Fyzioterapie po TEP loketního kloubu u revmatiků

Totální endoprotéza loketního kloubu je jediným řešením, které může současně zajistit úlevu od bolesti, zlepšení rozsahu pohybu a stabilitu operovaného kloubu. Tato operace se indikuje hlavně u nemocných s revmatoidní artritidou (asi 20 % pacientů s touto diagnózou má klinické projevy postižení lokte), méně často také u traumatických stavů nebo u rozsáhlých popálenin. Klíčová slova: TEP loketního kloubu, revmatoidní artritida, fyzioterapie

SUMMARY Total replacement of the elbow is currently the only treatment that can relieve the pain, improve the range of motion and stability of the joint. The surgery is indicated for patients with rheumatoid arthritis (RA) – approximately 20% of patients with RA suffer from clinical signs of the elbow impairment – less often in the case of trauma or severe burns. Key words: TEP of the elbow, rheumatoid arthritis, physiotherapy

V České republice jsou prováděny náhrady loketního kloubu od 1. poloviny 90. let. Požadavek na endoprotézu je zajistit funkci a spolehlivé ukotvení do struktury kosti. Jedná se o operaci složitou, náročnou technicky i finančně, ze strany pacienta jde o operaci méně zatěžující. Náročnost operace je dána anatomickým tvarem kloubu a biomechanickými zákonitostmi (např. tlakové síly přenášené na loketní kloub při oblékání a jídle jsou rovny polovině tělesné hmotnosti).

Indikací k TEP lokte u revmatoidní artritidy je ankylozující forma (znemožňující sebeobsluhu), luxační forma (znemožňující oporu), iritační forma (dráždění či útlak nervu vyvolávající bolest).
Operační řešení je potřeba indikovat včas, před fixací změn na měkkých tkáních (zejména před zkrácením flexorových šlach), před změnami na kloubním pouzdru a před zeslabením vazivového aparátu.
TEP lokte je kontraindikována tam, kde je vysoké riziko infektu (např. při terapii cytostatiky a imunosupresivy), při předchozí septické artritidě lokte, tam, kde předpokládáme velké zatížení kloubu, u nespolupracujícího pacienta. Relativní kontraindikací jsou některé předcházející resekční plastiky a stavy spojené s větší ztrátou kostní masy, špatný stav kolem kloubního pouzdra a neuropatické klouby.

U plánovaných operací dělíme fyzioterapii na fázi předoperační a pooperační časnou a následnou. Ve fázi předoperační seznámíme pacienta s průběhem fyzioterapie a provedeme vyšetření:
a) goniometrické (aktivní a pasivní rozsahy pohybu),
b) funkční (zvládání sebeobsluhy a běžných denních činností),
c) svalové síly (svalový test pro horní končetinu a lopatku), nebo k hodnocení použijeme Mayo Clinic Index – méně než 60 bodů = špatný výsledek (viz tab.) Dále u fyzioterapie předoperační uvolňujeme krční páteř a pletenec ramenní, uvolňujeme ruku, zápěstí a oblast loketního kloubu, protahujeme zkrácené měkké tkáně, posilujeme svaly v oblasti lokte (s důrazem na m. triceps), nacvičujeme izometrické kontrakce svalové, řešíme problém trvalého používání podpažních nebo francouzských berlí jinou formou odlehčení. Fyzioterapie časná začíná dnem operace, kdy polohujeme loket střídavě do flexe a extenze a chladíme oblast operovaného kloubu.

Tabulka: Mayo Clinic Index

Od prvního dne přidáme aktivní cvičení prstů, zápěstí, ramene, aktivní cvičení flexe, supinace a pronace lokte, aplikujeme motodlahu. Extenzi lokte provádíme pasivně (po dobu hojení tricepsu), přičemž respektujeme pocity pacienta. Všechny pohyby jsou vykonávány v addukci v ramenním kloubu kvůli hojení kloubního pouzdra. Po 6–8 týdnech cvičíme extenzi v lokti aktivně a cvičení již provádíme v abdukci v ramenním kloubu. Následná fyzioterapie je prováděna v ambulantních rehabilitačních nebo lázeňských zařízeních a musí být soustavná a dlouhodobá. V této fázi se zaměřujeme na zlepšení hybnosti a svalové síly (lehké strečinkové a odporové cvičení), obnovení svalové rovnováhy, nacvičujeme správné pohybové stereotypy a běžné denní aktivity. Pozor na přemíru cvičení, která vede ke ztrátě rozsahu pohybu a často k tvorbě paraartikulárních osifikací. Postup fyzioterapie je individuální a řídí se doporučením operatéra. Chůze o berlích je možná po 6 týdnech, po zhojení m. triceps.

Pohybovou léčbu doplňujeme aplikací biolampy k urychlení vstřebávání pooperačního hematomu a otoku, laseru k ošetření jizvy, vířivých koupelí k uvolnění měkkých tkání (po zhojení jizvy), cvičení ve vodě k relaxaci a posílení svalů. Aplikací TENS proudů tlumíme bolest na úrovni segmentální (ne při léčbě antikoagulancii). K urychlení hojení a regeneraci měkkých tkání využíváme účinků nízkofrekvenční pulzní magnetoterapie. Ergoterapie ke zlepšení dovednosti a běžných denních činností je důležitou součástí fyzioterapie po TEP loketního kloubu. Úspěšná operace a fyzioterapie loketního kloubu má hlavní význam pro pacienta při sebeobsluze a u pacientů postižených polyartikulárně i pro lokomoci. Při dodržení optimální indikace, operačního postupu a fyzioterapie bývají u 90 % pacientů dosaženy dobré či výborné výsledky, zejména co se týká rozsahu pohybu. Svalová síla m. triceps ve většině případů zůstává oslabena.

Flexe

Extenze

Pronace

Supinace

Sebeobsluha pacienta


O autorovi: Věra Cikánková, Oddělení léčebné rehabilitace, Revmatologický ústav Praha (cikavera@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!