakoskopie, poranění hrudníku

SUMMARY: We can often see fluidothorax, the increased volume of fluid in pleural cavity, at the traumasurgery as a complication of chest injuries and rib fractures. The fluid compresses the lung tissue which can lead to acute respiratory distress.
Key words: fluidothorax, videothoracoscopy, chest trauma


Úrazy hrudníku mění tyto fyziologické poměry. Často dochází k produkci tekutiny do pohrudničního prostoru.

Rozlišení fluidothoraxu podle povahy:

* transudát – nezánětlivý,
* exsudát – zánětlivý,
* hemothorax – přítomnost krve v pohrudniční dutině,
* chylothorax – přítomnost lymfy,
* pyothorax (empyém) – přítomnost hnisu.

Diagnostika fluidothoraxu

Přesné informace o přítomnosti výpotku a jeho množství nám poskytne UZ, CT, NMR a vlastní punkce a odsátí tekutiny. Poklepově a poslechově lze zjistit přítomnost volné tekutiny od 200 do 400 ml. Pokud výpotek příliš nestlačuje plíci, není vždy nutnost jej punktovat.

Pro názornost uvádíme kazuistiku pacienta s poúrazově vzniklým fluidothoraxem.

Kazuistika

1. hospitalizace (8. 1.–12. 1. 2010): Dne 8. 1. byl pan K. I. ,61 let, účastník autonehody – řidič, přivezen RZP k ošetření do ambulance urgentních příjmů. Auto dostalo smyk, otočilo se na střechu, muž byl připoután, airbagy se nenafoukly. Muž byl při vědomí, stěžoval si na bolest pravé poloviny hrudníku.

Objektivně: zornice izokorické, orientačně bez neurodeficitu na temeni hlavy exkoriace – provedena toaleta + krytí.

Břicho, pánev a končetiny nebolestivé, bez viditelných známek traumatu. Hrudník palpačně bolestivý vpravo v místě 6.–9. žebra, bez podkožního emfyzému. Dýchaní symetrické, akce srdeční pravidelná.

OA: léčená hypertenze, nefrolitiáza – v dispenzarizaci urologa.

FA: Lorista H.
FF při příjmu: TK 160/90, P: 62´, SpO2 90 %, GCS 15

Souhrn vyšetření provedených při příjmu:

* rtg lebky, C-páteře a pánve: bez traumatu,
* rtg srdce a plic: zlomenina 6.–9. žebra vpravo, bez PNO, plíce rozvinuty (obr. 1),
* UZ břicha: bez traumatických změn.

Obr.1

Odběry: krevní obraz, biochemie a moč + sediment – laboratorní výsledky bez nálezu patologie.

Průběh hospitalizace: Pacient přijat k observaci na lůžkové oddělení 8. 1., 9. 1. kontrola vitálních funkcí á 1 hod., uložen do zvýšené polohy. Oběhově stabilní, SpO2 88 % – indikována terapie O2 brýlemi 5 l/min. Pacient dodržuje klidový režim na lůžku. Postupně dochází k úpravě saturace bez potřeby podpory O2. Podáváme analgetika i. m., mukolytika (Mucosolvan 4krát denně) a rehabilitační sestrou byl pacient poučen o nácviku dýchání do dechového trenažéru.

Dne 12. 1. byl proveden kontrolní rtg hrudníku – plíce rozepjaté. Pan K. I. byl poučen o léčebném režimu a propuštěn domů – vybaven žádankami na zhotovení rtg plic a UZ hrudníku a termínem kontroly ve spádové ambulanci.

2. hospitalizace (26. 1.–8. 2. 2010): Pacient byl po 14 dnech přijat na lůžkové oddělení k došetření a eventuální punkci hrudníku na základě výsledku UZ hrudníku ze dne 26. 1., kde byl prokázán sloupec tekutiny 6 cm vpravo.

Rtg hrudníku v den přijetí (obr. 2): bez PNO (pneumothoraxu), částečné zastření pravého plicního pole.

Obr.2

Při přijetí: afebrilní, bez dušnosti, bolesti neudával, prováděl dechovou rehabilitaci.

27. 1. proveden UZ hrudníku s označením místa punkce. Punkce pravého hemithoraxu, provedena během dne pro ucpávání jehly 2krát. Celkem evakuováno asi 120 ml sérosangvinolentní tekutiny. Následně proveden kontrolní rtg hrudníku k vyloučení postpunkčního PNO.

Vzhledem k nálezu v. s. poúrazovému hemothoraxu byl pacient indikován k provedení videothorakoskopie v celkové anestezii. Provedeno interní předoperační vyšetření včetně odběrů krve.

1. 2. provedena videothorakoskopie a bronchoskopie (zákrok v délce asi 1 hod.): Před výkonem byl profylakticky podán Cefazolin i. v. Po incizi VI. mezižebří byla za kontroly optikou provedena revize dutiny pohrudniční – odsáto zhruba 1500 ml sérosangvinolentní tekutiny a koagul –, přehlédnuta pleurální dutina a rozrušeno několik fibrózních pruhů, po provedení laváže fyziologickým roztokem, zavedení hrudního drénu, jeho napojení na láhev a sutuře byl pacient předán k monitoringu fyziologických funkcí na JIP.

Pooperační období na JIP: Pacient byl uložen do Fowlerovy polohy, oběhově stabilní, SpO2 91–95 % s podporou O2 brýlemi 3–5 l/min. Hrudní drén byl funkční, krytí okolo hrudního drénu neprosakovalo. V průběhu 1. pooperačního dne byl doplněn objem tekutin i. v. terapií (Plasmalyte, Ringerův roztok) a sledována bilance tekutin, pacient močil do močové láhve. Jako prevence tromboembolických komplikací byl aplikován 1krát denně Clexane, při bolesti podáváno i. v. analgetikum opiátového typu. Pravidelně á 4 hodinách inhaloval. Prováděl dechovou rehabilitaci. Bezprostředně po výkonu a poté denně byly prováděny odběry biochemie a KO – bez nutnosti hemosubstituce.

2. 2.: Redonův drén odvedl 295 ml. Proveden kontrolní rtg hrudníku – plíce rozepjaty, zastření vpravo.

3. 2.: Redonův drén 670 ml. Proveden kontrolní rtg hrudníku – zastření vpravo přetrvává. Z indikace ošetřujícího lékaře provedena bronchoskopie.

4. 2.: Redonův drén odvedl 90 ml. Proveden kontrolní rtg hrudníku – plíce rozvinuty, zastření vpravo. Odstraněn hrudní drén, proveden kontrolní rtg hrudníku a pacient přeložen na standardní úrazové oddělení.

8. 2.: Rtg plic – bez PNO, zastření vpravo. Pacient byl propuštěn a objednán ke kontrole do spádové ambulance dne 11. 2. 2010 a ke kontrole do hrudní ambulance naší nemocnice a rtg hrudníku.
Poslední rtg snímek, výsledek kontroly v hrudní ambulanci a tím i závěr vývoje kazuistiky máme v odstupu 4 měsíců od vzniku úrazu (obr. 3): rtg plic – pleurální změny v regresi, jinak přiměřený nález.

Obr.3

Pacient byl subjektivně bez klidové dušnosti, bez teplot. Poslechově bylo dýchání čisté, bez oslabení, jizvy po hrudním drénu klidné. Pokračuje v dechové rehabilitaci, další kontrola podle potřeby.

Závěr

V kazuistice prezentován případ muže po prodělaném traumatu hrudníku s komplikacemi. Léčebný postup zahrnuje soubor zákroků, které vedly k vyléčení pacienta. Varianty ošetření takového vážného zdravotního stavu mohou být návodem k řešení podobně postižených pacientů.


O autorovi: Jana Bukáčková, Lenka Slavíková, DiS. Oddělení úrazové chirurgie, Pardubická krajská nemocnice, a. s. (frozen.angel@centrum.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!