Hodnocení stavu výživy kriticky nemocných

Malnutrice je definovaná jako stav výživy, při kterém deficit – přebytek anebo nerovnováha – energie, proteinů a ostatních nutrientů ovlivňuje morfologický i funkční stav tkání a orgánů a má vliv na klinický stav pacienta. Pod malnutrici zařazujeme nejen podvýživu, ale i obezitu (2).


SOUHRN: Ošetřovatelství se zabývá pomocí člověku při uspokojování jeho potřeb. V hierarchii uspokojování potřeb patří výživa, jako jedna ze základních, na první místo. I když výživa sama o sobě není rozhodující, velmi podstatným způsobem přispívá k průběhu a léčbě mnoha onemocnění. Zabezpečení kvalifikované léčebné výživy je integrální součástí komplexní léčebně-preventivní a ošetřovatelské péče.
Klíčová slova: malnutrice, diagnostika, kriticky nemocný


Odhaduje se, že se podvýživa vyskytuje u 30–60 % hospitalizovaných pacientů, přičemž 30 % případů se vyvine v nemocnici (iatrogenní malnutrice), 3–4 % nemocných jsou přímo ohrožena na životě a až u 40 % pacientů malnutrice prodlužuje hospitalizaci (4).

Mezi příčiny podvýživy patří:

* snížený perorální příjem (poruchy vědomí, nechutenství, poruchy polykání, věk),
* poruchy digesce (biliárně pankreatická nedostatečnost, stavy po gastrektomii),
* poruchy resorpce (nespecifické záněty střeva, syndrom krátkého střeva),
* metabolické poruchy (hepatální, renální, kardiální selhání, diabetes mellitus),
* zvýšené energetické nároky a ztráty (trauma, sepse, infekce, rozsáhlý operační zákrok, popáleniny, secernující rány, onkologická onemocnění),
* léčebně-režimová opatření (diagnostické a terapeutické postupy vyžadující hladovění, medikamentózní terapie, nevhodný denní režim) (4).

Typy podvýživy

Marasmus – je charakteristický postupným váhovým úbytkem způsobeným nedostatkem energie, vedoucím až ke kachexii. Vyskytuje se u jinak zdravých jedinců při omezeném příjmu potravy (stáří, mentální anorexie).

Kwashiorkor – je způsobený rychlým odbouráváním viscerálních a somatických proteinů (často až 500 g/24 hod.) provázejícím stresové hladovění. Při rozsáhlém čerpání energie z proteinů jsou tukové rezervy zachované, přičemž hmotnost pacienta může být zachována, anebo dokonce zvýšena intersticiálním prosáknutím retinovanou tekutinou (edémy). Pacienti s tímto typem podvýživy vyvolávají dojem dobře živených jedinců i v době, kdy jsou vážně ohroženi malnutricí (6). Tento typ podvýživy dominuje u pacientů v těžkém stavu a při pozdě zahájené anebo neadekvátní léčbě může mít fatální následky.

Zabezpečení kvalifikované léčebné výživy je integrální součástí komplexní léčebně-preventivní a ošetřovatelské péče (5). Je poměrně jednoduché udržet optimální nutriční podmínky, ale je velmi obtížné a časově náročné realimentovat podvyživeného pacienta. Proto je nutné na možnost vzniku anebo prohloubení malnutrice myslet již při příjmu pacienta, včas ji diagnostikovat a léčit. Hladovění v populaci je v současné době příznakem chudoby, hladovění v nemocnici je ale příznakem ignorantství a neodborné péče (4).

Rizika vyplývající z nedostatečného energetického a nutričního příjmu jsou porovnatelná s nekvalitně poskytnutou medicínskou léčbou. Všichni pacienti s diagnostikovanou malnutricí nebo vysokým nutričním rizikem vyžadují individuální a cílenou nutriční péči, tzn. systematickou identifikaci problémů a sledování účinnosti nutriční terapie kvalifikovanými odborníky (5).

Diagnostika malnutrice

Stav výživy je nutné hodnotit komplexně nejen na základě antropometrických a laboratorních vyšetření, ale také na podkladě anamnézy pacienta, bilance tekutin a funkčních testů (4). Nutriční screening by měl být součástí vstupního vyšetření pacienta na jednotkách intenzivní péče, OAIM, metabolických jednotkách, chirurgii, ale i na ostatních odděleních. Na získání údajů potřebných k diagnostice malnutrice mohou participovat i sestry, které s pacientem sepíšou jednoduchý dotazník zaměřený na:

* údaje o výšce a hmotnosti, BMI,
* údaje o neúmyslné ztrátě hmotnosti v posledním období,
* omezení příjmu stravy, gastrointestinální obtíže,
* stravovací návyky, množství a strukturu jídel,
* intoleranci potravin, potravinové alergie, diety,
* užívání léků, vitaminů, alkoholu,
* psychosociální problémy, rodinnou nutriční anamnézu (1).

Vyhodnocení odpovědí na otázky v tabulce: Pokud je i jedna odpověď na otázky v tabulce kladná, měl by pacienta vidět nutriční specialista. V případě záporných odpovědí stačí hodnocení nutrice vykonávat 1krát týdně.

Tabulka

Přestože je podle Mezinárodních akreditačních standardů nutriční screening pro nemocnice jedním z indikátorů kvality poskytované péče, paušálně není vykonáván (2). Hodnocení nutričního stavu se na JIP ve 20 hodnocených zemích Evropy vykonává denně na 35,8 % pracovišť. Ale 28,3 % provádí nutriční screening pouze ojediněle a 5,9 % JIP jej nedělá nikdy (3).

Laboratorní parametry

Z laboratorních parametrů sledujeme albumin, prealbumin, transferin. Vzhledem k tomu, že malnutrice má výrazný imunosupresivní účinek, je velmi užitečným ukazatelem stavu malnutrice i testování imunologických ukazovatelů, jakými je kožní hypersenzitivita na ubikvitárně se vyskytující antigeny (6). Z pomocných parametrů sledujeme krevní obraz, dusíkové metabolity v krvi a moči, minerálie, hormony štítné žlázy, cholinesterázu. U pacientů s dlouhodobou malnutricí sledujeme i koncentraci stopových prvků, především hladinu zinku a selenu.

Laboratorní parametry je třeba hodnotit s ohledem na celkový zdravotní stav pacienta, protože jsou odrazem nejen stavu nutrice pacienta, ale i funkcí jiných orgánů (např. ledvin, jater) anebo zánětlivé reakce organismu (koncentrace sérových proteinů). Z hodnot laboratorních parametrů se vypočítává tzv. prognostický zánětlivý a nutriční index – PINI a nutriční rizikový index – NRI (4).

Fyzikální a antropometrická vyšetření pacienta a odběr krve na stanovení potřebných laboratorních parametrů se provádí při zahájení nutriční podpory denně, později se řídíme podle zdravotního stavu pacienta.

Antropometrická měření

Zjištění aktuální hmotnosti a výšky pacienta při příjmu by mělo být samozřejmostí. Stále to však v praxi není plně realizováno. Podle Grofové (2) je u obézních pacientů s kulatým břichem možné odhadnout přibližnou hmotnost po-dle obvodu břicha v centimetrech, což zhruba odpovídá hmotnosti pacienta. Podle definice malnutrice nemusí být malnutričními pouze pacienti s nízkým BMI, ale i pacienti obézní. Podle BMI velmi snadno určíme, zda je pacient v pásmu podvýživy, normy, nadváhy, či obezity. Výpovědní hodnota BMI je sporná u pacientů s otoky anebo tekutinou zadržovanou v různých tělních dutinách (ascites).

Vyšetřením kožních řas se hodnotí tukové rezervy, jichž se 50 % nachází v podkoží. Obvykle se kaliperem hodnotí kožní řasa nad tricepsem na rameni nedominantní končetiny, případně řasa pod lopatkou. Distribuce tuku v těle se hodnotí poměrem obvodu pasu a obvodu boků na úrovni bederního kloubu (androidní a gynoidní typ).

Úbytek svalové hmoty je možné určit měřením obvodu ramene, od kterého se odčítá vrstva podkožní tkáně měřená kaliperem. Metoda je založená na předpokladu, že rameno je „svalový válec“ pokrytý vrstvou tukové tkáně a dvojitá tloušťka této vrstvy tuku je reprezentovaná naměřenou hodnotou kožní řasy nad tricepsem (6).

Somatické vyšetření

Jedná se o komplexní fyzikální vyšetření zaměřené na všechny orgánové systémy, kterým se hodnotí nutriční stav z hlediska karence makro- a mikronutrientů a klinických projevů poruch funkce orgánů. Tímto vyšetřením se určí rozsah změn na jednotlivých orgánech, přičemž je možné posoudit, zda jsou projevy malnutrice příčinou poškození orgánů, anebo je poškození orgánů příčinou malnutrice (1).

Závěr

Každý pacient v pokročilém stavu kritického onemocnění je malnutriční. Vyhodnocení stavu výživy na začátku onemocnění a průběžná kontrolní vyšetření umožňují posoudit míru katabolismu v průběhu jeho onemocnění. To vytváří prostor pro individuální, cílenou nutriční péči a sledování účinnosti nutriční terapie. Monitoring stavu výživy by měl být jednou z úloh sester při uplatňování kompletní ošetřovatelské péče.


O autorovi: PhDr. Eva Balogová Fakulta zdravotníctva Slovenskej zdravotníckej univerzity se sídlem v Banské Bystrici (eva.balogova@szu.sk)

Ohodnoťte tento článek!