Hojení problematických ran na traumatologii

Mezi problematické rány vyskytující se na našem oddělení řadíme nejčastěji otevřené zlomeniny (s poruchou integrity kůže), zevní fixátory, fasciotomie, bércové vředy, dekubity, infekce v operační ráně, tržné rány a defekty např. po sádrové fixaci.

Ortopedicko-traumatologické oddělení naší nemocnice sestává ze tří stanic – ortopedické oddělení (24 lůžek), JIP (4 lůžka) a traumatologické oddělení (26 lůžek). Ambulantní část tvoří ortopedická ambulance a kontrolní traumatologická ambulance.
Ortopedie je chirurgický obor, který se zabývá anamnestickými daty, vyšetřením, diagnostikou, prevencí, léčbou a rehabilitací vrozených nebo získaných onemocnění. Středem zájmu jsou deformace a funkční problémy pohybového aparátu. Mezi nejčastěji prováděné zákroky patří náhrady kloubů (koleno, kyčel), artroskopie (rameno, koleno, hlezno), chirurgie nohy (přednoží, deformity palců) a všeobecná ortopedie.
Traumatologie se zabývá prevencí, diagnostikou, léčbou a rehabilitací poranění, zejména pohybového aparátu. Zaměřuje se nejčastěji na progresivní metody, osteosyntézy, ošetřování úrazů a jejich následky.
Při léčbě problematických ran se dříve využíval Persteril, peroxid vodíku, Novikov, Višněvského balzám a mastný tyl. V současné době používáme moderní prostředky, mezi které patří například Prontosan gel, roztok, Flamigel, Inadine, Nobacutis, Granuflex, Betadine ung., roztok, Bactroban a Hydrosorb. Tyto materiály používáme vždy podle typu rány a aplikujeme je po dohodě s lékařem. Převazy provádíme za přísně aseptických podmínek. Naše oddělení navazuje spolupráci s dalšími odděleními a institucemi při propuštění pacienta domů. Základem je spolupráce s rodinou, pokud jde pacient do domácího ošetřování. Mezi instituce patří například agentury domácí péče, ortopedická ambulance či kontrolní traumatologická ambulance.

Kazuistika I.

Dne 19. 2. 2012 byl v pozdních večerních hodinách na úrazovou ambulanci přivezen 39letý muž k ošetření. Doprovázela jej policie pro údajné napadení neznámým mužem. Pacient byl po CMP s levostranným postižením staršího data. Udával pouze křeč v levé noze, což se mu však občas stává a tento stav prý po chvíli odezní. Z toho důvodu odmítal vyšetření lékařem a rtg snímek končetiny. Jiná viditelná zranění neměl a bez ošetření odjel v doprovodu policie k výslechu.
Ve 3.30 hod. pacienta přivezla záchranná služba k ošetření pro přetrvávající bolest. I přes odpor pacienta byl proveden rtg snímek, který prokázal tříštivou frakturu levého proximálního bérce. Proto byl přijat na traumatologické oddělení k operačnímu řešení pro hrozící kompartment syndrom. Na oddělení proběhsestry. la okamžitá příprava k operaci, jako je laboratorní vyšetření, EKG, interní a anesteziologické vyšetření. Důležité bylo neustále kontrolovat postiženou končetinu.
Po přípravě byl pacient odvezen na operační sál, kde se při zajišťování i. v. vstupu na předsálí u zraněného náhle objevil křečovitý stav s krátkodobou ztrátou vědomí a nutností prodýchání ambuvakem. Po nabytí vědomí si na událost nepamatoval, proto následovalo CT vyšetření a kontrola neurologem.
Po vyšetření se vrátil zpět na sál k nutnému operačnímu výkonu pro ohrožení krevního zásobení LDK. Během zákroku byla provedena revize, fasciotomie a aplikace zevního fixátoru všech čtyř kompartmentů. (obr. 1) 24. 2.-3. 3. Prováděny převazy podle ordinace lékaře na operačním sále v celkové anestezii, při převazech se prováděly výplachy, výměny krytí s Bactigrasem, průběžně prováděny stěry z operační rány, aby léčba antibiotiky byla cílená.
Na oddělení jsme pravidelně kontrolovali prosak operační rány, odpady do Redonových drénů, polohovali pacienta na zdravý bok a posazovali jej na lůžku (obr. 2 a 3).
6. 3. Lékaři na sále při výměně krytí provedli adaptaci – sblížení okrajů defektu v celkové anestezii. Poté pacient začal s vertikalizací ve vysokém chodítku s odlehčením operované končetiny. Další převazy probíhaly průběžně až do 14. 3. Operační rána v celém rozsahu dobře granulovala. Proto lékaři 16. 3. telefonicky konzultovali stav rány s plastickým chirurgem a 19. 3. byl pacient přeložen na Kliniku plastické chirurgie do Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze, kde chirurgové překryli defekt dermoepidermálním štěpem (obr. 4 a 5). 28. 3. se pacient vrátil zpět na naši kliniku.
3. 4. Na operačním sále provedeno sejmutí zevního fixátoru, vstupy klidné, ošetřeny framykoinovou mastí, na štěp byl přiložen mastný tyl se sterilním krytím a naložena vysoká sádrová fixace (obr. 6).
5. 4. Pacient si vynucoval propuštění – podle

svých slov si nutně musí vyřídit rodinné záležitosti. Svolil s edukací o aplikaci Clexane 0,4 ml s. c. Z Help centra jsme pro pacienta zařídili invalidní vozík, aby se mohl pohybovat. Po vyřízení svých rodinných záležitostí nastoupil na rehabilitační oddělení k rehabilitaci. Nadále byly na ambulanci průběžně prováděny kontroly operované končetiny.
2. 7. Pacient opět nastoupil k hospitalizaci na traumatologické oddělení k definitivnímu operačnímu řešení.
3. 7. Lékaři provedli osteotomii bérce, výplach, zavedli drén, sutura po vrstvách, přiložili krytí a elastickou bandáž. Výkon byl opět proveden pod ATB clonou.
Po zákroku byl pacient ve velmi dobrém stavu, operační rána byla klidná.
9. 7. Pacienta jsme propustili do domácího ošetření v celkově dobrém stavu, pohyboval se na vozíku nebo o podpažních berlích, bez došlapu na operovanou končetinu.
Nadále byl objednáván na pravidelné kontroly do traumatologické ambulance. Vzhledem k nespolehlivosti pacienta, kdy kontroly nedodržoval v objednaném termínu, se nám nepodařilo pořídit snímek zhojené končetiny.

Kazuistika II.

Dne 8. 7. 2007 utrpěl 43letý pacient tříštivou zlomeninu pažní kosti. Úraz se stal při dopravní nehodě. Zraněný byl při příjmu plně mobilní, vitální. Ještě týž den byla pacientovi provedena chirurgická osteosyntéza pažní kosti. 2. 8. V ráně se objevil infekt, proto lékaři ordinovali ATB léčbu. Pacientovi byl naložen zevní fixátor (obr. 7-8). Převazy operační rány a péče o okolí hřebů byly prováděny pomocí Betadine roztoku a Betadine ung. Při propuštění pacienta do domácího ošetřování byly vstupy fixátoru klidné, rány bez prosaku a bez známek infektu.
Téměř dva roky od úrazu, 18. 3. 2009, byla provedena rekonstrukce pakloubu, tj. chirurgické řešení situace, kdy nedojde ke zhojení zlomeniny ani po dvojnásobnou dobu, která je obvyklá. V následujícím roce, 12. 2. 2010, bylo nutné provést spongioplastiku pažní kosti. Jedná se o operační přenesení vlastní kostní tkáně (spongiózy, která je aktivnější kostní tkání). Pacient je v naší péči dodnes, převazy jsou prováděny na ambulanci, rány, vstupy klidné bez známek infektu.

Souhrn Léčba ran je pro traumatologická a ortopedická oddělení typická. Obtížná bývá terapie tzv. problematických ran. Autorky článku přibližují léčebné a ošetřovatelské postupy u pacientů, kteří vyžadovali léčbu právě obtížně se hojící rány. Klíčová slova: traumatologie, ortopedie, hojení problematických ran

O autorovi| Jana Brožová, Radka Tobiášová, Petra Kloučková, Traumatologické oddělení, Nemocnice Mladá Boleslav (brozova.janda@seznam.cz)

Obr.: 1
Obr.: 2
Obr.: 3
Obr.: 4
Obr.: 5
Obr.: 6
Obr.: 7
Obr.: 8

Ohodnoťte tento článek!