Herpes zoster – pásový opar

Herpes zoster je onemocnění způsobené varicella-zoster virem ze skupiny herpetických virů, které způsobují také varicellu – plané neštovice. Název onemocnění pochází z řečtiny: herpes = plazit se, zoster = pás.


SOUHRN: Článek stručně popisuje obvyklý průběh, léčbu a nejčastější komplikace onemocnění herpes zoster. Herpes zoster se může objevit téměř kdekoli na těle a průběh onemocnění může být i velmi závažný. V závěru článku je připojena krátká kazuistika pacientky s diagnózou herpes zoster ophthalmicus.
Klíčová slova: varicella-zoster virus, doživotní imunita, léčba antivirotiky, komplikace herpes zoster

SUMMARY: The article shortly describes common progress, treatment and the most common complications of herpes zoster. Herpes zoster can occur anywhere on the body and the course of the disease can be serious. A case study of a patient with diagnosis herpes zoster is included.
Key words: varicella-zoster virus, life log immunity, antiviral treatment, complications, herpes zoster


Podle studií postihuje herpes zoster (HZ) zhruba 20 % populace, nerozhoduje pohlaví, věk a není znám ani sezonní výskyt. Vyšší riziko onemocnění HZ je u pacientů s imunodeficiencí (HIV infekce, revmatoidní artritida, onkologické onemocnění), dále po operacích a traumatech.

Nemocné s varicella-zoster virem (VZV) je nezbytné izolovat a před nákazou chránit těhotné ženy z důvodu rizika poškození plodu. Prevence HZ neexistuje, ale očkování proti varicelle by mohlo snížit jeho incidenci v pozdějším věku. Při primoinfekci VZV (obr. 1) pacient onemocní varicellou, VZV z organismu nevymizí a zůstává v latentním stavu v senzitivních gangliích. V budoucnu se z různých důvodů může reaktivovat, začne se šířit podél nervových vláken do okrsků kůže (dermatomů), které jsou inervované z tohoto ganglia. Vzniká vezikulózní exantém – tedy herpes zoster.

Onemocnění může začínat prudkými bolestmi ještě před tím, než se projeví kožní změny, a proto může zprvu připomínat například akutní apendicitu, žlučovou nebo renální koliku. Pak dochází k bolestivé erupci puchýřků, která trvá 1–4 dny a tvoří se v pruhu (pásu) podél postiženého nervu (obr. 2).

Mezi další příznaky patří celkový pocit únavy, zimnice, bolesti svalů a kloubů, nechutenství, zvýšená teplota. Puchýřky zasychají ve strupy (obr. 3), které mohou zanechat jizvy. Tvorba krust a jejich odlučování může trvat až 4 týdny. Herpes zoster může mít i zcela atypický klinický obraz, kdy probíhá bez bolestí nebo bez výsevu puchýřků.

HZ se nejčastěji vyskytuje na hrudníku v oblasti inervované mezižeberními nervy (herpes intercostalis), lumbosakrální oblasti (herpes lumbosacralis) a v oblasti n. trigeminu – bývá postižena 1. větev trigeminu (herpes ophthalmicus).

Inkubační doba tohoto onemocnění je 10–21 dní, pacient je infekční 3–4 dny po výsevu puchýřků. Prodělaný herpes zoster zanechává doživotní imunitu. Ve výjimečných případech se může vyskytovat opakovaně u pacientů s narušenou imunitou (např. AIDS).

Léčba HZ je celková – antivirotika (např. Herpesin, Provisan). U dospělých pacientů zpravidla 800 mg po 4 hodinách, noční dávka se vynechává. Dále vitaminy skupiny B (intramuskulárně thiamin a B12), analgetika (nejvhodnější je paracetamol), výjimečně se podávají opioidy. Lokálně se používají tekuté pudry s antiseptickou složkou nebo antiseptické roztoky. Další léčba se odvíjí od možných komplikací HZ. Důležitá je také dostatečná hydratace pacienta a dodržování klidového režimu.

Komplikace HZ

U herpes ophthalmicus jsou to např. zánět oční rohovky nebo postižení vnitřního oka, které může vést až k oslepnutí. Dalšími komplikacemi mohou být obrny okohybných nebo lícních nervů, postižení CNS (meningitida, meningoencefalitida nebo myelitida). U těžkých průběhů HZ může dojít i k postižení vnitřních orgánů (např. intersticiální pneumonie nebo renitis).

Jizva v důsledku HZ se může vytvořit nejen na kůži, ale i v periferním nervu nebo v gangliu zadních kořenů, takže dochází k degenerativním změnám, segmentální myelitidě nebo až k atrofii zadních rohů míšních. V důsledku těchto změn dochází k poměrně časté komplikaci HZ – postherpetické neuralgii (PHN). Jedná se o přetrvávající bolest v postižené části těla, která je většinou jiné kvality než bolest při HZ a patří mezi nekrutější bolesti vůbec. Může trvat týdny, měsíce a někdy i roky. Její léčba je poměrně komplikovaná. Kromě analgetik a opiátů lze použít i antidepresiva, která zvyšují inhibici přenosu bolesti spinálními neurony.

Pozor na interakci léků u pacientů, kteří mají bohatou medikaci. Také jsou známé i případy, kdy nadměrné užívání léků při PHN vedlo až k narkomanii. Dalšími, nefarmakologickými, metodami zmírnění PHN jsou např. blokáda nervů a nervových pletení nebo transkutánní elektrická neurostimulace (TENS). Vhodná je spolupráce s neurology a ambulancemi pro léčbu bolesti. I přes tyto možnosti zůstává až u 30 % pacientů PHN špatně ovlivnitelná.

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3

Kazuistika

19. 1. 2011: Pacientka A. M. (*1942) přišla do naší ordinace s bolestmi hlavy ve spánkové oblasti (třetí den), od rána pozorovala výsev puchýřků na čele, který bolí, byla bez teploty a cítila se unavená.
V osobní anamnéze asthma bronchiale a osteoporóza. Pracovní anamnéza: důchodkyně (dříve dělnice v chemickém průmyslu).
Diagnóza: Herpes zoster ofthalmicus l. sin.
Terapie: Herpesin 800 mg a 4 hodiny (bez noční dávky), vitamin B12 amp. i. m. a thiamin i. m. střídavě, Endiaron pasta lokálně.
Pacientku jsme poučili o režimových opatřeních a možných komplikacích.

26. 1. 2011: Nemocná si stěžovala na pocit ztuhlosti levé tváře, trhavou bolest a pocit „řezání v oku“. Na čela měla suché eflorescence bez známek zánětu. Pacientku jsme odeslali na vyšetření do oční ambulance: závažné postižení oka oftalmolog vyloučil. A dále do neurologické ambulance pro parestezii a bolest hlavy, kde neurolog nemocné doporučil vyhýbat se slunění a naordinoval analgetika podle potřeby.

8. 2. 2011: Při kontrole v naší ordinaci udávala pacientka výrazné zlepšení stavu. Doporučili jsme jí i nadále užívat B-komplex tbl. p. o. a kontrolu v naší ordinaci podle potřeby.


O autorovi: Jana Hromádková, Kožní ordinace MUDr. Olgy Rozinkové, Pardubice (j.j.hromadkovi@klikni.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!