Hlavní téma: Porodnictví

Primární péče porodní asistentky

Radmila Dorazilová, místopředsedkyně ČAPA, privátní porodní asistentka, Zlín

Péči poskytovanou porodní asistentkou nelze zredukovat pouze na ústavní péči v nemocnicích a na klinikách. Porodní asistentka má nezastupitelnou úlohu i v primární sféře – tj. v prvním, přímém kontaktu s ženami (a jejich rodinnými příslušníky) v poradně nebo v jejich domácích podmínkách. Podle směrnice MZ ČR č. 10/86 (a v souladu se směrnicí Rady EU č. 80/155/EHS a s mezinárodní definicí přijatou ICM, FIGO a WHO) péče porodní asistentky zahrnuje:

monitorování fyziologického těhotenství a provádění vyšetření potřebných pro sledování jeho vývoje

zdravotní výchovu, především kurzy pro těhotné ženy s přípravou k porodu, k rodičovství a k péči o dítě

speciální cvičení pro těhotné ženy a ženy po porodu

„návštěvní službu“, při které porodní asistentka poskytuje ženě v jejích domácích podmínkách odborný dohled, péči a radu v období mezi poslední kontrolou v těhotenství a první kontrolou po šestinedělí v poradně

zdravotní poradenství, především v otázkách péče o prsa, kojení a péče o zdravého novorozence, dále antikoncepci a plánované rodičovství, prevenci prekanceróz a sexuálních přenosných onemocnění apod.

aplikace léčebné terapie, odběry biologického materiálu apod. podle pokynů ošetřujícího lékaře.

V minulosti (do 50. let) poskytovali primární péči formou vlastní privátní praxe jak lékař – gynekolog, tak i porodní asistentka. V období socialistického zdravotnictví byla primární péče zajišťována lékaři a sestrami z obvodních zdravotních středisek (všichni byli zaměstnanci tehdejších OÚNZ). Zjednodušeně se dá říct, že lékař- -gynekolog pečuje o ženy gynekologicky nemocné a ženy s ohroženým těhotenstvím a porodní asistentka poskytuje dohled, péči a radu ženám v průběhu normálního fyziologického těhotenství, porodu a v době poporodní. Pozor – neplatí, že porodní asistentka v primární péči rovná se sestra v gynekologické ordinaci!

Kdo by měl péči poskytovat?

Myslím si, že ve svobodné společnosti a svobodném tržním hospodářství nelze předepisovat jedinou správnou formu poskytování péče. Předpokládáme (ČAPA), že tuto péči mohou poskytovat:

porodní asistentky, zaměstnané v ambulantních zdravotnických zařízeních různého typu (státní, obecní, církevní, soukromá atd.) pro pacienty těchto zdravotnických zařízení

porodní asistentky s vlastní registrací a soukromou praxí pro pacientky všech zdravotnických zařízení ve vymezené spádové oblasti

porodní asistentky na část pracovního úvazku zaměstnané v ambulantních zdravotnických zařízeních a na část pracovního úvazku vykonávající vlastní soukromou praxi (kombinace bodu prvního a druhého).

Přiznávám však, že mně nejbližší je soukromá praxe porodní asistentky, kterou pokládám z hledisek možností výběru a konkurence, kvality poskytované péče i přehlednosti a hospodárnosti systému za nejvhodnější řešení.

Bez ohledu na formu poskytování primární péče (zaměstnanec nebo soukromá praxe) by porodní asistentka měla splňovat požadavky odborné způsobilosti. Za socializmu byla požadována praxe a specializační studium „příprava ženské sestry na speciální práci ve zdravotních obvodech“. Pro registraci požaduje zákon 6 let praxe (1 rok nástupní + 5 let odborné, z toho alespoň 2 roky v ústavní lůžkové péči – na porodním sále a šestinedělí).

Pokládám za rozumné určitou regulaci počtu poskytovatelek této péče tak, aby na jedné straně byla zajištěna dostupnost a kvalita poskytované péče a aby na druhé straně mohla mít porodní asistentka odpovídající příjem. Při současném rozsahu poskytované péče to znamená 1 porodní asistentku (pracující na plný úvazek) na průměrně 20 porodů za měsíc, nebo na spádovou oblast s přibližně 30 tisíci obyvatel. Pro zajištění primární péče v celé České republice je tedy zapotřebí přibližně 400 porodních asistentek.

Pole neorané

Obecně u nás byla již od 60. let neúměrně preferována ústavní péče v nemocnicích a na klinikách na úkor péče primární. Navíc v posledních letech došlo v oboru gynekologie a porodnictví k velmi nerovnoměrnému vývoji. Na jedné straně došlo k nárůstu počtu gynekologických ordinací a ke zlepšení jejich přístrojového vybavení, ale na druhé straně až na výjimky přestala fungovat část primární péče, kterou mají poskytovat porodní asistentky.

Je zřejmé, že významnou roli sehrávají skupinové zájmy jiných poskytovatelů péče (především lékařů – gynekologů a dětských sester). Je zřejmé, že v našich legislativních předpisech jsou nedostatky. Je zřejmé, že nedostatky jsou i v organizaci péče. Situaci navíc komplikuje to, že zdravotní výchova a poradenství nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Základním problémem je však chápání (nebo spíše nepochopení) profese porodní asistentky, její úlohy a postavení v systému zdravotní péče.

Porodní asistentky musí začít samy od sebe a nejprve změnit přístup k vlastní profesi. Byly jsme připravovány jako ženské sestry se zaměřením spíše na ošetřovatelství v gynekologii než na porodnictví. U porodní asistentky by to mělo být právě naopak. Byly jsme připravovány spíše jako pomocný personál, chybí nám samostatnost, odpovědnost a profesní hrdost. Nelze se vlastně ani divit, že většina porodních asistentek nebyla a není připravena na změny probíhající v našem zdravotnictví (včetně možnosti privatizace své činnosti).

Primární péče porodních asistentek je součástí komplexní péče o ženu a dítě v těhotenství, při porodu a v době poporodní. Nemůžeme ji posuzovat samostatně, bez návaznosti na péči ústavní, nebo bez návaznosti na primární péči poskytovanou jinými zdravotnickými pracovníky. Nejprve je proto nutné diskutovat o optimálním rozložení péče mezi primární, sekundární a terciární (ústavní) sféru a mezi lékaře – gynekologa a porodní asistentku. Například u nás je možný porod pouze za hospitalizace a doba pobytu v porodnici je dnes většinou 5 (nedávno to bylo dokonce 7) dnů. V zemích EU jsou matka s novorozencem po porodu v nemocnici (na klinice) propuštěni do domácí péče 3. den, po porodu v porodním centru (domě) dokonce již za 6 až 12 hodin a jsou možné i porody v domácím prostředí. Nebo u nás vyšetřuje těhotné a porod vede pouze lékař – gynekolog, v zemích EU tyto činnosti běžně vykonávají také porodní asistentky.

Představení systému péče v okrese Zlín

V druhé části vás chci seznámit se systémem péče, který již 6 let existuje v okrese Zlín. To, že se v rámci platné legislativy podařilo vytvořit fungující systém, je zásluhou přístupu okresního úřadu a okresní pojišťovny VZP a schopnosti poskytovatelů péče (gynekologů, pediatrů a porodních asistentek) dohodnout se na spolupráci. Okres Zlín je pravděpodobně jediným, kde zůstala celoplošně zachována návštěvní služba porodní asistentky a související poradenství pro ženy. Porodní asistentky (ne všechny) vedou i kurzy a cvičení pro těhotné ženy. Troufám si říct, že u nás došlo ke zlepšení kvality poskytované péče, netvrdím však, že vše je bez problémů.

V návaznosti na privatizaci gynekologických ordinací byla u nás v letech 1993 – 1994 postupně privatizována také činnost porodních asistentek. V současné době primární péči poskytuje 10 porodních asistentek, z toho: 4 s vlastní registrací a soukromou praxí na plný úvazek, čtyři, které soukromou praxi vykonávají na částečný úvazek a 2 zaměstnané u lékaře, které v části úvazku pracují v gynekologické ordinaci a v části vykonávají návštěvní službu. 4 porodní asistentky, které pracují samostatně na plný úvazek, poskytují péči ve zlínské aglomeraci, to znamená Zlín – Otrokovice a okolí. Porodní asistentky, pracující samostatně pouze na částečný úvazek, poskytují péči ve východní části okresu s malým počtem obyvatel.

Každá porodní asistentka má vymezenu spádovou oblast, ve které poskytuje péči. Velikost spádových oblastí je dána vzdáleností od bydliště nebo pracoviště (většinou do 10, maximálně do 15 km) a počtem obyvatel (aby jednotlivé porodní asistentky měly srovnatelné výchozí podmínky). Vymezení spádových oblastí má za cíl zajistit hospodárnost návštěvní služby při dostupnosti péče na celém území okresu. Spádové oblasti se částečně překrývají, aby existovala konkurence a ženy měly možnost výběru. Každá žena má zajištěnu svobodnou volbu porodní asistentky, to znamená, že její volba není vázána na osobu ošetřujícího lékaře – gynekologa, nebo porodní asistentky, pracující v jeho ordinaci. Pokud si však žena vybere porodní asistentku mimo svou spádovou oblast, zdravotní pojišťovna uhradí poskytnutou zdravotní péči, ale cestovní náklady musí pacientka uhradit sama.

Nejdůležitějším momentem je zajistit, aby byla žena seznámena s nabídkou péče poskytované porodními asistentkami. Pak záleží pouze na jejím zvážení, jak tuto nabídku využije a jestli porodní asistentku o poskytnutí péče požádá. Ve Zlíně dostávají ženy okolo 30. týdne těhotenství v gynekologické ordinaci tiskopis, který v první části seznamuje ženu s nabídkou péče porodní asistentky, jejím rozsahem, podmínkami a možnostmi výběru. V druhé části obsahuje úplný seznam porodních asistentek oprávněných k poskytování uvedené péče v okrese Zlín, jejich adresy a telefon a vymezení jednotlivých spádových oblastí. Třetí část tiskopisu slouží jako žádost vybrané porodní asistentce o poskytnutí péče a čtvrtá jako oznámení o porodu z porodnice.

Protože péče poskytovaná porodní asistentkou je podle zákona o veřejném zdravotním pojištění považována za péči vyžádanou, vystavuje dále ošetřující lékař tiskopis VZP 06 – žádost o vyšetření a ošetření. Prakticky nelze předem stanovit počet a frekvenci jednotlivých výkonů (to by musela žena napřed do ordinace a domácí péče před a po porodu by ztratila svůj význam). O počtu jednotlivých výkonů rozhodne porodní asistentka podle konkrétní situace, je však omezena rozsahem obvyklé péče. Pokud vzniknou komplikace, takže obvyklý rozsah péče nestačí, porodní asistentka informuje ošetřujícího lékaře a ten pak rozhodne o dalším postupu a vystaví porodní asistentce požadavek na poskytnutí další péče nad obvyklý rozsah. Tiskopisy VZP 06 slouží porodní asistentce jako doklad k vyúčtování poskytnuté zdravotní péče příslušné zdravotní pojišťovně.

V okrese Zlín rovněž došlo k racionální dohodě o spolupráci porodních asistentek s dětskými lékaři a sestrami: Současně s návštěvní službou porodní asistentky by měla dětská sestra z ordinace praktického lékaře vykonat návštěvu novorozence. Obsahem tohoto výkonu je přitom pouze vizuální kontrola zdravotního stavu novorozence a poučení matky o péči o zdravého novorozence. Jde tedy o činnost, kterou porodní asistentky běžně vykonávaly a vykonávají a kterou v praxi nelze oddělovat od péče o ženu po porodu. Řešení uvedené duplicity v činnosti porodní asistentky a dětské sestry bylo ponecháno na dohodě konkrétní porodní asistentky s konkrétním dětským lékařem. V praxi to znamená, že dětský lékař na tuto návštěvu buď posílá dětskou sestru ze své ordinace, nebo ji pro něj jako vyžádanou péči zajišťuje porodní asistentka.

Služeb porodních asistentek při zajištění této péče využívá velká část dětských lékařů v okrese Zlín (ale ne všichni). Pokud návštěvu novorozence provádí porodní asistentka současně s první návštěvou ženy v šestinedělí, péče se zjednoduší, zhospodární a přitom zkvalitní: matku navštíví a komunikuje s ní jeden zdravotnický pracovník místo dvou, porodní asistentka se novorozenci věnuje ne při jedné, ale při třech návštěvách v šestinedělí a zdravotní pojišťovna ušetří cestovní náklady na jednu návštěvu. n

Foto Radim Beznoska

Ohodnoťte tento článek!