Hemoroidální nemoc

Hemoroidy jsou uzlovité cévní rozšířeniny v hemoroidálních pleteních pod řitní kůží a pod sliznicí hrdla ampuly konečníku. Hemoroidální nemoc (HN) je nejčastějším civilizačním onemocněním konečníku. Podle statistik se hemoroidy vyskytují až u 70 % dospělé populace.


SOUHRN: Příspěvek shrnuje základní poznatky o hemoroidální nemoci, se kterou má podle statistik zkušenost až 70 % dospělé populace. Autorka se zaměřuje na klinickou symptomatologii, diagnostiku a současné konzervativní i chirurgické možnosti léčby tohoto nepříjemného onemocnění.
Klíčová slova: hemoroid, hemoroidální nemoc, semiinvazivní terapie, chirurgická léčba

SUMMARY: The article summarizes basic knowledge of hemorrhoidal disease which according to statistics afflict up to 70% of the adult population. The author describes signs and symptoms, diagnostics and conservative and surgical treatment methods used.
Key words: hemorrhoid, hemorrhoidal disease, semiinvasive therapy, surgical treatment


 

Ke vzniku hemoroidů jsou predisponováni lidé s vrozenou slabostí žilních stěn a špatně vyvinutými žilními chlopněmi (podobně jako v případě bércových vředů). Rozvojem HN jsou více ohroženi lidé se sedavým způsobem života (např. manažeři, úředníci) nebo naopak lidé, kteří jsou nuceni dlouho stát (např. prodavači). Dalšími faktory zvyšujícími riziko vzniku hemoroidů je ochabnutí vaziva ve stáří, při podvýživě, v těhotenství či při endokrinních poruchách – faktory způsobující aktivní nebo pasivní překrvení pánevních orgánů (nádory v pánvi a břiše, venostáza, obstipace). Negativní roli hrají i špatné stravovací návyky – nadměrné kořenění, přejídání, abúzus laxativ, kávy, alkoholu a střevní nemoci (možná souvislost se špatným stravováním). Podle lokalizace rozeznáváme hemoroidy zevní, vnitřní a přechodné.

Zevní hemoroidy

Zevní hemoroidy (obr. 1) jsou městky v oblasti vena analis (vena rectalis inferior). Jsou patrny po rozevření hýždí jako uzly kolem řitního otvoru. V klidovém stavu nepůsobí obtíže a nekrvácejí. Obvykle jsou přidruženy k vnitřním hemoroidům. Při akutních poruchách anorektálních, např. při zánětu vnitřních hemoroidů, se překrvují: to jsou městnavé zevní hemoroidy – zduřelé uzly nafialovělé (lividní) barvy. Častou komplikací zevního hemoroidu je trombóza: takový uzel je zduřelý, bolestivý, má napjatou, ztenčelou kůži. Obtíže trvají několik dní a pak se uzel zánětlivě svrašťuje a vazivově mění. Tak vznikají tuhé, nebolestivé uzlíky kolem řiti – řitní výčnělky („slepé hemoroidy“). Obyčejně nezpůsobují obtíže a nevyžadují léčení, ale jsou-li příliš velké a četné, udržují vlhkost a nečistotu mezi hýžděmi a mohou být příčinou ekzému a svědění. To je také jediný důvod k léčení – chirurgické ablaci.

Obr. 1: Zevní hemeroidy

Vnitřní hemoroidy

Jedná se o městky v pleteních venae rectales superiores et inferiores (obr. 2). Leží pod sliznicí konečníku v hrdle ampuly a jsou kryty sliznicí konečníku. Prostým pohledem jsou viditelné jen při ochablosti (atonii) svěračů, lze-li řitní kanál široce rozevřít, a pak při sklesávání a výhřezu. Prstem se nehmatají (jen jsou-li zvazivovatělé), a mohou být tedy zjištěny pouze endoskopickým vyšetřením. Klidné vnitřní hemoroidy jsou klinicky latentní a k jejich odhalení dochází obvykle náhodně. Jako choroba se projeví teprve tehdy, dojde-li k některé komplikaci:

* Krvácení: Je nejčastější komplikací. Krev je čerstvá, tekutá. Objevuje se zvláště při defekaci a poté ji lze pozorovat i ve stolici, na toaletním papíru po otření nebo po defekaci přímo odkapává z řiti na prádlo. Krvácení je většinou pouze občasné, ne po každé stolici, vyvolává se zácpou nebo průjmem. Opakované, dlouhotrvající i drobné krvácení může vést i k těžké chudokrevnosti.

* Zánět: Vnitřní hemoroidy jsou rudé, zduřelé, bolestivé, krvácejí z povrchových erozí, vzniká reflexní křeč řiti.

* Trombóza vnitřního hemoroidu: Vzniká náhle – jeden z uzlů zduří, je fialový, velice bolestivý na dotyk, při defekaci i při chůzi. Také zde je bolestivá křeč řitního svěrače a reflexní zácpa. Akutní stav trvá 3-5 dní, pak se uzel vazivově mění a per rectum je patrný jako zatvrdlina.

* Ulcerace: Sliznice uzlu nekrotizuje při zánětu nebo trombóze. Dosáhnou-li vnitřní hemoroidy větších rozměrů, vsunují se do řitního kanálu a objevují se před řitním otvorem buď jen při zatlačení – sklesávající hemoroid, nebo trvale – vyhřezávající hemoroid. Spolu s nimi často vyhřezne i sliznice konečníku.

* Uskřinutí: Vznikne-li zánět a řiť se křečovitě stáhne, vyhřezlý uzel se uskřine. Neprovedeli se včas repozice, může dojít ke sněti. Mezi uzly se často tvoří slizniční eroze, jejich hlavním příznakem je krvácení.

* Závažnou, avšak vzácnou komplikací je pánevní tromboflebitida a embolizace.

Obr. 2: Vnitřní hemeroidy

Přechodné hemoroidy

Vznikají z hemoroidální pleteně zevní i vnitřní, a jsou tedy umístěny podél celého řitního kanálu. Ve své vnitřní části jsou kryty sliznicí a v zevní části řitní kůží. Jejich symptomatologie a komplikace závisejí na složce vnitřní. Ke stanovení rozsahu postižení se užívá Goligherova čtyřstupňová klasifikace.

Klasifikace hemoroidální nemoci podle Golighera (obr. 1):
* I. st. – zvětšené, neprolabující hemoroidy,
* II. st. – hemoroidy prolabující při defekaci, spontánně se reponující,
* III. st. – trvale prolabované hemoroidy, manuálně reponovatelné,
* IV. st. – trvale prolabované hemoroidy s komplikacemi.

Klinický obraz:

* Místní příznaky: krvácení, pocit tupého tlaku, pruritus, reflexní zácpa, hlenotok, perianální ekzém, vzácněji tenesmy, bolest je příznakem akutní komplikace.
* Celkové příznaky: chudokrevnost, slabost, různé vzdálené obtíže, bolesti hlavy, dyspepsie, nespavost, deprese.
Diagnostika: Základem je proktologické vyšetření zahrnující anamnézu, aspekci anu a perianální oblasti, vyšetření rekta pohmatem, rigidní či flexibilní endoskopii a anoskopii.

Léčba

Optimální léčebná metoda se volí podle stupně postižení hemoroidů.
Konzervativní léčba spočívá v dietetických a režimových opatřeních, která jsou součástí léčby hemoroidů ve všech stadiích. Je nutné pečovat o pravidelnou, nenámahovou stolici, vyloučit dráždivé látky z potravy, dbát na hygienu řitní krajiny a důležitý je i přiměřený tělesný pohyb. Cílem je navození správného defekačního režimu a odstranění obstipace. Trvající zácpa téměř vylučuje dlouhodobý efekt terapie hemoroidů. Od medikamentózní léčby se očekává zástava krvácení, dekongesce hemoroidů (odstranění či vymizení zduření či překrvení) a analgezie. Podávají se preparáty s venotonickým, antitrombotickým, antiflogistickým, antiedematózním a analgetickým účinkem. Většina medikamentů má kombinovaný účinek. Léky jsou podávány lokálně ve formě čípků a mastí nebo systémově v perorální formě. Převážně symptomatický účinek medikamentózní léčby bývá dlouhodobě dostačující pouze v počátečních stadiích HN.

Obr. 3: Goligherova klasifikace HN (2)

Semiinvazivní a operační léčba je indikována u pokročilejších stupňů HN. Je cílena na příčiny a jejich důsledky. Je efektivní, ale může být již provázena komplikacemi, jako jsou bolesti, krvácení, infekce a retence moči. K pozdním komplikacím patří stenózy, slizniční ektropia, ale i poruchy kontinence. Výkony se provádějí v poloze na zádech se zdviženými dolními končetinami nebo na břiše v poloze sklapovacího nože. Výjimečné postavení mezi semiinvazivními metodami má Barronova elastická ligatura. Spočívá v zachycení hemoroidu klíšťkami nebo sondou a nasazení gumového kroužku na krček uzlu pomocí aplikátoru. Ošetřený uzel znekrotizuje a během několika dnů odpadne. Sliznice v okolí stopky je fixována fibrotizací. Výkon má vysokou efektivitu při dlouhodobém sledování, provádí se ambulantně bez nutnosti analgezie.

Novou semiinvazivní metodou je dopplerovskou sondou navigovaná propichová ligace přívodných hemoroidálních arterií známá pod zkratkou DG-HAL. Z dalších metod jsou to např. koagulace infračerveným zářením, bipolární diatermie, elektrokoagulace a kryodestrukce, zcela novou metodou je bipolární radiofrekvenční termokoagulace – RFITT H (3).

Operační léčba HN již vyžaduje hospitalizaci a intenzivní tlumení perioperační bolesti. Standardními operacemi jsou v současnosti operace podle Milligana-Morgana, Parkse, PPH – Longo. Jsou indikovány u III. a IV. stupně HN. Operace spočívá ve vypreparování a segmentální excizi hemoroidálních uzlů s vysokým podvazem přívodných cév nebo použití speciálního stapleru. Výsledkem operace je radikální odstranění přebytečných tkání.

Závěr

Léčbě HN musí vždy předcházet přesná diagnostika, která vyloučí jiné závažné afekce, především malignitu, a určí rozsah postižení. Výsledek léčby závisí na volbě vhodné léčebné metody. Nové miniinvazivní metody rozšiřují současné možnosti léčby HN.


O autorovi: Bc. Denisa Fruňková, (frunkova.denisa@seznam.cz)

Hemoroidální nemoc
Ohodnoťte tento článek!