Hodnocení bolesti u osob s demencí

Stáří neodmyslitelně patří k životu. Jsme na začátku 21. století, podle demografických ukazatelů prvních 50 let bude přibývat osob vyššího věku. Stáří bude stejně dlouhé jako mládí a dospělost. Uvědomme si, že můžeme a budeme prožívat etapu stáří 20 až 30 let. Klíčová slova: hodnocení bolesti, geriatrie, psychiatrická diagnóza, demence

SUMMARY Old age is an integral part of our life. We are at the beginning of the 21st Century. According to demographic data during the first 50 years there will be a steady increase of the persons of old age. The old age will be as long a stage of life as young age and adulthood. We have to know that we may be old for 20 to 30 years. Key words: pain assessment, geriatrics, psychiatric diagnosis, dementia

V současnosti je v ČR 14 % osob nad 65 let a 2,3 % nad 80 let. Zvýšení bude představovat téměř 18 % osob nad 65 let. Podle WHO 14 % osob nad 65 let ve stávající populaci znamená zvýšené zaměření na geriatrickou péči. Stáří je doprovázeno řadou chronických onemocnění.

Je třeba si uvědomit, že také bude přibývat osob s psychiatrickými diagnózami, zvláště demence a deprese. Pro budoucnost seniorů to představuje jeden z největších zdravotních problémů. Uvádí se, že depresivní porucha bude v roce 2020 hodnocena na druhém místě jako nemoc limitující lidský život.

Mezinárodní gerontopsychiatrická asociace již v polovině 90. let upozornila na vysoký výskyt nerozpoznané psychiatrické morbidity ve stáří, především na 4 nejčastější psychiatrické syndromy označované pro snadnější zapamatování „4 D geriatrické psychiatrie“. Jedná se o demenci, delirium, depresi a léky indukovanou (drug-induced) psychiatrickou symptomatologii. Naléhavost řešení situace stále trvá. Mezinárodní gerontopsychiatrická asociace a Česká gerontologická a geriatrická společnost ČLS JEP proto opakovaně kladou důraz na důležitost diagnostikování psychopatologie ve stáří.
V praxi dochází k tomu, že u seniorů není demence ani deprese rozpoznána, tudíž také nejsou léčeny, což má velký dopad na zhoršení kvality života seniorů. Diagnostika psychických poruch znamená identifikaci příznaků, které si žádají umění pozorování, umění naslouchání, umění vést rozhovor za pomoci standardizovaných dostupných testů:
* MMSE – test kognitivních funkcí,
* test kreslení hodin,
* FAQ – dotazník pro funkční hodnocení pacienta,
* ADL – test základních všedních činností,
* IADL – test instrumentálních činností,
* škála deprese pro geriatrické pacienty,
* a řada dalších.

Problémem je, že chybí specifické biologické markery, které by jasně určovaly, ano to je demence, ano to je deprese.
Senioři se domnívají, že jejich potíže patří ke stáří a tento názor sdílejí i někteří zdravotníci. Často se stává, že je deprese diagnostikována jako demence a senior se ocitá v ústavním zařízení, což depresi ještě prohloubí a stav se neřeší. A stále platí mýtus, že být vyšetřen psychiatrem znamená „jsem blázen“. A tak se tomu brání senior i rodina. Musíme naučit seniora i jeho rodinu přijmout depresi jako nemoc a takovou ji léčit. Důležitost diagnózy tedy spočívá i v rozlišení demence a deprese.

Definice deprese

Deprese je porucha nálady, schopnosti radovat se, mít smysl života. Trvá déle než dva týdny. Mění se osobnost jedince, který ztrácí sebedůvěru, má pocity smutku, vnitřního napětí, je nerozhodný, nesoustředěný, objevují se poruchy spánku a ztráta chuti k jídlu. Depresivní syndrom patří do afektivních poruch. Deprese je léčitelná a depresivní nemocný o svých potížích ví, na rozdíl od dementního nemocného, který o nich neuvažuje a často je i popírá. Důležitým diagnostickým kritériem je rozhovor o současných potížích, náhledu na život a hodnocení vlastní aktivity a začlenění do společnosti. Zaměříme se na náladu, chování, myšlení a vegetativní funkce.

Definice demence

Demence znamená poruchu intelektu a kognitivních funkcí na podkladě organického poškození mozku. Postupuje různě rychle a je často nezvratná. Tyto poruchy vedou k problémům chování a snížené soběstačnosti. Trvání symptomů je nejméně 6 měsíců.
Symptomy demence:

Kognitivní: poruchy paměti, porucha orientace, porucha myšlení a úsudku, porucha řeči, učení, poznávání, praxie a porucha exekutivních funkcí.
Nekognitivní (BPSD): porucha osobnosti, deprese a úzkost, poruchy emotivity, bludy a halucinace, agresivita, agitovanost, změny nálady, misidentifikace, poruchy spánkového rytmu. Neurologicko-somatické: extrapyramidový syndrom, poruchy chůze, inkontinence, malnutrice, neschopnost komunikace, neschopnost sebepéče.

Stadia ve vývoji Alzheimerovy demence

1. stadium – mírná forma: Zhoršování paměti, zejména na zcela nedávné události, přechodná časová a prostorová dezorientace, neschopnost vybavit si den, měsíc, rok, poznat známá místa, ztráta iniciativy, obtížné hledání slov. Pacient se často opakuje, ztrácí a zapomíná věci, obtížně hledá výraz pro hodinky, tužku apod. Bloudí i na známých místech.
Projevují se změny osobnosti – sklon k pasivitě, ztráta zájmu o činnosti, které ho dříve bavily. Je z toho deprimován a trpí úzkostí a strachem. Trvání 2 až 4 roky.

2. stadium – středně těžká forma: Významné výpadky paměti (včetně jmen členů rodiny), snížená schopnost postarat se sám o sebe v základní sebepéči. Jsou časté případy, kdy se ztratí, zhoršují řečové schopností. Začíná se projevovat zmatenost, hašteřivost, nesnášenlivost, bludy a halucinace. Tyto osoby vyžadují trvalý dohled. Trvání od 2 do 10 let.

3. stadium – těžká forma: Rozklad celé osobnosti, úplná závislost na druhé osobě, obtíže při příjmu potravy – tendence k malnutrici, infekcím, zánětům plic a další nemoci. Neschopnost poznat členy rodiny, přátele. Obtíže s chůzí – často upoutání na lůžku, inkontinence moči a/nebo stolice, výrazné poruchy chování. Pacient není schopen vnímat řeč druhé osoby, nepozná ani sám sebe v zrcadle. Trvání 1 až 3 roky.
(Převzato z: Plevová, J., Boleloucký, Z.: Psychofarmakologie vyššího věku. Praha, Grada Publishing 2000, s. 42–44.)

Jak hodnotit bolest u osob s demencí?

U pacientů s pokročilou demencí různého typu není často bolest rozpoznána, a tedy je nedostatečně léčena. Tito pacienti nejsou schopni pojmenovat bolestivé příznaky a ani určit lokalizaci bolesti. Nezapomínejte, že u osob s demencí je snížená schopnost sdělit emoce, myšlenky, přání. Osoby s demencí různého stupně mají zpomalené tempo myšlení, roztříštěnou pozornost. Chronickou bolest také provází depresivní nálada a úzkost různé intenzity. Stresové situace mají vliv na sníženou funkci paměti. Léčbu bolesti u těchto pacientů nesmíme podceňovat. Neléčená bolest způsobuje poruchy chování, neklid, bloudění a odmítání účasti na denních činnostech sebepéče (Volicer, 2006). U osob s demencí hodnotíme výraz obličeje v klidu i při činnostech sebepéče a ošetřování.
Hodnotíme: pokrčení čela, sevření očí, bolestivé stažení kolem úst, hlasový projev a postavení horních i dolních končetin.

Škála PAINAD
(Warden V. et al., 2003)

Tabulka 1

Stupnice pro měření bolesti u pokročilé demence uvádím v tabulce 2. Tato stupnice má 5 položek: dýchání nezávislé na vokalizaci, negativní vokalizace, výraz obličeje, řeč těla a utěšování. Každá položka je ohodnocena stupnicí od nuly do dvou bodů. Celkové skóre je počet bodů od 0 do 10. PAINAD je spolehlivá stupnice a lze s ní velmi dobře pracovat v praxi. Je vhodnou měřicí škálou pro srovnání s VAS (vizuální analogovou stupnicí), která se používá u pacientů s psychickými funkcemi v normě. Sestry, které tráví nejvíce času s osobami s demencí, dovedou pozorováním správně zhodnotit stav pacientů trpících bolestí. V praxi dosud chybí numerická stupnice pro hodnocení bolesti u osob s demencí. Hodnocení a měření bolesti se musí stát důležitou součástí ošetřovatelské péče, aby byla zahájena adekvátní a správná léčba. Doporučuje se, aby bolest byla stejně pravidelně měřena jako ostatní vitální funkce – krevní tlak, pulz, dech, tělesná teplota. Bolest se tak stala pátým vitálním parametrem (Volicer, 2006).

Definice bodů (Volicer, 2006)

Dýchání

1. Normální dýchání – snadné, tiché a rytmické.
2. Občasné namáhavé dýchání – charakterizováno epizodickými intervaly drsného, obtížného nebo vyčerpávajícího dýchání.
3. Krátká období hyperventilace – intervaly rychlých, hlubokých dechů, trvajících krátkou dobu.
4. Hlučné, ztížené dýchání – pazvuky při dýchání, nádechu nebo výdechu. Pazvuky mohou být hlasité, klokotavé, sípavé. Zdají se být obtížné a únavné.
5. Dlouhá období hyperventilace – charakter přílišné rychlosti a hloubky trvající podstatnou dobu.
6. Cheyneovo-Stokesovo dýchání – rytmická změna dýchání od hlubokého do velmi povrchního s obdobím zástavy dechu.

Tabulka 2

Bolestivá vokalizace

1. Žádná – řeč nebo vokalizace, která zní neutrálně nebo mile.
2. Občasný sten – truchlivé zvuky, mumlání, kvílení nebo bědování. Úpění je charakterizováno bezděčnými neartikulovanými zvuky, které často náhle začnou a právě tak přestanou.
3. Normální negativní nebo odmítavá řeč – málo hlasité mručení, mumlání, skučení nebo klení, které zní jako stěžování, je sarkastické nebo jízlivé.
4. Opakované utrápené volání – opakování frází nebo slov způsobem, který naznačuje úzkost, neklid nebo utrpení.
5. Hlasité sténání – truchlivé nebo mumlavé zvuky, sténání nebo hořekování daleko hlasitější než normální hlas. Hlasité úpění je charakterizováno bezděčnými neartikulovanými zvuky, které často náhle začnou a rovněž tak přestanou a jsou hlasitější než obvykle. 6. Pláč – výrazy citů spojenými se slzami. Pláč může být tichý nebo doprovázen vzlykáním.

Výraz obličeje

1. Úsměv nebo neutrální – zvýšené koutky úst, rozjasnění očí, výraz požitku nebo spokojenosti. Neutrální výraz odpovídá volnému, relaxovanému nebo bezvýraznému obličeji.
2. Smutný výraz – nešťastný, osamělý, truchlivý, deprimovaný obličej.
3. Vyděšený výraz – strach, poplach nebo zvýšená úzkost. Oči jsou doširoka otevřené.
4. Zamračený výraz – snížené koutky úst. Může být i zvýšená vrásčitost čela a kolem úst.
5. Bolestivé grimasy – deformovaný a sklíčený výraz. Čelo a oblast okolo úst jsou více vrásčité. Oči mohou být pevně zavřené.

Řeč těla

1. Relaxovanost – osoba vypadá bezstarostně. Klidné, odpočívající a uvolněné vzezření.
2. Napjatost – napjaté, úzkostlivé, ustarané vzezření. Čelist může být sevřená (nezpůsobená kontrakturou).
3. Neklidné přecházení – bezcílná chůze. Může také být projev strachu, ustaranosti nebo rozrušení. Tempo může být pomalé nebo rychlé.
4. Neklid – neposedné chování. Může zahrnovat kroucení nebo vrtění na židli. Osoba může posouvat židli přes pokoj. Můžeme pozorovat opakované doteky, tahání nebo tření částí těla.
5. Strnulost – ztuhnutí těla. Paže nebo nohy jsou tuhé a neohebné. Trup se může zdát přímý a nepohnutelný (nezávisle na kontrakturách).
6. Sevřené pěsti – pevně sevřené ruce. Mohou být opakovaně otevřeny a zavřeny nebo jen drženy zavřené.
7. Kolena přitažená k tělu – ohnutí nohou a přitažení kolen k hrudníku. Celkově utrápená pozice (nezávisle na kontrakturách).
8. Tahání nebo odtlačování – je charakterizováno bráněním při doteku nebo provádění péče. Osoba se snaží uniknout vytrhnutím nebo vykroucením, odstrčením pečovatele.
9. Udeření – uhození, kopnutí, uchopení, kousnutí nebo jiné formy útoku.

Utěšování

1. Není nutné – osoba vypadá spokojeně s pocitem pohody.
2. Je možné rozptýlit nebo uklidnit hlasem nebo dotekem – je charakterizováno změnou chování, když je osoba oslovena nebo dotknuta. Chování přestane během interakce a nic neukazuje, že by osoba byla rozrušená.
3. Není možno utěšit, rozptýlit nebo uklidnit – neschopnost utěšit osobu nebo zastavit její chování slovy nebo skutkem. Jakákoli snaha zklidnit pacienta se míjí účinkem.

Příklady z naší kliniky

První příklad: Žena, 83 let. Diagnostikovaná vaskulární demence v roce 2006. Trvání demence 6 let. Ostatní významné diagnózy: chronická ICHS, hypertenze. Důvod přijetí: stav po operaci TEP pro frakturu krčku stehenní kosti po pádu doma.
MMSE: 10 bodů, ADL: 25 bodů, typ bolesti: svalověkloubní, PAINAD: 5 bodů. Ve stupnici pro měření bolesti jsou podtržena hodnocení jednotlivých položek.
Popis chování pacientky: Pasivně leží, opakuje slova. Volá jménem svou dceru.
Medikace: Tiapridal 0-0-0-1, Buronil 0-0-0-1, Coxtral 1-0-0, Korylan 1-1-1, Loradur 1-0-0.

Druhý příklad: Žena, 85 let. Diagnostikována vaskulární demence na naší klinice. Ostatní významné diagnózy: stav po CMP, ICHS, deprese.
MMSE: 6 bodů, ADL: 0 bodů, typ bolesti: svalověkloubní, PAINAD: 7 bodů. Ve stupnici pro měření bolesti jsou podtržena hodnocení jednotlivých položek.
Popis chování pacientky: Udává bolest pravé kyčle. Brání se manipulaci při otáčení na levý bok. Nesouvislá řeč. Hlasité sténání.
Medikace: Korylan 1-1-1, Haloperidol gtt. 0-57-10, Digoxin 0,125 1-0-0, Furon 1-0-0. Medikace upravena podle PAINAD. Ordinován Novalgin i. m. 8-14-22. Další hodnocení PAINAD: 4 body.

Závěr

Stupnice pro měření bolesti PAINAD je vhodným měřicím nástrojem pro praxi u osob se střední a těžkou demencí. Pomáhá kvalitně zhodnotit bolest a určit směr vhodné léčby. Současně zkvalitňuje život osobám s demencí a napomáhá zdravotníkům zlepšit jejich spolupráci s těmito pacienty v denních aktivitách.


O autorovi: PhDr. a Mgr. Dana Klevetová, Geriatrická klinika, VFN Praha Geriatrická klinika, VFN Praha (klevetova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!