Herpes zoster

Herpes zoster je segmentární, bolestivé kožní onemocnění zapříčiněné reaktivací Varicella-zoster virus (VZV). Typickými projevy jsou erupce vezikul na erytematózním podkladu, méně často jsou vezikuly hemoragické či nekrotické. Výsev vezikul nepřesahuje středovou linii těla. Nejobávanější komplikací herpetu zoster je postherpetická neuralgie. Klíčová slova: herpes zoster, diagnostika, léčba, postherpetická neuralgie

SUMMARY Herpes zoster (Shingles) is segmental painful skin disease caused by reactivation of Varicella-zoster virus (VZV). Typical manifestations include eruption of erythematous vesicles, occasionally hemorrhagic or necrotic. Eruption of vesicles respects the midline. Postherpetic neuralgia is the most dreaded complication of zoster. Key words: herpes zoster, diagnostics, therapy, postherpetic neuralgia

Herpes zoster je akutní virové onemocnění, provázené unilaterálním výsevem vezikul a bolestivostí, vztahující se k určitému dermatomu. Je to onemocnění, které patří k nejběžnějším neuroinfekcím. Výsev je nejčastěji zapříčiněn reaktivací Varicella-zoster viru (VZV) ve spinálních gangliích zadních rohů míchy nebo gangliích mozkových nervů.

Herpes zoster se vyskytuje v každém věku, stejně u obou pohlaví. U dětí se vyskytuje vzácně. Vrchol výskytu je ve věku 50-70 let. Udává se, že víc než dvě třetiny postižených jsou osoby starší 50 let. U mladších pacientů může budit podezření z HIV infekce nebo jiné celkové imunosuprese. U HIV pozitivních pacientů bývá herpes zoster přítomen až ve čtvrtině případů a může být i jeho první manifestací (1). Herpes zoster se objevuje v průběhu celého roku.
Zvýšený výskyt je i u pacientů s maligním onemocněním, převážně lymfoproliferativním, přičemž až 25 % pacientů s morbus Hodgkin má herpes zoster (2).

Etiologie

Ačkoli varicella a herpes zoster mají společného vyvolavatele, kterým je VZV, patřící do skupiny humánních herpetických virů, liší se svým klinickým obrazem. Varicella je primoinfekcí VZV provázená tvorbou protilátek, herpes zoster vzniká reaktivací latentního VZV v senzorických gangliích. Méně častá bývá reinfekce. Po dobu primární infekce virus putuje podél senzorického nervu z kůže do příslušného ganglia, kde zůstává v latentní fázi. Replikace (zmnožení) tohoto viru je potlačená buněčnou a humorální imunitou.

Při poruše této imunity (zejména buněčné) může dojít k reaktivaci viru. Takový stav může nastat v důsledku vyššího věku, stresu, traumatu, imunosupresivní či cytostatické terapie, nádorového onemocnění, imunodefektu či po ozáření. Virus následně putuje podél nervu do kůže. V kůži se replikuje v hlubších vrstvách epidermis, což je provázeno výsevem vezikul v určitém kožním dermatomu. Za normálních okolností dochází v průběhu života k reaktivaci jen jedenkrát. Recidivy herpetu zoster jsou vzácné (1-8 %), mohou však upozorňovat na možnost nádorového onemocnění nebo na AIDS (3).

Klinický obraz

Výsevu herpetu zoster mohou předcházet neurčité prodromy, jako jsou parestezie, hyperestezie, pálení nebo bolestivost v postižené inervační oblasti, která může předcházet výsev o několik dní či týdnů. Téměř všichni pacienti ji pociťují v posledních 24 hodinách. U osob s torakálním výsevem herpetu zoster může bolest předcházet výsev i o 14 dní, na rozdíl od oblasti n. trigeminus, kde se udává kratší interval. Pacienti nejčastěji udávají pálivou či řezavou bolest. Někteří pacienti mohou mít příznaky imitující chřipku. Prodromální příznaky mohou v některých případech chybět.
Následuje unilaterální výsev herpeticky uspořádaných vezikul na erytematózním podkladu v oblasti postiženého dermatomu. Výsev se objevuje asi za 1-14 dní od začátku prodromálního stadia. Výrazným příznakem provázejícím výsev je segmentární bolest. Distribuce vezikul je charakteristicky v jednom dermatomu, který odpovídá jednomu senzorickému ganglionu. Tvorba vezikul trvá 2-3 dny. Následně se vezikuly zkalují, někdy mohou být hemoragické či nekrotické. Výsev vezikul je postupný, proto je nález vezikul v různé fázi vývoje. Pásový opar je infekční do 7 dnů od vzniku vezikul, u vnímavých jedinců se může vyvinout varicella (1).

Herpes zoster intercostalis – pacient si sám aplikoval
na vezikuly sol. Novikov

Detailní záběr na vezikuly herpes zoster

Výsev herpetu zoster nepřesahuje středovou linii těla. Vzácnou formou je herpes zoster bilateralis, kdy dochází k výsevu na obou stranách těla. Méně často může jít o postižení více dermatomů současně – herpes zoster multiplex. Také ojedinělý je herpes zoster, při kterém nemusí být bolest, pouze výsev vezikul – herpes zoster sine eruptione nebo herpes sine herpete.

Vezikuly se odhojují krustou, převážně po 7-10 dnech. Po odloučení krust za asi 2-4 týdny přetrvávají na kůži po určitou dobu barevné změny. Po odloučení krust se začne zmírňovat i bolest, která u některých pacientů může přetrvávat – postherpetická neuralgie.
Herpes zoster může postihnout kteroukoli část těla. Nejčastěji se objevuje v oblasti hrudníku (více než polovina případů), dále v oblasti spinálních nervů (Th 3-L 2), v lumbosakrální oblasti a v oblasti kraniálních nervů (zhruba 20 %), zejména v oblasti 1. větve n. trigeminus – herpes zoster ophtalmicus.

Generalizovaný zoster vzniká hematogenním rozsevem a obvykle se vyskytuje u imunosuprimovaných pacientů. Jedná se o výskyt výsevu i mimo primární dermatom, nejméně 50 eflorescencí (4). Připomíná varicellu, ale začíná nejprve výsevem v určitém dermatomu a později dochází k diseminaci výsevu. Postihuje asi 2-6 % pacientů a následuje za 6-10 dní po začátku kožních lézí (1). V případě generalizovaného herpetu zoster či při postižení více segmentů je potřeba pátrat po vyvolávajících faktorech (maligní lymfomy, morbus Hodgkin, leukemie, karcinomy, HIV infekce).
V praxi se můžeme setkat i se závažnými klinickými formami herpetu zoster. V případě postižení první větve n. trigemini může mít až 50 % pacientů oční postižení, jako je keratitida, eroze na rohovce, konjuktivitidy, iridocyklitidy, sekundární glaukom, neuritidy optického nervu atd.

Vezikuly v oblasti špičky nosu a na laterální ploše nosu (Hutchinsonovo znamení) poukazují na postižení nasobiliární větve. Pacienta je v těchto případech třeba řádně vyšetřit oftalmologem. Ramsay-Huntovův syndrom je kombinace obrny faciálního nervu s příznaky postižení ucha (vertigo, tinitus, nystagmus, hluchota) způsobený postižením vnějšího ucha nebo bubínku – herpes zoster oticus. V případě postižení 2. větve n. trigemini je postižena sliznice dutiny ústní.
Postižení sakrálních ganglií může vést k retenci moči a stolice (5).

Nejčastější komplikací je postherpetická neuralgie. Vyskytuje se asi v 10-20 %. Je to chronická neuropatická bolest, která perzistuje nebo má rekurentní průběh po zhojení kožních projevů (6). Definice postherpetické neuralgie není jednotná. Většinou se udává perzistence či rekurence bolesti 3-6 měsíců po začátku pásového oparu. Podle některých autorů se za postherpetickou neuralgii považuje bolest v postiženém dermatomu trvající více než 6 týdnů (5). Může trvat měsíce či roky, ale obvykle sama odezní u 95 % pacientů do 1-6 měsíců (1). Častější je u starších pacientů nad 60 let. Nejčastěji komplikuje oftalmický herpes zoster. Taktéž se udává souvislost mezi intenzitou bolesti v akutním stadiu výsevu herpetu zoster, prolongovaným průběhem a vznikem postherpetické neuralgie. K ostatním komplikacím patří motorické paralýzy a neuropatie, meningoencefalitida, myelitida, různé viscerální postižení a bakteriální superinfekce, které mohou vést k jizvení. U jinak zdravých osob herpes zoster odezní spontánně.

Diagnóza

Diagnóza se stanovuje na základě klinického obrazu. Důležitý je nález herpetiformně uspořádaných vezikul, které jsou nejprve čiré, postupně se zakaleným obsahem, následně tvorbou krust v oblasti dermatomu postiženého nervu.
V méně jasných případech je možnost využití Tzankového testu, rychlé detekce pomocí elektronového mikroskopu, přímá imunofluorescence, důkaz antigenu VZV pomocí komplement – fixace z vezikuly, sérologické vyšetření, identifikace VZV pomocí PCR, kultivace na buněčných kulturách a histologické vyšetření.

Diferenciální diagnostika

Prodromální bolest může napodobovat infarkt myokardu, pleuritidu, apendicitidu, prolaps meziobratlové ploténky, žlučníkovou a ledvinovou koliku, migrénu, duodenální vředy, vertebroalgický syndrom atd.
Jinak je nutné herpes zoster odlišit od následujících případů: herpes simplex, dermatitis contacta, erysipelas, impetigo contagiosa, při diseminované formě herpetu zoster od varicelly.

Léčba

Po dobu léčby je vhodný klid na lůžku. Na oblast vezikul se aplikuje zinkový olej, který vysušuje, zinková pasta v tenké vrstvě a vysušující alkoholové roztoky s antibakteriálním účinkem. Při tvorbě krust se aplikují indiferentní masti, externa s antiseptickým či antibakteriálním účinkem. Celková léčba spočívá v antivirové léčbě (aciklovir, valaciklovir, famciklovir, brivudin).
Ideální je, pokud léčba začne do 48-72 hodin od začátku exantému, avšak většina pacientů přichází k lékaři pozdě. Antivirotika jsou indikovaná u pacientů starších 50 let, u pacientů s herpetem zoster v oblasti hlavy, krku, v oblasti trupu či na končetinách, při těžším průběhu a imunosupresi a u pacientů s atopickou dermatitidou (1).

Při bolesti aplikujeme analgetika. Používají se paracetamol, acetaminofen, nesteroidní antirevmatika, slabé opioidy (tramadol, kodein). Antibiotika jsou indikována v případě sekundární infekce. V případě přetrvávající postherpetické neuralgie je vhodná léčba na ambulanci chronické bolesti. Při silných neuralgických bolestech se podávají kromě analgetik i antikonvulziva (karbamazepin, valproát, gabapentin). V některých případech tricyklická antidepresiva. K lokální terapii postherpetické neuralgie se aplikují intralezionálně kortikosteroidy, lokálně anestetika, kapsaicin krém, kryoterapie. K podpůrné terapii se doporučuje vitaminoterapie, zejména vitaminy skupiny B.

Prognóza

Prognóza onemocnění je dobrá, pokud nedojde ke komplikacím. Taktéž rozhoduje celkový stav imunity pacienta, přidružená onemocnění, věk a jiné faktory.


O autorovi: MUDr. Andrea Hradiská, Kožní ambulance, Uherskohradišťská nemocnice a. s. (hradiska.andrea@gmail.com)

Ohodnoťte tento článek!