Fyziologická menstruace

Pravidelné každoměsíční krvácení (menstruace, menses, měsíčky) provází ženu celým jejím fertilním obdobím a bývá považováno za znak její plodnosti. U každé ženy však menstruace neprobíhá stejně a každá žena ji jinak „prožívá“. Necháme- -li stranou subjektivní hledisko, i zcela objektivní parametry menstruace se mohou výrazně lišit. Víme vždy zcela bezpečně, co je ještě „v normě“, a co již vyžaduje lékařskou intervenci? Podívejme se na tento zcela fyziologický děj a jeho průvodní jevy z několika hledisek.

Menstruace je, když…

Podle učebnice gynekologie je menstruace odlučování vyzrálého sekrečně transformovaného endometria. To znamená, že spolu s menstruačním krvácením odchází děložní sliznice, která byla předchozími ději připravena přijmout dělící se oplodněné vajíčko. K tomu dochází zpravidla každých 28 dní, ale rozmezí od 25 do 35 dnů považujeme ještě za fyziologickou normu. V průběhu krvácení, které trvá 3 – 7 dní, ztratí žena zhruba 50 – 100 ml krve, což za obvyklých podmínek nevede k anemizaci. Až k 80 % krevních ztrát dochází v prvních dvou dnech. Předpokladem takovéto menstruace je bifazický ovariální cyklus, který charakterizuje vylučování estrogenů především z theca interna, tj. části obalu Graafova folikulu (tj. útvaru, uvnitř kterého zraje vajíčko) po celou dobu cyklu. Sekrece estrogenů není rovnoměrná, ale prudce se zvyšuje před ovulací (uvolněním zralého vajíčka z Graafova folikulu) a s ovulací opět prudce klesá. V druhé polovině cyklu produkce estrogenů opět stoupá a navíc se z prasklého Graafova folikulu vytváří žluté tělísko, které produkuje druhý typ ženských pohlavních hormonů – progesteron. Zhruba 3 – 4 dny před menstruací, nedojde-li k oplodnění vajíčka, hladiny obou typů hormonů klesají. V důsledku těchto fyziologických výkyvů hladin pohlavních hormonů se mění i děložní sliznice. Zjednodušeně řečeno – pod vlivem estrogenů sliznice roste, zatímco kombinace estrogenů s progesteronem působí na její transformaci (změna tvaru a obsahu endometriálních žláz). V případě otěhotnění se produkce hormonů dále zvyšuje. Pokles hormonálních hladin je však signálem k zahájení dějů končící odloučením povrchové části endometria – menstruace.

Menstruace mladých dívek

Na řízení cyklu se podílí centrální nervstvo (hypotalamo-hypofyzeální osa) kaskádou dějů, v nichž se uplatňují folikuly stimulující, luteotropní a další hormony. Právě postupné vyzrávání této soustavy je podmínkou menarche, tedy první menstruace. K ní dochází v našich geografických podmínkách mezi 11. až 14. rokem. Me-narche však není známkou ukončeného vývoje. Určité dynamické stabilizace těchto cyklických dějů bývá dosaženo zhruba za 2 – 3 roky po první menstruaci. Do té doby můžeme některé nepravidelnosti v délce cyklu či intenzitě krvácení tolerovat. V tomto období jsou i tzv. anovulační cykly, při nichž nedochází k uvolnění vajíčka, poměrně časté. Pozornosti by však nemělo uniknout velmi silné krvácení, jenž může v extrémním případě ohrozit i dospívající dívku na životě, či neustálé krvácení a špinění i v meziobdobí pravidelné menstruace, které vede k anemizaci. Za patologický stav, který vyžaduje vyšetření, považujeme chybějící menarche po patnáctých narozeninách. V tom případě již hovoříme o primární amenorei, jejímž podkladem může být nejen opožděné vyzrávání hypotalamo-hypofyzeální soustavy, ale například vrozené vady (např. aplazie dělohy, gynatrezie), genetické odchylky (např. Turnerův syndrom), ale třeba i nedostatečně léčený adrenogenitální syndrom a mno-ho dalších onemocnění.

Menstruace a hygiena

Díky informacím získaným ať už v rodině, či z populárních časopisů a především reklam, dnešní mladá dívka nepovažuje menstruaci za onemocnění, „prokletí“ či období „nečistoty“, jak tomu bývalo ještě před několika málo desítkami let. Proto většinou menstruaci snáší lépe než například generace její babičky. Nicméně by měla být vhodně poučena o používání vložek a manipulaci s nimi. Jedná se v podstatě o krev, tedy biologický materiál a zdroj možné infekce. V poslední době získaly poměrně značnou oblibu tampóny. Z lékařského hlediska je nutné upozornit na možnost sporadického výskytu nebezpečného septicko-toxického šoku, k němuž docházelo v případech pomnožení bakterií v hromadící se krvi. U moderních tampónů a zvláště tehdy, jsou-li často vyměňovány, je toto riziko minimální. Přesto používání tampónů na noc nelze doporučit.

Velice diskutabilní je koupání s tampónem v době menstruace. Snad jen v křišťálově čistých mořích si lze s klidným svědomím dopřát tento příjemný zážitek. V našich rybnících a bazénech se však jedná o chování ze zdravotního hlediska přinejmenším rizikové. Tampón nasáklý kontaminovanou vodou nepředstavuje v žádném případě bariéru pro průnik bakterií do vnitřních rodidel.

Sex v době menstruace je dalším kontroverzním tématem. Mnohá náboženství dokonce sexuální chování v tomto období přísně regulovala. Moderní životní styl však prosazuje více svobodného rozhodování a milování při menstruaci přestalo být tabu. Zákazy, mentorování a poukazování na riziko infekce tu selhává. V každém případě je však na místě doporučit zvýšenou hygienu obou partnerů včetně používání kondomu.

Hormonální kontracepce a HRT

Určité zvláštnosti nalézáme u žen užívajících hormonální preparáty. Jedná se o ženy s hormonální antikoncepcí nebo ženy s hormonální substituční léčbou v období přechodu. U ženy s hormonální antikoncepcí, jejímž principem je blokáda ovulace, dochází k tzv. pseudomenstruaci. U těchto žen nenastává krvácení jako důsledek proběhlé ovulace a odloučení transformované děložní sliznice v bifazickém menstruačním cyklu, ale jako reakce na spád hormonů, který nastane v sedmidenním období, kdy žena tablety neužívá. Tohoto efektu „řízeného“ cyklického krvácení se dá někdy využít k oddálení krvácení na dobu pro ženu příhodnější. Toho dosáhnou ženy s monofazickou antikoncepcí (všechny tablety mají stejné složení) prostým pokračováním užívání pilulek z dalšího balení do doby, kdy je pro ně krvácení žádoucí. U některých žen se krvácení ze spádu v sedmidenním období vůbec nedostaví, což neznamená nic nebezpečného a lze tento jev považovat spíše za výhodu. Nedoporučujeme, vyhovuje-li antikoncepce v ostatních směrech, snažit se krvácení vyvolávat například změnou preparátu. Některé ženy však mohou při absenci cyklického krvácení pozorovat určitý dyskomfort, částečně spojený s retencí tekutin. Častěji se však jedná o záležitost psychogenního původu, neboť pravidelné krvácení bývá považováno za kontrolu, že nedošlo k otěhotnění. Pseudomenstruace při užívání hormonální kontracepce nemá vztah k ovulaci a krvácení se může dostavit i u ženy, která je těhotná. Kontrola je proto pouze iluzorní. Užívá-li žena však pilulky pravidelně, je riziko nežádoucí gravidity zcela zanedbatelné. U žen s hormonální antikoncepcí je také výrazně nižší procento předmenstruačních potíží a výskyt dysmenorey. Podobný efekt absence menstruace mohou zažívat některé pacientky s určitým typem nitroděložního tělíska obsahujícím lokálně se uvolňující hormon. Ženy příznivý efekt tohoto druhu kontracepce vítají a berou jako výhodu.

Pacientky s hormonální substituční léčbou v postmenopauze pravidelně krvácejí díky užívaným preparátům i ve věku, kdy by již nemenstruovaly. Hormony jim, kromě odstranění subjektivních potíží, snižují riziko rozvoje onemocnění typických pro toto životní období (osteoporóza, kardiovaskulární onemocnění aj.). Léky jsou ordinovány cyklicky a udržují tedy pravidelné krvácení, nebo kontinuálně, což zpravidla nevede k děložnímu krvácení. Dávkování a způsob léčby je zcela individuální a každá nepravidelnost musí být v tomto věku pečlivě vyšetřena.

n

Ohodnoťte tento článek!