Fyzioterapie při stresové inkontinenci

Při léčbě stresové inkontinence má nezanedbatelný význam cvičení svalů dna pánevního. Na efektivitu terapie má velký vliv motivace pacientky a její schopnost absolvovat celý program fyzioterapie a ve cvičení vytrvat i do budoucna.


SOUHRN: Pro ženu je inkontinence intimní problém, který může mít významný vliv na kvalitu života, zejména pokud není včas řešen. Porucha udržení moči představuje závažný zdravotní problém, který s sebou nese řadu psychických a sociálních komplikací, může komplikovat i intimní život. V léčbě stresové inkontinence má nezanedbatelný význam také fyzioterapie.
Klíčová slova: fyzioterapie, pánevní dno, stresová inkontinence


Stresová inkontinence je nechtěný únik moči způsobený zvýšením intraabdominálního tlaku např. při kašli, kýchnutí, ale i chůzi či zvednutí těžšího břemene (u ženy činí 2 kg). Při zvýšení nitrobřišního tlaku nedochází k přenosu tohoto tlaku na proximální část uretry, jak je tomu za fyziologické situace, proto je uretrální tlak nižší než tlak intravezikální a důsledkem je mimovolný únik moči. Častou příčinou stresové inkontinence je zvýšená mobilita uretrovezikálního spojení způsobená chabostí svalů dna pánevního nebo fixačních vazů. Insuficience pánevního dna může vést nejen k poklesu uretrovezikálního spojení a močového měchýře, ale i k sestupu všech orgánů malé pánve a k poklesu poševních stěn a dělohy. Z dalších příčin lze uvést snížení uzavírací schopnosti uretry, porodní traumatismus, vliv stárnutí a degenerativních změn, ale i nedostatek pohybu nebo naopak nadměrnou fyzickou zátěž způsobující jednostranné přetížení organismu. Výskyt stresové inkontinence je častější u žen, které trvale pracují vsedě nebo v předklonu (švadleny, úřednice), protože je u nich trvale zvýšen nitrobřišní tlak. Nepříznivým faktorem pro vznik inkontinence je také např. chronický kašel u kuřaček nebo astmatiček a také obezita. Inkontinenci může vyvolat nebo zhoršit užívání některých léků, např. antihypertonika, methyldopa, prazosin, či užívání přímých alfasympatolytik.

Podle stupně závažnosti můžeme stresovou inkontinenci rozdělit na:

* lehkou – k úniku moči dochází při kýchnutí, kašli, smíchu,
* středně těžkou – únik moči je spojený s chůzí do a ze schodů, rychlou chůzí po rovině,
* těžkou – únik moči je spojený se změnou polohy (leh – sed, sed – stoj).

Diagnostika stresové inkontinence je plně v kompetenci urogynekologa, který diagnózu stanoví na základě speciálních anamnestických údajů a urodynamických vyšetření. Při léčbě stresové inkontinence je důležitá komplexnost zdravotní péče a spolupráce lékařů, sester a fyzioterapeutů.

K léčbě stresové inkontinence můžeme využít farmakoterapii, kdy se pomocí medikamentů snažíme zvýšit uretrální tlak stimulací alfareceptorů, které jsou uloženy v bázi měchýře a v uretře. K tomuto účelu se podává např. efedrin, tricyklická antidepresiva a v neposlední řadě vaginálně podávané estrogeny (především u žen v klimakteriu).

U těžších forem stresové inkontinence je indikováno operační řešení, jehož cílem je snaha o navrácení patologicky uloženého a nadměrně pohyblivého uretrovezikálního spojení do své původní polohy a jeho fixace v souladu s příčinou (závěsné operace). V léčbě stresové inkontinence má své nezastupitelné místo také fyzioterapie.

Vyšetření fyzioterapeutem

Před zahájením vlastní terapie je důležité odebrat anamnestické údaje a provést komplexní vyšetření fyzioterapeutem.

Anamnéza: Odebereme anamnézu osobní, alergologickou, farmakologickou, pracovně sociální, gynekologickou, zjišťujeme, kdy obtíže začaly, v jakých situacích k úniku moči dochází, a průběh dosavadní terapie.

Vyšetření: Insuficience svalů dna pánevního může mít mnoho příčin. Pánevní dno je důležitou součástí hlubokého stabilizačního systému páteře a má reflexní vazby na další struktury, proto je nutné provést komplexní kineziologické vyšetření pacientky fyzioterapeutem. Provádíme tedy komplexní rozbor stoje, a to jak statický, tak dynamický. Z vyšetřovacích metod používáme aspekci a palpaci.

* Vyšetření statické: Jde o vyšetření pacientky v klidném stoji. Při pohledu zezadu sledujeme pánev, její zešikmení, lateralizaci, torzi, dále výšku spin, cristae iliacae, Michaelisova routa (viditelný trojúhelník v lumbosakrální oblasti). U SI skloubení pozorujeme jeho výšku, ventrální či dorzální posun, nezapomínáme na vyšetření kostrče a ligamentózního aparátu pánve. Dále si všímáme výšky lopatek a ramen, konfigurace svalů, gluteální a popliteální rýhy, postavení a tvaru pat u nohou, zakřivení páteře v rovině sagitální (vychýlení páteře do stran). Při vyšetření ze strany sledujeme zakřivení páteře v rovině frontální (C–Th–L páteř, lordóza, kyfóza), ramena (protrakce či retrakce), kolenní klouby (hyperextenze), chodidla (plochá noha). Při vyšetření zepředu si všímáme postavení klíčních kostí, hrudníku (astenický, pyknický), prominence kostosternálního (v místě připojení žeber ke sternu) skloubení, zda je hrudník v nádechovém či výdechovém postavení, symetrie ňader, břišní stěny (konfigurace břišních svalů, prominence břišní stěny, diastázy přímého břišního svalu, uložení pupku), postavení dolních končetin (zevní a vnitřní rotace v kyčelních kloubech), kolenních kloubů (genua valga, genua vara).

* Vyšetření dynamické: Jedná se o vyšetření kloubní pohyblivosti, rozsahu hybnosti páteře a dynamických stereotypů. Vyšetřujeme jednotlivé segmenty páteře a jejich pohybové omezení, tzv. joint play v daném segmentu (blokáda).

Dále pokračujeme vyšetřením kořenových kloubů (velké klouby – ramena, lokty, kyčle, kolena), vyšetřením hybných stereotypů, všímáme si svalů ve zkrácení, oslabení, zvýšeného svalového napětí a spouštěcích bodů – trigger points (TrPs). Jelikož se svalstvo dna pánevního řadí mezi hlavní svaly hlubokého stabilizačního systému, mají na jeho správnou funkci vliv i další svalové skupiny, které pánevní dno netvoří. Jsou to následující svalové skupiny: m. iliopsoas, m. quadratus lumborum, mm. glutaeí, rotátory kyčelního kloubu, adduktory kyčelního kloubu, hamstringy (m. biceps femoris, m. semimembranosus, m. semitendinosus) a bránice. Při vyšetření je proto nutné se na tyto svalové skupiny více zaměřit.

Edukace fyzioterapeutem

Při léčbě stresové inkontinence má velký význam cvičení svalů dna pánevního. Na počátku terapie je důležité ženu seznámit s anatomií malé pánve, svalů dna pánevního, vysvětlit význam a přínos cvičení a získat ji pro spolupráci, protože léčba inkontinence je záležitost dlouhodobá a vyžaduje aktivní účast a spolupráci pacientky. Pacientce popíšeme, že pánevní dno – diaphragma pelvis – je tvořeno svaly, fascií a vazy. Pánevní dno má tvar mělké nálevky, prochází jím uretra, vagina a rektum. Svalstvo dna pánevního uzavírá pánev a podepírá orgány dutiny břišní. Spolu s bránicí a břišními svaly se podílí na dýchání a ovlivňuje celkové držení těla. Svaly dna pánevního také ovlivňují funkci análních a uretrálních sfinkterů, mají důležitou úlohu i při sexuálním aktu a porodu. Pánevní dno je protipólem bránice, reflexní vazby se vážou i na činnost břišních, gluteálních, pánevních a zádových svalů.

Fyzioterapeutické léčebné postupy

Na základě vyšetření provedeného fyzioterapeutem lze ošetřit nalezené blokády, TrPs, svalový hypertonus apod. K ošetření využíváme techniky měkkých tkání, pomocí kterých ošetříme kůži, podkoží, fascie, jizvy, TrPs. K ošetření svalů používáme techniky postizometrické relaxace (PIR) a antigravitační relaxace (AGR). Nalezené blokády na páteři mobilizujeme. Je třeba se důkladně věnovat zejména oblasti bederní páteře, SI skloubení, kostrči a kyčelním kloubům.

Při cvičení je třeba zajistit klidné, vyvětrané prostředí, které ženě umožní plně se soustředit na cvičení, vhodnou podložku. Žena by měla mít volný oděv, hodinu před cvičením nejíst a vyprázdnit močový měchýř.

Cvičení: Cvičení zahajujeme relaxací, provádíme dechová cvičení, při kterých je cílem prodýchat břicho, oblast malé pánve. Mezi relaxační techniky můžeme zařadit i ošetření jizev, TrPs a myofasciální uvolnění (release) apod. Dále se zaměříme na protažení svalů ve zvýšeném svalovém napětí nebo zkrácení (mm. pectorales, rotátory kyčelního kloubu, abduktory a adduktory DKK, hamstringy, protažení L páteře). Lze využít techniky AGR, postizometrie, strečink, prvky jógy, dále můžeme pro cvičení využít popruhů, pružných tahů apod.

Teprve na závěr přistoupíme k vlastnímu cvičení, posilování svalů pánevního dna, ke kterému lze využít další pomůcky. Jako velice přínosné se ukázalo cvičení na balančních plochách s využitím např. overballů, gymnastických míčů.

V první fázi terapie se zaměříme na nácvik izolované kontrakce svalů pánevního dna. Toto je pro ženu zpočátku velice těžké, často místo pánevního dna ženy aktivují svaly břišní, hýžďové nebo adduktory kyčelního kloubu. Pro cvičení volíme nejprve polohy v lehu na boku nebo zádech s pokrčenými DKK, hlavu můžeme podložit malým polštářkem. Žena by se měla cítit v dané poloze příjemně a být uvolněná. V této počáteční fázi můžeme využít k aktivaci svalů dna pánevního i cvičení v představách. Svaly pánevního dna se aktivují již při představě pohybu a při cvičení není nejdůležitější provedený pohyb, ale prožitek. Je vhodné využít i manuální biofeedback (princip zpětné vazby), kdy žena kontroluje aktivaci svalů pánevního dna prstem přiloženým na vaginu, oblast hráze nebo konečník. Po zvládnutí izolované kontrakce ve výše uvedených polohách můžeme přejít do sedu a stoje. Nácvik kontrakce svalů dna pánevního poté zaměříme na situace, kdy dochází ke zvýšení intraabdominálního tlaku (kašel, smích, změna polohy, chůze do schodů a ze schodů, rychlá chůze po rovině a zvedání těžšího břemene). Konečným cílem fyzioterapie je mimovolní aktivace svalstva dna pánevního ve výše uvedených situacích.

Příklady cviků:

1. Leh na zádech. Hlavu a bedra můžeme podložit malým polštářkem nebo overballem, kolena pokrčená a vytočená ven, plosky chodidel u sebe, HKK volně položené podél těla dlaněmi vzhůru. Dýcháme pomalu, v klidu, do břicha. Poté se nadechneme, 3 sekundy výdrž. Následuje pomalý plynulý výdech, opakujeme po dobu 1–2 minut. Jde o tzv. otevřenou polohu, vhodnou pro relaxaci a uvolnění (obr. 1).

Obr.1

2. Leh na zádech s pokrčenými DKK, kolena od sebe na šířku pánve, špičky vtočené mírně dovnitř a paty ven, HKK položené volně podél těla s dlaněmi vzhůru. Tlak špičkami do podložky, vtáhnout močovou trubici, pochvu, konečník, výdrž 2–5 sekund, povolit a uvolnit, opakujeme 5krát. Posilujeme zejména přední část pánevního dna (obr. 2 a 3).

Obr.2

Obr.3

3. Poloha stejná jako u cviku 2, zatlačit paty do podložky, vtáhnout močovou trubici, pochvu, konečník, výdrž 2–5 sekund, opakujeme 5krát. Posilujeme převážně zadní část pánevního dna.

4. Poloha stejná jako u cviku 2, zatlačit celou plochou chodidla do podložky, vtáhnout močovou trubici, pochvu a konečník, výdrž 2–5 sekund, opakujeme 5krát. Zapojíme celé pánevní dno.

Tělíska: K podpoře aktivity svalů dna pánevního a kontraktibility uretry lze využít i tělíska vkládající se do pochvy. Jsou to např. vaginální kuželky či Venušiny kuličky. Tělíska vkládáme do pochvy na 5–10 minut, 2krát denně. Postupně prodlužujeme dobu zavedení a velikost tělíska. Začínáme s menšími a lehčími typy a postupně zavádíme větší. Zde je důležitá spolupráce s urogynekologem, který ženě doporučí nejvhodnější typ tělíska. Při stanovení diagnózy stresové inkontinence jsou tato tělíska hrazena ze zdravotního pojištění.

Elektroterapie: K podpoře tonu a kontrakční schopnosti svalů dna pánevního můžeme využít i elektroterapii, a to zejména nepřímou elektrostimulaci n. pudendalis pomocí poševně umístěné sondy. K tomuto účelu se používá speciální intervaginální sonda. Efekt stimulace spočívá v kontrakci příčně pruhovaného svalu pánevního dna a zevního svěrače. Tato kontrakce je vyvolána podrážděním eferentních vláken n. pudendalis a nikoli přímým působením na sval. Využíváme proudy o frekvenci 50 Hz, jsou to např. Kotzovy proudy nebo TENS proudy typu surge. Stimulujeme 2krát denně 20 minut po dobu přibližně 1 měsíce.

Závěr

Komplexní přístup fyzioterapeutů k problematice stresové inkontinence je jedním ze základních předpokladů úspěšné terapie. Cílem fyzioterapie při léčbě stresové inkontinence je naučit ženu aktivovat a ovládat svalstvo dna pánevního tak, aby v situacích, při kterých dochází ke zvýšení intraabdominálního tlaku a úniku moči, byla žena schopna moč udržet.


O autorovi: Vladimíra Morávková, DiS. rehabilitační oddělení, Šumperská nemocnice, a. s. (olga.valkova@nemspk.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!