Fyzioterapie po operacích hrudníku

Každý chirurgický výkon představuje psychickou a fyzickou zátěž, kterou lze snížit, pokud bude pacient šetrně informován o svém zdravotním stavu, pokud bude seznámen s operačním výkonem a s případnými riziky. Kladné ovlivnění psychiky je základem dobrého efektu léčby.

Z časového hlediska rozlišujeme operaci akutní (urgentní), ke které se přistupuje ihned, někdy i bez předoperační přípravy, a odkladnou (plánovanou), kdy se zvolí vhodná doba pro pacienta i zdravotnické zařízení. Výhodou plánovaného výkonu je možnost připravit nemocného fyzicky i psychicky na zákrok a možnost zahájit rehabilitaci již před samotným chirurgickým výkonem.

Hrudní chirurgie

Torakotomie je operace dutiny hrudní prováděná klasickým přístupem. Je několik druhů řezů, mezi nimiž chirurg volí s ohledem na příznaky onemocnění a lokalizaci operovaného orgánu. Nejčastěji je používána posterolaterální torakotomie jako přístup do hrudní dutiny k operacím plic, jícnu a zadního mediastina. Torakoskopie patří mezi miniinvazivní operační techniky, což znamená, že jejím cílem je minimální traumatizace orgánů. Snižuje se operační zátěž, zmenšuje se pooperační bolest, pooperační komplikace jsou redukovány, je lepší kosmetický výsledek a doba hospitalizace i rekonvalescence se zkracuje na minimum. Před uzávěrem torakotomie se zavádí nitrohrudní drény, sloužící k desuflaci vzduchu z pleurální dutiny, k dosažení reexpanze plic, k evakuaci výpotku, krve či hnisu. Doba ponechání hrudních drénů se řídí množstvím sekrece a rozvinutí plíce. Existuje mnoho druhů hrudní drenáže, ale cílem tohoto článku není podrobněji se touto problematikou zabývat. Z pohledu fyzioterapeuta je důležité si uvědomit fakt, že drén je zdrojem bolesti při každém pohybu pacienta a prohloubeném dýchání.

Pooperační komplikace

Pravděpodobnost vzniku pooperačních komplikací a jejich průběh závisí na závažnosti a délce operace, na věku a předoperačním stavu nemocného. Mohou se projevit na úrovni postižené tkáně, orgánové soustavy nebo celého organismu. Vznikají v souvislosti s anestezií nebo samotným operačním výkonem. Patří sem pooperační nemoc, respirační komplikace (snížená ventilace plic, nedostatečná expektorace, bronchopneumonie), kardiální komplikace, tromboembolická nemoc (flebotrombóza, plicní embolie), pooperační hypertermie, poruchy gastrointestinálního traktu (snížená peristaltika, obstipace až ileus), poruchy funkce močového ústrojí, komplikace v operační ráně a dekubity. Při dlouhodobější imobilitě mohou vznikat sekundární změny, projevující se především na muskuloskeletálním systému. Dochází ke zkracování svalů, kontrakturám, zmenšení rozsahu pohybu a v některých případech i ke kloubním ankylózám. Dlouhodobá imobilita způsobuje svalovou hypotrofii až atrofii, dochází k výraznému snížení svalové síly.

Cíle fyzioterapie

Pohybovou aktivizací pacienta se snažíme o nekomplikovaný pooperační průběh, prevenci kardiovaskulárních a respiračních komplikací, o úspěšné hojení rány a o psychickou kompenzaci pacienta.

Metody

Polohování: Po hrudních operacích nejčastěji užíváme Fowlerovu polohu, ve které je pacifyzioterapie ent v polosedě s dolními končetinami na posteli, trup zvednutý do úhlu 45–90°. Tato poloha usnadňuje dýchání.
Kardiovaskulární fyzioterapie: Operační poloha a imobilizace zpomalují krevní oběh v dolních končetinách a vytváří tím podmínky pro vznik tromboembolické nemoci. Abychom jí předešli, snažíme se venózní návrat podpořit tzv. cévní gymnastikou. Zaměřujeme se na cvičení v distálních kloubech (flexe a extenze prstů, dorzální a plantární flexe nohou, krouživé pohyby v hlezenních kloubech) a na izometrické kontrakce svalů dolních končetin.
Dalším preventivním opatřením vzniku tromboembolické nemoci je bandážování dolních končetin elastickým obinadlem od prstů nohy až do oblasti stehen, čímž se omezuje žilní dilatace a zrychluje se tak krevní cirkulace Respirační fyzioterapie (RFT ): V prvních hodinách po operaci začínáme s prevencí respiračních komplikací metodou RFT. Cílem RFT je zlepšení průchodnosti dýchacích cest, snížení bronchiální obstrukce, zlepšení ventilačních parametrů, prevence bronchopneumonie, hygiena dýchacích cest, podpora co nejrychlejšího rozvinutí ponechaných částí plic, nácvik správného stereotypu dýchání, stimulace bráničního dýchání, nácvik prodlouženého výdechu, autogenní drenáž, huffing, nácvik expektorace s fixací operované rány, využití respiračních pomůcek (např. flutter, acapella, tri-flow, PEP maska).
Kondiční cvičení: Aktivní pohyb příznivě ovlivňuje nejen pohybovou soustavu (prevence atrofií a ztuhlosti volných kloubů), ale i metabolismus, oběhové funkce a fyzickou i psychickou kondici nemocného.
Pacient postupně aktivně cvičí horní a dolní končetiny nejdříve vleže na zádech, postupně přidáváme cvičení vleže na boku, vsedě a vestoje, chůzi po rovině a po schodech.
Zvláštní pozornost věnujeme cvičení ramenního kloubu na operované straně (vlivem vynucené polohy na operačním sále při posterolaterální torakotomii bývá bolest a omezená hybnost ramenního kloubu na postižené straně). Proto provádíme relaxační techniky, pasivní pohyby, aktivní pohyby s dopomocí zdravé horní končetiny.
ADL (Activities of Daily Living): Získání co nejširší soběstačnosti, která byla omezena nemocí a následnou operací, je důležitým cílem celé léčby. Cílem ADL je obnovení běžných denních činností od základních samoobslužných úkonů (personální ADL) až po náročnější dovednosti, které pacientovi zajistí nezávislost (instrumentální ADL). V případě potřeby je pacient vybaven kompenzačními a technickými pomůckami, které se pod odborným dohledem naučí správně a efektivně používat.
Vertikalizace: Časná vertikalizace a mobilizace stimuluje střevní peristaltiku a napomáhá psychické pohodě. Pacienta učíme vstávat přes bok, kde je vyvedený hrudní drén. Při náhlé vertikalizaci pacientovi hrozí ortostatický kolaps (z hydrostatických příčin), proto využíváme metodu postupné vertikalizace, z lehu přes zvýšenou polohu trupu v sedu na lůžku, sedu se svěšenými končetinami až do stoje. Podle tolerance pacienta pokračujeme s nácvikem chůze, nejprve pouze přešlapujeme u lůžka, poté postupně navazuje chůze kolem lůžka, chůze po pokoji, po oddělení a nakonec po schodech.
Péče o jizvu: S péčí o jizvu začínáme ihned po odstranění stehů. Provádíme měkké techniky v oblasti jizvy a jejího okolí, a to právě z důvodu, abychom zabránili srůstům měkkých tkání v oblasti operační rány. Jizvu ošetřujeme tzv. tlakovou masáží a vytvářením kožních řas.
Edukace pacienta: Před propuštěním do domácí péče pacienta poučíme o vhodných režimových opatřeních. Naučíme ho, jak správně pečovat o jizvu, protahovat a promazávat mastným neparfémovaným krémem.

Léčebná tělesná výchova (LTV) v předoperační péči

U předem plánovaných operací zahajujeme rehabilitaci již před operačním výkonem. Pacienta vyšetříme a na základě zjištěných údajů sestavíme cvičební jednotku s cílem napravit jeho nedostatky a procvičit pohyby, které nemocný bude po operaci potřebovat. Zaměříme se hlavně na respirační fyzioterapii, procvičování horních i dolních končetin, nácvik přetáčení, nácvik vertikalizace a na správný stereotyp chůze.

LTV v pooperační péči

Rehabilitaci po operaci zahajujeme co nejdříve (nejlépe v den operace) s přihlédnutím na věk pacienta, jeho fyzický a psychický stav a na rozsah a charakter operačního výkonu (u torakoskopických výkonů je rekonvalescence rychlejší). Cílem je co nejrychlejší obnovení fyzické kondice a prevence sekundárních změn. U plánovaných operací navazujeme na předoperační přípravu.
V den operace: Pacient je pod vlivem analgetik a anestetik, cvičení indikuje operující lékař. Cvičení je krátké, ale může se během dne několikrát opakovat: * prevence tromboembolické nemoci * respirační fyzioterapie – nácvik prodlouženého výdechu (vydýchání anestetik) * nácvik expektorace s fixací rány První den po operaci: Cvičení by mělo probíhat alespoň třikrát denně po patnácti minutách. Cvičí se vleže na zádech a na boku: * opakování cvičení z předešlého dne * dynamická dechová gymnastika se souhybem horních končetin, uvolnění ramenního kloubu na operované straně * aktivní pohyby ve větších kloubech dolních končetin * izometrická cvičení (hýžďové svalstvo, stehenní svaly) * otáčení na bok * sed s nohama z postele dolů, vstávání z lůžka (sledovat vegetativní reakce, riziko ortostatických potíží) Druhý den po operaci: * opakování cvičení z předchozích dnů * aktivní cvičení horních i dolních končetin, chůze Třetí a následující dny po operaci: * opakování cvičení z předchozích dnů * cvičení vsedě, uvolnění krční a hrudní páteře * po vytažení stehů péče o jizvu * instruktáž pacienta (domácí cvičení, režimová opatření, péče o jizvu)

Závěr

Fyzioterapie by měla být nedílnou součástí nejenom pooperační, ale i předoperační péče, což se zatím v praxi příliš neuskutečňuje. První kontakt fyzioterapeuta s pacientem v době předoperační umožňuje objasnit cíle rehabilitace, seznámit pacienta s některými metodami v praxi a snížit tak psychickou zátěž před samotným chirurgickým výkonem. Lze pak očekávat lepší spolupráci a efekt fyzioterapie v době pooperační a snížit tak rizika pooperačních komplikací, zlepšit ventilační parametry, umožnit časnou mobilizaci pacienta a zkrátit dobu hospitalizace.

**

Literatura

DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. 104 s. ISBN 978-80244-1656-4.
DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha: Grada Publishing, 2009. 184 s. ISBN 978-80-247-1648-0.
HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. Jinočany: nakladatelství H&H, 2002. 428 s. ISBN 80-86022-45-5.
KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi. Brno: NCO NZO, 2011. 264 s. ISBN 978-80-7013-535-8.
KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
SLEZÁKOVÁ, L. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada Publishing, 2010. 268 s. ISBN 978-80-247-3129-2.
SMOLÍKOVÁ, L.; MÁČEK, M. Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Brno: NCO NZO, 2010. 194 s. ISBN 978-80-7013-527-3.
VOTAVA, J. Ergoterapie a technické pomůcky v rehabilitaci. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2009. 72 s. ISBN 978-80-7372-449-8.

Souhrn Fyzioterapie po operacích hrudníku je nedílnou součástí celkové péče o pacienta. Cílem je předejít rizikům pooperačních komplikací, nebo je alespoň snížit, zajistit časnou mobilizaci a soběstačnost pacienta a zkrátit dobu hospitalizace. Klíčová slova: hrudní chirurgie, pooperační komplikace, cíle fyzioterapie, LTV v předoperační péči, LTV v pooperační péči

O autorovi| Mgr. Alena Sedláková Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně (sedlakovaa@fnusa.cz)

Ohodnoťte tento článek!