Gymnastika svalů pánevního dna při inkontinenci moči

Ženy s inkontinencí jsou omezovány nejen po stránce somatické, ale i psychické a sociální. Přes všechny problémy spojené s inkontinencí někdy stačí edukovat pacientku o možnostech posilnění svalů pánevního dna pomocí cviků, ale i o používání pomůcek pro inkontinentní. I pro tuto oblast platí, že edukace může nejvíce pomoct při řešení problému.

Základním prvkem rehabilitační léčby jsou cviky zaměřené na zlepšení výkonnosti břišních svalů, a zejména svalů páurologie nevního dna, svěračů, a také nácvik správného držení těla. Při cvičení pánevního dna je třeba se zaměřit především na uvědomělé stahy příslušných svalových skupin, na stupňující se napětí jednotlivých cviků. Podstatou cviků je, aby si pacientka uvědomila, který sval je zodpovědný zejména za udržení moči (4). Pokouší se nejprve přerušit proud moči, a tak zjišťuje, který sval je třeba cvičit. Cvičit se doporučuje třikrát denně po dobu 20 minut. Cvičení musí být pravidelné a dlouhodobé. Pokud jsou postižené dostatečně motivované ke cvičení, mohou tyto cviky přispět ke snížení až vymizení příznaků a i k celkovému zlepšení kondice (7). Gymnastika pánevního dna

Gymnastika pánevního dna je definovaná jako opakovaná selektivní volní kontrakce nebo relaxace určitých svalů pánevního dna. To vyžaduje povědomí o používání správného svalu a vyloučení nechtěné kontrakce připojených svalových skupin (1).
Mnohé studie ukázaly, že dokonce ani při podrobném poučení a technice cvičení nebylo asi 30 % žen při první návštěvě schopno kontrahovat pánevní svalstvo (5).
Ve 40. letech 20. století prezentoval Arnold Kegel (6) výsledky svého fyzioterapeutického programu. V populaci žen s různými typy močové inkontinence dosáhl vyléčení v 84 % jen pomocí cvičení svalů pánevního dna. Pro ulehčení nácviku volních kontrakcí použil u části žen tzv. perineometr – pneumatické zařízení na měření intravaginálního tlaku. Studie vyvolala vlnu nadšení pro tuto léčebnou metodu, ale chyběly základní parametry statistického hodnocení (kontrolní skupina žen, randomizace) a bylo potřebné objektivizovat výsledky.

Metoda cvičení pánevního svalstva

Zvyšování svalové síly je dosahováno dvěma základními mechanismy: 1. Změnami v inervaci svalů – zejména vyšší frekvence excitace a zapojování nových motorických jednotek do kontrakce; k těmto změnám dochází v průběhu prvních 6–8 týdnů cvičení a mohou způsobit nárůst síly kontrakce až o 100 % (v průměru asi o 30 %) (8).
2. Svalovou hypertrofií – tento proces je mnohem pomalejší, může však být zodpovědný za postupný nárůst síly po mnoho let. K dosažení adekvátního průběhu hypertrofie svalů je potřeba cvičit s maximální nebo submaximální zátěží (minimálně 75 %) (9). Při mírném zatažení svalu se totiž kontrakce zúčastní jen slow-twitch vlákna (zodpovědná především za vytrvalost svalu) a až při výraznější zátěži se připojí také fast-twitch vlákna (zodpovědná za rychlou kontrakci a svalovou sílu). Jen kombinovaná hypertrofie obou těchto typů vláken vede k dosažení výsledku tréninku.
Lepších výsledků je dosahováno pod vedením školeného instruktora. Zejména na začátku tréninku je potřebná práce fyzioterapeuta, který pomáhá správně pochopit techniku cvičení a tím rychleji dosáhnout žádoucího cvičebního režimu (3).
Zapojení správných svalů: Při snaze o kontrakci svalů pánevního dna dochází často k zapojení jiných svalů, které mohou působit antagonisticky (břišní, gluteální, stehenní adduktory). Nevhodně prováděné cvičení s převahou funkce antagonistů může být potenciálním zdrojem dalšího zhoršování anatomických poměrů v malé pánvi. Je proto potřeba najednou nebo postupně usilovat o izolovanou kontrakci svalů pánevního dna. Adekvátně provedenou kontrakci pánevního svalstva můžeme hodnotit při vaginálním palpačním vyšetření nebo sledování pohybu perinea kraniálním směrem (5).
Změny polohy těla při tréninku: Po nácviku správné funkce pánevních svalů v klidu je potřeba dosáhnout efektivity působení také v obvyklých životních situacích (ve stoji, při pohybu, kašli apod.).
Správná tréninková zátěž: Podobně jako pro kosterní svaly platí i pro pánevní svalstvo „principy posilovny“: * svalová síla se nejrychleji zvyšuje při menším počtu opakování cviků se submaximální zátěží, * vytrvalost je nejlépe dosažena vyšším počtem opakování cviků menší zátěží.
Pro správnou funkci pánevního dna je potřeba sledovat oba tyto cíle. Zdá se tedy optimální používat v jedné sérii 8–12 opakování cviků se submaximální zátěží.
Modifikace techniky: Je možné použít řadu pomůcek na zlepšení výsledků nebo k jejich rychlejšímu dosažení, např. kombinace cvičení s biofeedbackem, použití vaginálních pesarů apod. (5).
Udržovací cvičení po dosažení žádoucího efektu: Zatím nebyla jednoznačně stanovena zátěž, která by měla udržet dostatečnou činnost pánevních svalů dosaženou cvičeními. Zpravidla se doporučuje 8–12 kontrakcí aspoň 2krát týdně (8).
Pokud jsou ženy zapojeny do organizovaného udržovacího cvičení, jsou dlouhodobě dosahované výsledky výrazně lepší než ve skupině žen cvičících individuálně (2).
Vlastní technika cvičení: Většina posilování svalů pánevního dna navazuje na Kegelovu tradici a vychází z původní techniky. Kegel rozděluje cvičení do 4 fází: 1. uvědomování si svalů a jejich koordinace, 2. získání jistoty o aktivaci požadovaných svalů, zvyšování síly a koordinace, 3. regenerační fáze, někdy už zde dochází k částečnému ústupu obtíží, 4. zřetelný nárůst svalové síly a její regulace – pohyby jsou vykonávány s menší námahou, svaly jsou méně unavené a pevnější (5).

Hodnocení výsledků

K subjektivním metodám hodnocení účinnosti terapie lze využít standardizované dotazníky, rozhovor lékaře s pacientkou, zhodnocení kvality života pacientky.
Kvalitnější hodnocení (s lepší možností reprodukovatelnosti) umožňují objektivní kritéria: * dosažená svalová síla a funkce hodnocená elektromyograficky, * urodynamické parametry – zejména maximální uzavírací tlak v uretře, * stupeň úniku moči (počet úniků za den, pad weight test), * procento žen kompletně kontinentních nebo se zmírněnou symptomatikou.

Aktuálně: Názory na poplatky ve zdravotnictví a jiná opatření

V obecné rovině lze říci, že žádné z předložených opatření nemá u veřejnosti výrazně většinovou podporu. Pouze dvě opatření mají nadpoloviční podporu: zřízení pouze jedné zdravotní pojišťovny a zvýšení pojištění rizikovým skupinám. U dalších opatření pak již převládají nesouhlasné odpovědi, ovšem u platby za stravu a lůžko při pobytu v nemocnici, platby za recept, platby za návštěvu specialisty, kterou nedoporučil praktický lékař, a rozdělení péče na standard a nadstandard je nezanedbatelný podíl lidí, kteří tato opatření podporují (od 38 % po 31 %). Je třeba ale uvést, že souhlas s platbou za recept se oproti minulému roku významně snížil. Výrazně převládající nesouhlas je patrný v případě připlácení za léky ve větší míře v závislosti na ceně léku, poplatku za návštěvu u lékaře, snížení počtu nemocničních lůžek a snížení počtu specializovaných pracovišť (74–82 % nesouhlasných odpovědí). Pokud bychom se blíže podívali pouze na srovnání jednotlivých druhů poplatků, nejvyšší podporu má platba za pobyt v nemocnici (38 %), následuje jednotný poplatek za recept (dříve se platilo za každou položku) s 36 %. Necelá třetina, 31 % dotázaných, pak souhlasí s poplatkem u specialisty v případě, že návštěva nebyla doporučena praktickým lékařem, jedna pětina (19 %) s poplatkem za návštěvu u lékaře a asi šestina (16 %) s připlácením za léky podle jejich ceny. Faktorová analýza potvrdila, že oblast poplatku tvoří oddělenou dimenzi předložených návrhů. Do této dimenze patří i rozdělení zdravotní péče na standard a (placený) nadstandard. Další dimenzi pak tvoří snižování počtu zdravotních zařízení a lůžek. Poslední dimenze zahrnuje oblast pojišťoven a pojištění. V této souvislosti je třeba připomenout, že uvedené názorové dimenze jsou mezi sebou navzájem nezávislé. Názory občanů na většinu těchto opatření a návrhů byly zjišťovány již v roce 2006 a pak také v minulém a předminulém roce. Z časového srovnání plyne, že výrazně vzrostla oproti roku 2011 podpora záměru zřízení jen jedné zdravotní pojišťovny. Souhlas s placením návštěv u lékaře oproti minulému roku opět poklesl o nezanedbatelná 4 %. K nejvýraznější změně došlo u podpory jednotného poplatku za recept v lékárně, o jednu čtvrtinu (12 procentních bodů) se snížilo procento souhlasných odpovědí. To ovšem neznamená, že by tito lidé souhlasili s předchozí praxí (platba za položku v receptu), na kterou se nepochybně pozapomnělo, ale pokles vyjadřuje nesouhlas s platbou za recept obecně. Za pozornost ještě stojí, že rozdělení péče na standard a (placený) nadstandard získalo oproti minulému roku 4 % souhlasných odpovědí. Až další výzkumy mohou prokázat, zda jde o vzestupný trend, který by mohl být podpořen praktickou zkušeností, nebo naopak touto zkušeností zcela revidován. Ostatní meziroční změny jsou v rámci výběrové chyby. (red)

**

Tabulka: Ukázka tréninkového programu cvičení podle Kegela

1. stupeň –
zaměření
čas
2. stupeň –
Kegelovy cviky
čas
3. stupeň –
sexuální stisky
čas
4. stupeň –
silové stisky
čas
5. stupeň –
rytmické cviky
čas
6. stupeň
7. stupeň –
udržování
čas

Cíl (přejděte na
Plán bezdětné ženy Plán ženy s dětmi vyšší stupeň, pokud
to zvládnete)
pozorování svalu
pozorování svalu pánevního dna; pánevního dna;
zviditelnění močení; izolace svalové stahu síly; svalů přerušení zviditelnění přerušení močení; svalové izolace síly; stisknout svaly pánevního odděleně dna
pánevního dna stahu svalů pánevního a anu
dna
7 minut denně 7 minut denně 7 minut denně
výdrž stisku
výdrž stisku 30 vteřin; výdrž stisku 10 vteřin; 60 vteřin; stisk –
stisk – uvolnění opakovat 150krát stisk 110krát – uvolnění opakovat uvolnění 300krát opakovat
2krát denně 2krát denně 2krát denně
začít počáteční polohu, postupovat k náročnějším pozicím a rytmům,
provádět pokročilé pozice a rytmy každý druhý den
každý druhý den každý druhý den každý druhý den
každé 30–90 opakování vteřin; zadržet každé 30–90 opakování vteřin; provést zadržet každé zadržet opakování 90 vteřin;
provést 15 opakování 12 opakování provést 12 opakování 3 sady,
3krát denně 3krát denně 3krát denně
proveďte 4 cviky při každém cvičení, obměňujte zvolené cviky
2krát týdně 2krát týdně 2krát týdně
výběr nejvhodnějších cviků
zvolte si své cviky a střídejte silové a rytmické stisky
7 minut, 3krát týdně 7 minut, 3krát týdně 7 minut, 3krát týdně

(Zdroj: HALAŠKA, M. et al. Urogynekologie. 2004. s. 79)

Souhrn Močová inkontinence je stresující a invalidizující. Ženy se často vzdávají mnohého ve svém životním stylu, a tak dochází k poškození jejich sociálních vazeb, partnerských a sexuálních vztahů, profesionálního zařazení a celkové spokojenosti. Dlouhotrvající problém s únikem moči způsobuje ztrátu sebeúcty a také se spojuje se vznikem depresí. Velkou pomoc při těchto problémech sehrává rehabilitační léčba. Klíčová slova: inkontinence žen, cviky na posilnění pánevního dna, Kegelovy cviky.

O autorovi| PhDr. Zuzana Hudáková, PhD., PhDr. Mária Novysedláková, PhD. Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku (zuzana.hudakova@ku.sk, maria.novysedlakov@ku.sk) Literatura k dispozici u autorek.

Ohodnoťte tento článek!