Geriatrický pacient v ambulantní péči

Geriatrie je samostatným lékařským oborem, který se specializuje na léčebnou i preventivní péči o pacienty vyššího věku, obvykle nad 65 let. S nemocnými vyššího věku se však setkávají zdravotničtí pracovníci všech oborů medicíny. Proto je třeba, aby základní znalosti o odlišnostech starého pacienta, zvláštnostech v diagnostice i léčebných postupech a farmakoterapii a informace o současných možnostech preventivních geriatrických postupů získali všichni zdravotničtí pracovníci. Jen tak mohou poskytnout staršímu pacientovi účinnou léčbu, dosáhnout vyléčení či stabilizace onemocnění, zabránit zdravotnímu postižení a závislosti a udržet co nejvyšší kvalitu života.

Při ošetřování a léčbě geriatrického pacienta hraje daleko významnější roli týmová práce a kromě lékaře mají nezastupitelnou úlohu zdravotní sestry, sociální pracovnice a rehabilitační pracovnice. Jak ukazují současné trendy v západní Evropě a USA, bude úloha a význam zdravotnických pracovníků nelékařů v péči o starého pacienta dále narůstat. Pouze týmově pojatá péče s rozdělením kompetencí a zodpovědnosti mezi jednotlivé členy týmu a integrující zdravotní a sociální aspekty může vést ke skutečnému zlepšení kvality zdravotní péče a jejích výsledků.

Nemoci ve stáří

Proces stárnutí je nevratný, univerzální biologický proces, který postihuje s různou rychlostí prakticky všechny orgány. Starý organizmus se stává méně přizpůsobivým k měnícím se podmínkám vnitřního i zevního prostředí, ztrácí své adaptační schopnosti a snadno i při mírných podnětech dochází k dekompenzaci jak orgánové funkce, tak organizmu jako celku. Involuční změny a současná mnohočetná orgánová patologie charakterizují zvláštnosti chorob ve stáří, které tvoří jedno z rozhodujících specifik geriatrické medicíny.

Polymorbidita

Podle epidemiologických studií trpí téměř 90 % osob nad 75 let jednou či více chronickými chorobami. Výskyt více nemocí současně označujeme jako polymorbiditu. Obvykle se choroby ve stáří sdružují, a to buď bez kauzální souvislosti, nebo dochází k příčinnému řetězení chorob, kdy jedna vyvolává druhou. Klasickým příkladem je zlomenina krčku femuru vedoucí k imobilizaci, komplikovaná flebotrombózou s následnou embolizací do plic. Dlouhodobá imobilizace vede ke vzniku dekubitů, močové inkontinenci, pro niž je zaveden permanentní katetr a stav dále komplikován urosepsí. Tento příklad demonstruje medicínskou komplikovanost geriatrického pacienta, jehož onemocnění přesahuje hranice tradičních medicínských oborů a vyžaduje multioborový přístup.

Zvláštnosti chorob ve stáří

Můžeme říci, že pro geriatrického pacienta je typický „atypický průběh chorob“. Odlišnost symptomů se může projevovat úplným chyběním klinických příznaků (tzv. asymptomatický průběh, např. ve vyšším věku častá němá ischemie myokardu) nebo málo vyjádřenými příznaky (tzv. mikrosymptomatologie, například nepřítomnost horečky a leukocytózy u bakteriálních infekcí). Podobně jako u dětí se u starých nemocných častěji setkáváme s nespecifickými příznaky jako únava, nevýkonnost, ztráta soběstačnosti. Bez ohledu na diagnózu pak starý člověk „zůstane ležet“ a stává se závislým na péči jiných.

Dalším rysem chorobných stavů ve stáří jsou příznaky druhotného postižení. Hovoříme o nich tehdy, jestliže na chorobný stav reaguje i jiný než pouze postižený orgán. Většina z nás si vzpomene na stavy zmatenosti vyskytující se u starých, dosud psychicky intaktních pacientů jako nespecifická reakce mozku například na akutní infekci, hypoglykémii, dehydrataci, bolest nebo po operacích. Obvykle takto reaguje orgán s nejnižší funkční rezervou, velmi často mozek, ledviny (laboratorní obraz renální insuficience), srdce (ischemie, selhávání), dolní močové cesty (inkontinence) atd.

Jedním z mýtů o starých pacientech je představa, že ve stáří nemoci probíhají pomaleji a nehrozí tak velké nebezpečí z prodlení. Ve skutečnosti je tomu právě naopak. Pro malou funkční rezervu jsou staří pacienti ohroženi rychlou dekompenzací, prudkým zhoršením stavu a zvýšeným rizikem úmrtí. Velmi často pozorujeme zhoršení skokem, kdy pacient jako by „zestárl před očima“. O řetězení onemocnění a komplikacích jsme se již zmínili.

Specifické geriatrické problémy

S některými zdravotními problémy se ve stáří setkáváme daleko častěji než v jiných věkových obdobích. Jsou typické svou komplexností a složitou multifaktoriální etiologií. Velmi často jsou přehlíženy a považovány zdravotnickými pracovníky i pacienty za „důsledek stárnutí“. Proto nebývají dobře diagnostikovány ani léčeny. Patří sem problémy závratí, poruch chůze a pádů, inkontinence, poruchy výživy, poruchy paměti a dalších kognitivních funkcí i problémy v sociální oblasti (viz tab. 1). U většiny pacientů lze při správné diagnostice a léčbě dosáhnout zlepšení a často i plného ústupu potíží, a proto po nich lékař i sestra musí aktivně pátrat.

Starý pacient a léky

Čtyřicet procent z celkových nákladů na léky je spotřebováno pacienty nad 65 let přesto, že v populaci jsou zastoupeni pouze 13,5 procenty. Starší nemocní užívají v průměru 4 různé léky a pouze necelých 12 % neužívá žádné. Dnes se stále častěji kombinují léky na předpis s léky volně prodejnými, které ohrožují nemocného nevhodnými interakcemi a nežádoucími účinky. Podávání léků ve stáří je mnohem častěji než ve středním věku spojeno s atypickými lékovými reakcemi. Jde o zvýšený nebo nedostatečný účinek léku, neočekávané a nežádoucí účinky. Jsou vyvolány změnou funkce orgánů účastnících se vstřebávání, metabolizmu a vylučování léků i změnami na úrovni receptorů.

Pro praxi je však třeba vědět, že ještě více se na atypických reakcích podílí nedostatečná kompliance, tedy neschopnost/neochota pacienta dodržovat léčebný režim a užívat léky podle pokynů. Pro ambulantní sestru nastává často detektivní práce, zjistit, jaké léky pacient užívá, zda zná jejich názvy a zda jich užívá správné množství ve správnou dobu. V této tzv. farmakologické anamnéze pátráme po faktorech, které dále zhoršují komplianci. Sledujeme obratnost (například, zda je pacient schopen otevřít lékovku, vyloupnout léky z blistru, nakapat si kapky), zda netrpí poruchou paměti, jak vidí a slyší, kde léky skladuje, zda nejsou prošlé apod. Proto vždy požádejte pacienta, aby k ambulantní kontrole přinesl všechny léky, které užívá, včetně mastí, krémů a kapek, a také ty, které si sám kupuje. Budete překvapeni, kolik „nových“ léků, které nebyly zaznamenány ve vaší dokumentaci, objevíte.

Zdravotní postižení a ztráta soběstačnosti

Starý pacient se neobává tolik chronických nemocí jako ztráty soběstačnosti a závislosti na pomoci jiných osob – ať již nejbližších rodinných příslušníků nebo zdravotnických profesionálů. U části z nich je to strach oprávněný, neboť počet invalidních seniorů narůstá. Podle epidemiologických šetření žije v ČR 420 000 osob vyššího věku, které nejsou zcela soběstačné. Z nich 150 000 je závislých na pomoci druhých osob i v základních činnostech sebeobsluhy. Ve vyšším věku je zdravotní postižení definováno jako neschopnost žít samostatně ve vlastní domácnosti.

Ztráta soběstačnosti je ve své podstatě problém sociální. Je však důsledkem především zdravotních potíží a významně zvyšuje potřebu i spotřebu zdravotnických služeb ať již ambulantních (domácí péče), ale i (re)hospitalizací a dlouhodobých ústavních pobytů. Proto je jedním z klíčových úkolů zdravotní péče o staršího pacienta včasná diagnostika a léčba potenciálně invalidizujících nemocí a tím oddálení nebo zabránění vzniku invalidity. Sestra by měla umět pomocí jednoduchých standardizovaných testů zhodnotit stupeň postižení, soběstačnost i potřebu péče a pomoci.

Funkční geriatrické vyšetření – cesta ke snížení zdravotních rizik ve stáří

Funkční geriatrické vyšetření je formou komplexního (komprehenzívního) klinického vyšetření starého pacienta, které překračuje rámec obvyklého, běžně prováděného vyšetření. Kromě zaměření na patologické symptomy a přítomná onemocnění provádíme screening některých patologických stavů, které se ve stáří vyskytují s vyšší frekvencí a nebývají správně diagnostikovány i přesto, že významně ovlivňují další osud pacienta (viz tab. 2).

Týká se to jak somatických (nutrice, kontinence, mobilita, funkce smyslů), tak psychických poruch (demence, deprese). Dále u pacienta hodnotíme jeho fyzické schopnosti ve smyslu sebeobsluhy a sobě-stačnosti. Významnou pozornost věnujeme i sociální situaci, zejména bezpečnosti jeho domácího prostředí a osobám, které pacientovi pomáhají nebo se o něj starají.

Stejně jako v pediatrii je to právě sociální zázemí, které rozhoduje o možnosti starého pacienta zůstat ve své vlastní domácnosti. V posledních letech s rozvojem domácí péče je snaha co nejvíce omezit umístění staršího pacienta do dlouhodobé ústavní péče. Ambulantní sestra by proto měla umět zhodnotit riziko ústavní péče a vyhledat včas rizikové starší osoby se zvýšenou pravděpodobností rehospitalizací a pobytů v ústavu (viz tab. 3). Jednotlivé rizikové faktory je možné ovlivnit (cílená rehabilitace, pečovatelská služba nebo home care, svépomocné skupiny pro pečovatele) a pacientovi umožnit co nejdéle zůstat doma.

Funkční geriatrické vyšetření se tak nezaměřuje pouze na jednotlivé nemoci a diagnózy, ale na jejich funkční dopad, a umožňuje celistvý pohled na starého pacienta. Přes časovou náročnost zapojení lékaře, sestry a sociální pracovnice není toto vyšetření samoúčelné, ale optimalizuje péči o starého pacienta s ohledem na jeho potřeby a přání. Využijeme-li získaných informací pro cílenou intervenci, pak dosahujeme snížení celkové úmrtnosti, snižuje se počet nemocničních i ústavních pobytů a kvalita života pacientů se zlepšuje. Proto by se funkční hodnocení v rozsahu přiměřeném stavu pacienta mělo stát součástí rutinní klinické praxe. U zdravých starých osob nad 70 let postačuje pouze orientační zhodnocení jedenkrát ročně. U nemocných nad 65 let hospitalizovaných, propouštěných do domácího ošetření, přijímaných do ústavní léčby, u všech osob s poruchou fyzických nebo kognitivních funkcí či při jejich zhoršení je zapotřebí podrobnějšího hodnocení.

Fota Marta Jedličková

Geriatrie je samostatným lékařským oborem, který se specializuje na léčebnou i preventivní péči o pacienty vyššího věku, obvykle nad 65 let. S nemocnými vyššího věku se však setkávají zdravotničtí pracovníci všech oborů medicíny. Proto je třeba, aby základní znalosti o odlišnostech starého pacienta, zvláštnostech v diagnostice i léčebných postupech a farmakoterapii a informace o současných možnostech preventivních geriatrických postupů získali všichni zdravotničtí pracovníci. Jen tak mohou poskytnout staršímu pacientovi účinnou léčbu, dosáhnout vyléčení či stabilizace onemocnění, zabránit zdravotnímu postižení a závislosti a udržet co nejvyšší kvalitu života.

Při ošetřování a léčbě geriatrického pacienta hraje daleko významnější roli týmová práce a kromě lékaře mají nezastupitelnou úlohu zdravotní sestry, sociální pracovnice a rehabilitační pracovnice. Jak ukazují současné trendy v západní Evropě a USA, bude úloha a význam zdravotnických pracovníků nelékařů v péči o starého pacienta dále narůstat. Pouze týmově pojatá péče s rozdělením kompetencí a zodpovědnosti mezi jednotlivé členy týmu a integrující zdravotní a sociální aspekty může vést ke skutečnému zlepšení kvality zdravotní péče a jejích výsledků.

Nemoci ve stáří

Proces stárnutí je nevratný, univerzální biologický proces, který postihuje s různou rychlostí prakticky všechny orgány. Starý organizmus se stává méně přizpůsobivým k měnícím se podmínkám vnitřního i zevního prostředí, ztrácí své adaptační schopnosti a snadno i při mírných podnětech dochází k dekompenzaci jak orgánové funkce, tak organizmu jako celku. Involuční změny a současná mnohočetná orgánová patologie charakterizují zvláštnosti chorob ve stáří, které tvoří jedno z rozhodujících specifik geriatrické medicíny.

Polymorbidita

Podle epidemiologických studií trpí téměř 90 % osob nad 75 let jednou či více chronickými chorobami. Výskyt více nemocí současně označujeme jako polymorbiditu. Obvykle se choroby ve stáří sdružují, a to buď bez kauzální souvislosti, nebo dochází k příčinnému řetězení chorob, kdy jedna vyvolává druhou. Klasickým příkladem je zlomenina krčku femuru vedoucí k imobilizaci, komplikovaná flebotrombózou s následnou embolizací do plic. Dlouhodobá imobilizace vede ke vzniku dekubitů, močové inkontinenci, pro niž je zaveden permanentní katetr a stav dále komplikován urosepsí. Tento příklad demonstruje medicínskou komplikovanost geriatrického pacienta, jehož onemocnění přesahuje hranice tradičních medicínských oborů a vyžaduje multioborový přístup.

Zvláštnosti chorob ve stáří

Můžeme říci, že pro geriatrického pacienta je typický „atypický průběh chorob“. Odlišnost symptomů se může projevovat úplným chyběním klinických příznaků (tzv. asymptomatický průběh, např. ve vyšším věku častá němá ischemie myokardu) nebo málo vyjádřenými příznaky (tzv. mikrosymptomatologie, například nepřítomnost horečky a leukocytózy u bakteriálních infekcí). Podobně jako u dětí se u starých nemocných častěji setkáváme s nespecifickými příznaky jako únava, nevýkonnost, ztráta soběstačnosti. Bez ohledu na diagnózu pak starý člověk „zůstane ležet“ a stává se závislým na péči jiných.

Dalším rysem chorobných stavů ve stáří jsou příznaky druhotného postižení. Hovoříme o nich tehdy, jestliže na chorobný stav reaguje i jiný než pouze postižený orgán. Většina z nás si vzpomene na stavy zmatenosti vyskytující se u starých, dosud psychicky intaktních pacientů jako nespecifická reakce mozku například na akutní infekci, hypoglykémii, dehydrataci, bolest nebo po operacích. Obvykle takto reaguje orgán s nejnižší funkční rezervou, velmi často mozek, ledviny (laboratorní obraz renální insuficience), srdce (ischemie, selhávání), dolní močové cesty (inkontinence) atd.

Jedním z mýtů o starých pacientech je představa, že ve stáří nemoci probíhají pomaleji a nehrozí tak velké nebezpečí z prodlení. Ve skutečnosti je tomu právě naopak. Pro malou funkční rezervu jsou staří pacienti ohroženi rychlou dekompenzací, prudkým zhoršením stavu a zvýšeným rizikem úmrtí. Velmi často pozorujeme zhoršení skokem, kdy pacient jako by „zestárl před očima“. O řetězení onemocnění a komplikacích jsme se již zmínili.

Specifické geriatrické problémy

S některými zdravotními problémy se ve stáří setkáváme daleko častěji než v jiných věkových obdobích. Jsou typické svou komplexností a složitou multifaktoriální etiologií. Velmi často jsou přehlíženy a považovány zdravotnickými pracovníky i pacienty za „důsledek stárnutí“. Proto nebývají dobře diagnostikovány ani léčeny. Patří sem problémy závratí, poruch chůze a pádů, inkontinence, poruchy výživy, poruchy paměti a dalších kognitivních funkcí i problémy v sociální oblasti (viz tab. 1). U většiny pacientů lze při správné diagnostice a léčbě dosáhnout zlepšení a často i plného ústupu potíží, a proto po nich lékař i sestra musí aktivně pátrat.

Starý pacient a léky

Čtyřicet procent z celkových nákladů na léky je spotřebováno pacienty nad 65 let přesto, že v populaci jsou zastoupeni pouze 13,5 procenty. Starší nemocní užívají v průměru 4 různé léky a pouze necelých 12 % neužívá žádné. Dnes se stále častěji kombinují léky na předpis s léky volně prodejnými, které ohrožují nemocného nevhodnými interakcemi a nežádoucími účinky. Podávání léků ve stáří je mnohem častěji než ve středním věku spojeno s atypickými lékovými reakcemi. Jde o zvýšený nebo nedostatečný účinek léku, neočekávané a nežádoucí účinky. Jsou vyvolány změnou funkce orgánů účastnících se vstřebávání, metabolizmu a vylučování léků i změnami na úrovni receptorů.

Pro praxi je však třeba vědět, že ještě více se na atypických reakcích podílí nedostatečná kompliance, tedy neschopnost/neochota pacienta dodržovat léčebný režim a užívat léky podle pokynů. Pro ambulantní sestru nastává často detektivní práce, zjistit, jaké léky pacient užívá, zda zná jejich názvy a zda jich užívá správné množství ve správnou dobu. V této tzv. farmakologické anamnéze pátráme po faktorech, které dále zhoršují komplianci. Sledujeme obratnost (například, zda je pacient schopen otevřít lékovku, vyloupnout léky z blistru, nakapat si kapky), zda netrpí poruchou paměti, jak vidí a slyší, kde léky skladuje, zda nejsou prošlé apod. Proto vždy požádejte pacienta, aby k ambulantní kontrole přinesl všechny léky, které užívá, včetně mastí, krémů a kapek, a také ty, které si sám kupuje. Budete překvapeni, kolik „nových“ léků, které nebyly zaznamenány ve vaší dokumentaci, objevíte.

Zdravotní postižení a ztráta soběstačnosti

Starý pacient se neobává tolik chronických nemocí jako ztráty soběstačnosti a závislosti na pomoci jiných osob – ať již nejbližších rodinných příslušníků nebo zdravotnických profesionálů. U části z nich je to strach oprávněný, neboť počet invalidních seniorů narůstá. Podle epidemiologických šetření žije v ČR 420 000 osob vyššího věku, které nejsou zcela soběstačné. Z nich 150 000 je závislých na pomoci druhých osob i v základních činnostech sebeobsluhy. Ve vyšším věku je zdravotní postižení definováno jako neschopnost žít samostatně ve vlastní domácnosti.

Ztráta soběstačnosti je ve své podstatě problém sociální. Je však důsledkem především zdravotních potíží a významně zvyšuje potřebu i spotřebu zdravotnických služeb ať již ambulantních (domácí péče), ale i (re)hospitalizací a dlouhodobých ústavních pobytů. Proto je jedním z klíčových úkolů zdravotní péče o staršího pacienta včasná diagnostika a léčba potenciálně invalidizujících nemocí a tím oddálení nebo zabránění vzniku invalidity. Sestra by měla umět pomocí jednoduchých standardizovaných testů zhodnotit stupeň postižení, soběstačnost i potřebu péče a pomoci.

Funkční geriatrické vyšetření – cesta ke snížení zdravotních rizik ve stáří

Funkční geriatrické vyšetření je formou komplexního (komprehenzívního) klinického vyšetření starého pacienta, které překračuje rámec obvyklého, běžně prováděného vyšetření. Kromě zaměření na patologické symptomy a přítomná onemocnění provádíme screening některých patologických stavů, které se ve stáří vyskytují s vyšší frekvencí a nebývají správně diagnostikovány i přesto, že významně ovlivňují další osud pacienta (viz tab. 2).

Týká se to jak somatických (nutrice, kontinence, mobilita, funkce smyslů), tak psychických poruch (demence, deprese). Dále u pacienta hodnotíme jeho fyzické schopnosti ve smyslu sebeobsluhy a sobě-stačnosti. Významnou pozornost věnujeme i sociální situaci, zejména bezpečnosti jeho domácího prostředí a osobám, které pacientovi pomáhají nebo se o něj starají.

Stejně jako v pediatrii je to právě sociální zázemí, které rozhoduje o možnosti starého pacienta zůstat ve své vlastní domácnosti. V posledních letech s rozvojem domácí péče je snaha co nejvíce omezit umístění staršího pacienta do dlouhodobé ústavní péče. Ambulantní sestra by proto měla umět zhodnotit riziko ústavní péče a vyhledat včas rizikové starší osoby se zvýšenou pravděpodobností rehospitalizací a pobytů v ústavu (viz tab. 3). Jednotlivé rizikové faktory je možné ovlivnit (cílená rehabilitace, pečovatelská služba nebo home care, svépomocné skupiny pro pečovatele) a pacientovi umožnit co nejdéle zůstat doma.

Funkční geriatrické vyšetření se tak nezaměřuje pouze na jednotlivé nemoci a diagnózy, ale na jejich funkční dopad, a umožňuje celistvý pohled na starého pacienta. Přes časovou náročnost zapojení lékaře, sestry a sociální pracovnice není toto vyšetření samoúčelné, ale optimalizuje péči o starého pacienta s ohledem na jeho potřeby a přání. Využijeme-li získaných informací pro cílenou intervenci, pak dosahujeme snížení celkové úmrtnosti, snižuje se počet nemocničních i ústavních pobytů a kvalita života pacientů se zlepšuje. Proto by se funkční hodnocení v rozsahu přiměřeném stavu pacienta mělo stát součástí rutinní klinické praxe. U zdravých starých osob nad 70 let postačuje pouze orientační zhodnocení jedenkrát ročně. U nemocných nad 65 let hospitalizovaných, propouštěných do domácího ošetření, přijímaných do ústavní léčby, u všech osob s poruchou fyzických nebo kognitivních funkcí či při jejich zhoršení je zapotřebí podrobnějšího hodnocení.

Fota Marta Jedličková

Ohodnoťte tento článek!