Hojení ran na urologické ambulanci

Hojení ran je velice široká a zajímavá problematika. Na urologické ambulanci se setkáváme s různými typy ran, a to na všech částech urogenitálního traktu. Léčba není vždy jednoduchá. Musíme se stále seznamovat s novými materiály na hojení ran, které jsou vyvíjeny. Důležité je se v materiálech orientovat a zvolit pokud možno ten nejvhodnější.

Urologie stejně jako kterýkoli jiný lékařský obor se potýká s různými typy ran. Urologická ambulance je chirurgický obor, ve kterém se vyskytují nejčastěji rány vzniklé v důsledku infekce, oslabením organismu nemocí či diabetem, nebo rány hojící se per secundam.
Mezi operační řezy, které v urologii nejčastěji používáme, patří řez subkostální, dolní střední a horní střední laparotomie, řez pararektální, z lobotomie a perineální.
Rána hojící se per secundam může být: * inflamovaná – zarudlá, * infiltrovaná – indurovaná – tužší na pohmat, prosáklá, * abscedující – zhnisaná – zde platí latinské přísloví „Ubi pus, ibi evacua“ (Kde je hnis, tam jej odstraň), * podminovaná – zákeřná, šíří se do okolí, do hloubky, * flegmonózní – v podkoží se šíří zánět bez ohraničení, * dehiscence rány – rozpad – způsobený infekcí, velkým množstvím podkožního tuku, nerozpuštěnými stehy atd. Sekrece z ran může pak být purulentní (hnisavá), serózní, sanguinózní (krvavá) nebo urinózní (močová). Secernující rány mohou být samozřejmě i různě kombinované, např. puroserózní, purosanguinózní atd.
Dalšími typy ran jsou rány s retencí. Může docházet k retenci hnisu (absces), moči (urinom), séra (serom). Zde platí zásada: provést incizi a zavést drén. Používáme nejčastěji rukavicové a trubičkové drény.
V naší urologické ambulanci se nejčastěji setkáváme s abscesy. Dále pak s ranami hojícími se per secundam, s pooperačními dehiscencemi a přibývají i flegmóny urogenitálního traktu. Nejčastěji používané materiály v naší ambulanci: * roztoky – Prontosan, DebriEcaSan * hydrogely – Nu-gel, Prontosan, DebriEcaSan, Revamil * mřížky antibakteriální – Inadine, Braunovidon, Activon Tube, Actilite * mřížky se stříbrem – Atrauman Ag * algináty – Sorbalgon, Askina Sorb * obvazy s aktivním uhlím a stříbrem – Silvercel, Calgitrol Ag * pasty – Askina Calgitrol * tenký polyuretan – Askina Derm

Kazuistika

Na naší klinice byl hospitalizován 63letý pacient. V rámci předtransplantačního vyšetření k příbuzenské transplantaci ledviny mu byl diagnostikován karcinom prostaty T2, GS 3+4.
Anamnéza: DM 2. typu na PAD, diabetická nefropatie, hypertenze, AV blokáda, stp. implantaci kardiostimulátoru, obezita, anemie, porucha metabolismu lipidů, hydrops žlučníku – plán cholecystektomie před transplantací (TX – transplantace). V červnu 2011 prodělal chlamydiovou pneumonii (oboustrannou), v srpnu 2011 stafylokokovou sepsi.
17. 5. 2012: Po propuštění do domácího ošetření po perineální radikální prostatektomii (PE-RAPE) měl pacient naplánovánou kontrolu v naší ambulanci. V průběhu kontroly jsme provedli cystogram s následnou extrakcí permanentního katétru a stehů. Rána byla srostlá, ale z větší části pokrytá žlutou nekrózou (obr. 1). Již v tuto chvíli byla patrná rizika, která by mohla vést k dehiscenci rány. Jednalo se zejména o nekrózu a možný únik moči, který je po této operaci velmi pravděpodobný. Ránu jsem ošetřila materiálem Activon Tube.
19. 5. 2012: Pacient přišel do pohotovostní ambulance s dehiscencí rány, bez hnisavé sekrece. Hloubka dehiscence byla asi 8 cm. Lékař vystříhal žluté nekrózy, vypláchl ránu Betadine a vložil Sorbalgon do rány. Byla nasazena ATB – Augmentin 375 mg 3x 1 tbl.
21. 5. 2012: Proveden převaz v naší ambulanci. Ránu jsem vypláchla Prontosanem + Sorbalgon do rány.
Poněvadž pacient bydlel v Jindřichově Hradci, bylo pro něj dojíždění na pravidelné převazy do naší ambulance velmi náročné. Dohodli jsme se, že po 3 dnech bude proveden převaz podle mých instrukcí v místě bydliště. Mé pokyny však bohužel nebyly dodrženy a zdravotníci použili při převazu jiné prostředky. To vedlo k rapidnímu zhoršení stavu rány, objevila se zapáchající masivní sekrece. Z tohoto důvodu jsem se s pacientem dohodla, že převazy budeme provádět ve spolupráci s jeho synem, který je zdravotník, a to 1krát týdně já v ambulanci a 1–2krát týdně jeho syn doma, samozřejmě výměna krycího savého materiálu podle potřeby. Veškerý materiál a edukaci syna jsem samozřejmě zajistila.
28. 5. 2012: Ránu jsem ošetřila Nu-gelem, aplikovala fólii a krytí. Převazy v následujících dnech probíhaly pravidelně podle dohody. Průběžně jsme vystřihávali žluté nekrózy a do rány vkládali Calgitrol Ag a Nu-gel. Calgitrol Ag působí dobře na infikované rány a také je postupně zbavuje zápachu.
11. 6. 2012: Rána se pomalu stahuje, hloubka asi 6 cm, nezapáchá, začíná pomalu granulovat, ale místy jsou ještě zbytky žlutých nekróz.
25. 6. 2012: Do granulující rány aplikuji AMD (antibacterial foam dressing) a DebriEcaSan gel na žluté okraje. Rána je stále hluboká, zejména v levém dolním pólu, kde byla navíc velká kapsa – hloubka kapsy 7 cm, jinak 4,5 cm, šířka 6 cm. Odlučováním nekróz se rána samozřejmě zvětšuje. Do rány aplikuji co nejvhodnější materiál s ohledem na její lokalizaci – gravitace zde působí intenzivněji a rána je poměrně rozsáhlá.
18. 7. 2012: Převazy provádíme stále stejně, 2krát týdně. Rána je již vyčištěna, ale žlutý okraj pořád zůstává.
13. 8. 2012: Při převazu je konečně patrný velký posun k lepšímu. Hloubka kapsy je sice stále 4 cm, ale zbytku rány 0,5 cm, šířka 4 cm (obr. 2). Do rány jsem aplikovala Sorbalgon a DebriEcaSan gel. Původně byl pacient domluven s lékařem na resutuře rány (samozřejmě po jejím vyčištění), ale nyní se dohodli na konzervativním postupu. Pokračujeme tedy dále v pravidelných převazech.
10. 9. 2012: Rána epitelizuje, hloubka přibližně 2 cm a šířka 3,5 cm. Do rány i nadále aplikujeme Sorbalgon + gel a převazy provádí již pouze doma pacientův syn. Stav rány kontrolujeme v naší ambulanci přibližně 2krát za měsíc. Kromě toho jsem byla pacientovi k dispozici na telefonu pro případ, že by něco potřeboval. Hojení rány se však opět postupně zpomalilo.
17. 10. 2012: Hloubka rány 1,5 cm a šířka rovněž 1,5 cm. Převazy probíhají stejně. Vzhledem k tomu, že rána je již malá, může si pacient konečně dohodnout ozařování na onkologii v místě bydliště.
5. 11. 2012: Hloubka rány je 0,8 cm a šířka 1 cm.
26. 11. 2012: Rána je zhojena (obr. 3).

Závěr

Léčba rány u tohoto pacienta trvala dlouho, ale vzhledem k přidruženým onemocněním (zejména diabetu), místu dehiscence a vzdálenosti místa bydliště pacienta od našeho zdravotnického zařízení, probíhalo hojení velmi dobře. Pacient byl s péčí velice spokojen, což je pro mne nejdůležitější. Dokonce se se mnou následně radil i o hojení dalších vzniklých ran.
Péče o pacienta s obtížně se hojící ránou není jednoduchá, ale velmi zajímavá. V dnešní době máme k dispozici velké množství materiálů na vlhké hojení ran. Je dobré mít alespoň základní přehled, abychom zvolili správný materiál.
V naší nemocnici máme jisté specifikum v léčbě hojení ran a samozřejmě v prevenci vzniku proleženin. Každé pracoviště má svou konzultantku pro hojení ran, která organizuje a řídí ostatní zdravotnický personál v léčbě ran. Scházíme se každé dva měsíce, a to pod vedením hlavní konzultantky Vladimíry Šípkové. Náplní schůzek jsou prezentace firem, které nám pomáhají orientovat se ve velkém množství materiálů, které se stále vyvíjejí a mění. Dále si zde vzájemně předáváme zkušenosti pomocí vlastních prezentací a kazuistik.
Největším oceněním naší práce je samozřejmě spokojený pacient, bez bolesti a se zhojenou ránou.

Souhrn Článek zachycuje různorodost ran na urologické ambulanci. Popisuje typy ran a ukazuje nejčastěji používané materiály používané v léčbě hojení ran. Klíčová slova: infikovaná rána, chronická rána, secernující rány, rány hojící se per secundam, absces, dehiscence, incize

O autorovi| Romana Petrášová, Urologická ambulance, Thomayerova nemocnice, Praha (RomanaPetrasova@seznam.cz)

Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3

1)
R
Ohodnoťte tento článek!