Hojení kožních defektů v okolí stomie

Kožní komplikace patří mezi časté potíže pacientů se stomií, a to zejména v raném pooperačním období. Kožní defekty způsobují nejen fyzickou, ale i psychickou nepohodu pacienta a ztěžují jeho adaptaci na změnu zdravotního stavu, životního stylu a životosprávy stomika.

SUMMARY

Skin complications are common in patients with a stoma, especially shortly after surgery. The defects cause physical and psychological discomfort and make the adaptation to the changes in health care status, life style and health care more difficult.

stomasestry je předcházet kožním komplikacím, odhalovat je a včasně je řešit, zejména jsou-li způsobeny nevhodnými postupy při ošetřování stomie, neuváženým výběrem pomůcek nebo souvisejícími komplikacemi, jako je parastomální kýla, retrakce stomie atp.Ošetřovatelským cílem při vzniku defektu parastomální kůže je zhojení rány, což je předpokladem bezpečné fixace stomických pomůcek. Jejich spolehlivost umožňuje nejen rehabilitaci v nemocničním prostředí, ale i návrat stomika do běžného způsobu života. V prezentované kazuistice se při použití prostředků vlhkého hojení ran a vhodného stomického systému podařilo zhojit v období 3 měsíců nekrotický defekt velikosti 7 x 5 cm.

Kožní komplikace

Kožní komplikace vyskytující se v peristomální oblasti jsem se pokusila rozdělit do tří skupin. Poškození kůže vyvolané působením dráždivé stolice v blízkosti stomie. Velmi častou příčinou bývají nevhodné postupy ošetřování stomie, zejména při výběru stomické pomůcky. Je třeba pamatovat i na to, že může dojít ke změně tvaru břišní stěny (peristomální kýla), v jejímž důsledku dosud vyhovující stomické pomůcky selhávají.

Druhým kožním defektem může být píštěl v peristomální oblasti. Příčiny nejsou zcela jednoznačné, může se jednat o chronické dráždění šicím materiálem nebo o vliv základního onemocnění, např. Crohnova choroba, ulcerózní colitis atp. Často je tato rána bakteriálně kolonizována. Jedním z méně častých forem kožního defektu je místní odumření živé tkáně neboli nekróza. K odumření tkáně může dojít působením chemických, mechanických, tepelných vlivů nebo bakteriálních toxinů. Konkrétní příčinou může být úplné přerušení krevního oběhu v postižené tkáni.

Kazuistika

Prostřednictvím kazuistiky stomičky s nekrotickým peristomálním defektem se seznámíme s ošetřovatelskými postupy. Naše pacientka byla dáma ve věku 77 let. Na chirurgickou kliniku byla přijata pro známky chronického subileózního stavu. Během operační revize se potvrdila diagnóza střevního ileu se stenózou úseku tenkého střeva a výskyt mnohočetných srůstů. Operace byla vzhledem k multimorbiditě pacientky provedena v povrchové celkové anestezii s doprovodnou infiltrační místní anestezií.

Evakuovalo se tenké střevo, resekoval se stenotický úsek a byla založena axiální ileostomie. Pacientka se léčila nejen pro asthma bronchiale, ischemickou chorobu srdeční s anamnézou akutního infarktu myokardu, hyperfunkci štítné žlázy, ale byla rovněž v období rekonvalescence po akutní gastroenteritis s rozvratem vnitřního prostředí. Její stav malnutrice byl způsoben i omezeným příjmem stravy pro stenózu jícnu.

Šestý pooperační den se objevila kožní nekróza v peristomální oblasti. Jednalo se o escharu, což je označení pro suchou, černou nekrotickou tkáň, k jejímuž vzniku zřejmě přispěla aplikace lokálního anestetika a celkově špatný zdravotní stav pacientky.

Charakter nekrózy závisí na vlhkosti prostředí, vlhké prostředí způsobí změknutí eschary a mění se i její barva. Nekrotická tkáň podléhá autolýze vlivem enzymů uvolněných v zánětlivé reakci hojení do spodiny defektu. Tkáň se rozpadá a vytváří tzv. slough (žlutá, rozbředlá nekrotická tkáň adherující ke spodině). V terminologii hojení ran je užíván termín autolytický débridement. Jako první tento výraz zmiňuje Henri Francois Le Dran (1685-1770). Cílem débridementu je odstranění mrtvé tkáně, obnovení bakteriální rovnováhy a podpora hojení rány. Nekrotická tkáň totiž blokuje hojení a zvyšuje riziko bakteriální infekce. Známější je pojem nekrektomie.

Autolytický débridement je snadno proveditelný, ale časově náročnější. Vzhledem k tomu, že defekt vznikl v blízkosti stomie, která byla ošetřena hydrokoloidní stomickou podložkou, můžeme říct, že podložka sloužila zároveň jako prostředek moderního hojení ran, protože hydrokoloidy udržují potřebnou vlhkost. Dvanáctý den byla tedy nekrotická tkáň uvolněna principem autolytického débridementu. Vzhledem k velikosti defektu byla poté podstatná část nekrotické tkáně odstraněna bez komplikací chirurgicky.

Na zbývající ložisko bylo nutno vybrat materiál s vysokou absorpční schopností, který bude schopen likvidovat bakterie, aby se rána nemusela ošetřovat denně. Na plochy defektu jsme proto přiložili Aguacel Ag. Kožní povrch byl potom zacelen tenkým Granuflexem, který nám „nahradil“ chybějící zdravou kůži tak, abychom mohli nalepit stomický sáček. Zvolili jsme velmi flexibilní systémy, ať již Granuflex extra thin, nebo jednodílný stomický sáček Stomadress, jehož fixace byla bezpečná až pět dnů. Proto bylo zaÚkolem ručeno vhodné prostředí pro hojení defektu, aniž by docházelo k zatékání dráždivé stolice z ileostomie do defektu.

V průběhu ošetřování byla patrná granulace defektu, kterou jsme podpořili ochranným pudrem, což je rovněž hydrokoloidní prostředek. Sedmdesátý den jsme mohli konstatovat úplné zhojení defektu. Defekt se ale hojil jizvou, tzn., že povrch defektu byl velmi křehký a bylo zapotřebí dodržovat ošetřovatelské postupy tak, aby nedošlo k poškození křehké kůže v místě jizvy. Vzhledem ke jmenované multimorbiditě se na hojení defektu podílela nejen lokální terapie a trpělivá spolupráce pacientky, ale i intenzivní nutriční podpora na jednotce intenzivní péče.


Mgr. Veronika Zachová, I. chirurgická klinika, VFN Praha (veronikaz.kufr@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!