Hrudní punkce na interním oddělení

Za fyziologických podmínek se v dutině pohrudniční nachází malé množství tekutiny, která dostatečně zvlhčuje pohrudnici tak, aby se plíce mohly volně pohybovat. Nadměrné množství tekutiny nebo vzduchu v pohrudniční dutině může být způsobeno poraněním nebo onemocněním. Odstraněním výpotku se zmírní bolesti, dyspnoe a jiné symptomy pleurálního tlaku.


SOUHRN: Hrudní punkce (pleurální, torakální) je nabodnutí pohrudniční dutiny a odčerpání výpotku. Účel punkce je diagnostický – zjišťuje se složení a příměsi punktátu včetně mikrobů – a terapeutický – odstraňuje se výpotek, který stlačuje plíci a brání jejímu rozvinutí.
Klíčová slova: torakální, pleurální punkce, pohrudniční dutina, pleurální výpotek, punktát, dyspnoe, srdeční selhání, diagnostika, léčba

SUMMARY: Chest drainage (pleural, thoracic) involves puncture of the chest and removal of fluid. The purpose is diagnostic -to test the content of the fluid including bacteria, and therapeutic – to remove fluid which compresses the lung and prevents its expansion.
Key words: thoracic, pleural drainage, chest cavity, pleural effusion, drainage fluid, dyspnea,
heart failure, diagnostics, treatment


Hrudní punkce je indikována za účelem diagnostickým (zjišťuje se složení a příměsi punktátu včetně mikrobů) nebo terapeutickým (evakuace výpotku nebo vzduchu nebo aplikace léčiv do pohrudniční dutiny ATB, cytostatika).

Etiologie pleurálních výpotků: Srdeční selhání představuje nejčastější příčinu pleurálních výpotků. V diferenciální diagnostice se uplatňují především pleurální výpotky paraembolické, parapneumonické a nádorové.

Klinický obraz: Symptomatologie pleurálních výpotků je ovlivněna základním onemocněním. Mnoho nemocných nemá žádné obtíže a nález pleurálního výpotku může být pro lékaře překvapením. Pokud nemocní udávají obtíže (kašel, dušnost, bolest, teplota), pak vyplývají buď z přítomného zánětlivého, či nádorového onemocnění, nebo z porušení plicní mechaniky. Mezi nejčastější patří bolest, která může být píchavá (spíše zánět) či tupá (tumor). Promítá se do oblasti výpotku nebo se může přenášet do břicha či při dráždění bránice do ramene. Nemocní mají často suchý neproduktivní kašel vyplývající buď ze základního onemocnění, nebo z komprese plíce a tracheobronchiálního stromu. Vždy pátráme po možných známkách městnání, systémových onemocněních či nemocech jater, ledvin aj.

Diagnostika

Rtg: Na zadopředním skiagramu hrudníku zhotoveném vestoje lze prokázat tekutinu v množství minimálně 250-300 ml. Menší množství tekutiny je prokazatelné na bočním snímku. Při srůstech v pohrudniční dutině se tekutina může hromadit kdekoli (např. podél hrudní stěny, v interlobiích).

CT : Počítačová tomografie dokáže odhalit již minimální množství pleurálního výpotku (od 50 ml), posoudit jeho správný rozsah, dokáže rozlišit zvětšené lymfatické uzliny, nádorovou infiltraci a atelektatické změny v kolabované plíci od pleurálního výpotku. Na CT skenech je také lépe patrno metastatické postižení plicního parenchymu. Rovněž lze pomocí CT rozlišit přímou nádorovou infiltraci pleury, např. mezoteliomem nebo nástěnnou metastázou pleury s okolním indukčním výpotkem.

Sonografie: Sonografické vyšetření umožňuje zjistit kolekci malého množství tekutiny, již kolem 100 ml. Jeho předností je také možnost přesné lokalizace malých a opouzdřených výpotků, zejména pro potřebu cílené pleurální punkce.

Příprava pacienta před výkonem

Nemocný je vyšetřen poslechem a poklepem, je zhotoven rtg plic. Hranice výpotku lze zjistit ultrazvukem, proto je jeho pomocí označeno místo vpichu křížkem na kůži pacienta. Trpí-li pacient kašlem, podá se mu podle ordinace lékaře antitusikum. Před výkonem se musíme zaměřit nejen na tělesnou, medikamentózní, ale také psychickou stránku výkonu. S pacientem si zopakujeme informace, které získal po rozhovoru s lékařem, popřípadě je doplníme. Pacienta informujeme o poloze při výkonu a o jeho spolupráci při výkonu. Informovaný souhlas pacienta s pleurální punkcí je samozřejmostí, je nutné jej upozornit na možné komplikace pleurální punkce a možnosti jejich následného řešení (drenáž pneumotoraxu apod.).

Potřebné pomůcky:

Na sterilně prostřeném stolku jsou: tampony a čtverce, sterilní jehla, peán, podávkové kleště, sterilní ochranné rukavice, injekční stříkačky, punkční jehla, dezinfekční prostředek k znecitlivění, emitní misky, rtg snímek, sterilně označené zkumavky, urometr, sterilní džbán, kanystr, infuzní set, neprodyšná leukoplast.

Poloha pacienta při hrudní punkci: Nemocný při punkci sedí, výjimečně, jde- li o těžce nemocného, leží na boku. Polohu určí lékař. Jedná se o jednu z těchto poloh:
* vsedě na židli, rozkročmo, čelem k opěradlu, paže složené na opěradle,
* vsedě na židli, bokem k opěradlu, o nějž opírá paži zdravé strany, druhá končetina je vzpažena a ohnuta přes hlavu.

Provedení pleurální punkce

Místo vpichu určíme na podkladě fyzikálního vyšetření, rtg vyšetření a u velmi malých a opouzdřených výpotků na podkladě sonografického vyšetření nebo CT. S ohledem na nemocného se provádí pleurální punkce v lokální anestezii, ke které používáme běžná anestetika, např. Mesocain 1%. Lokálním anestetikem pomalu infiltrujeme kůži a podkoží. Předpokladem punkce je dodržení sterilních podmínek aspirace pleurální tekutiny. Provedení pleurální punkce je nutné zaznamenat do chorobopisu (obvykle do dekurzu). Uvádí se množství a makroskopický vzhled punktátu, dále zda a jaká byla provedena laboratorní, bakteriologická a cytologická vyšetření punktátu. Místo vpichu je nutné přelepit sterilním tamponem s neprodyšnou náplastí pro prevenci vzniku pneumotoraxu. Po pleurální punkci je nutné provést kontrolní skiagram hrudníku pro detekci možných komplikací výkonu.

Komplikace pleurální punkce:

* alergická reakce na dezinfekci či znecitlivující látku,
* krátkodobá bolest v místě vpichu,
* pneumotorax – částečný (výjimečně úplný) kolaps plíce způsobený průnikem vzduchu do pohrudniční dutiny.

Péče o pacienta po výkonu

Po punkci nemocného oblékneme a zajistíme odvoz na kontrolní rtg. Po rtg vyšetření nemocného převezeme na pokoj. Pacient má zůstat nejméně 3 hodiny v klidu, v poloze, která mu vyhovuje. Změříme TK, P a podle ordinace lékaře podáme analgetikum, popřípadě kyslík.

Hodnocení punktátu

Pleurální výpotek lze klasifikovat z několika hledisek. Nejčastější rozdělení je na základě mechanismu vzniku na transsudát či exsudát. Transsudát je nezánětlivá tekutina hromadící se v tělních dutinách. Vzniká při městnavém srdečním selhání, selhání jater, nefrotickém syndromu, mitrální stenóze aj. Exsudát je charakterizovaný jako zánětlivý výpotek. Příčiny vzniku exsudátu: malignita, infekční etiologie (pneumonie, TBC), plicní infarkt, revmatoidní artritida, autoimunní onemocnění, pankreatitida, benigní azbestóza, komplikace infarktu myokardu, uremie, mykotické infekce aj. Hrudní punktát hodnotíme makroskopicky (vzhled a zápach) a doplňujeme laboratorní vyšetření (biochemická, mikrobiologická a cytologická). Vzhled punktátu může být serózní, sangvinolentní, hemoragický nebo purulentní (serózní až purulentní – pravděpodobně zánět, hemoragický – malignita, plicní infarkt, trauma, hnilobný zápach – anaerobní infekce, mléčné zkalení – chylotorax, částečky jídla – ruptura jícnu).

Pro biochemické vyšetření provedeme vyšetření celkové bílkoviny (CB) a laktátdehydrogenázy (LD) ve výpotku a v séru. Při cytologickém vyšetření pátráme po přítomnosti maligních buněk, eventuálně lze do určité míry podle převahy jednotlivých buněčných populací usuzovat na etiologii výpotku (převaha lymfocytů – TBC, minimální buněčnost svědčí pro transsudát). V indikovaných případech lze zvážit provedení biopsie pleury, při trvajících nejasnostech indikovat torakoskopii (eventuálně podle celkového posouzení nemocné sledovat a symptomaticky léčit).

Kazuistika

Do interní ambulance byla dne 23. 4. v 15.00 hod. přivezena RZP 83letá pacientka s diagnózou dušnost (dyspnoe). Pacientka uváděla ponámahovou dušnost, která trvala minimálně týden, pacientka jí nevěnovala přílišnou pozornost, ale od večera 20. 4. se dušnost stupňovala i při minimálním pohybu a pacientka se více ,,zadýchávala“. V interní ambulanci ji poslali na rtg plic, podle kterého byl nalezen pleurální výpotek. Pravá pleurální dutina byla zastřena výpotkem, jenž dosahoval do výše ventrálního průběhu třetího mezižebří.

Plicní parenchym byl přehledný, bez infiltrativních či ložiskových změn a nebyly známky městnání v malém plicním oběhu. Ultrazvuk pleurální dutiny také potvrdil pleurální výpotek, v rozměru 150 mm, ventrodorzálně 120 mm, bylo označeno místo pro pleurální punkci. Bylo provedeno také základní laboratorní vyšetření krve, které prokázalo vysoké CRP bez leukocytózy, elevaci onkomarkerů, pokles hemoglobinu, kdy v předchorobí se u pacientky vyskytla normocytární anemie nejasné etiologie.
V 15.42 hod. byla pacientka z interní ambulance převezena na standardní interní oddělení, kde byla uložena na pokoj.

Stav při přijetí: Pacientka byla klidná, orientovaná a spolupracující. Byla zhodnocena porucha soběstačnosti v oblasti mobility (hypomobilní), hygieny, oblékaní a vyprazdňování. Proto pacientka byla uložena na polohovací postel. Pacientka byla seznámena se signalizací a prevencí pádu. Podle ordinace lékaře byl pacientce podán kyslík prostřednictvím kyslíkových brýlí a nastavena Fowlerova poloha.

Přidružená onemocnění: DM 2. typu s obezitou na PAD (HbA1c 6,5 %), chronická žilní insuficience – stp. po zhojených bercových ulceracích, hypertenzní nemoc II. stupně, namáhavá dušnost – NYHA II.-III. stupně, podle ECHO LS – při narušeném diastolickém plnění LK – porucha relaxace, EF – 60 %, parkinsonský syndrom v léčbě neurologa, polyartróza stp. po TEP kyčle l. dx.

Medikace: Concor, Furon, Helicid, Pentomer, Neurontin, Diaprel, Sorbifer, Verospiron, Apoalopurinol, podle CRP – Amoksiklav tbl.

Průběh hospitalizace -provedení pleurální punkce

25. 4. byla provedena pleurální punkce. Pacientka s výkonem souhlasila, byla seznámena s průběhem výkonu a s možnými komplikacemi, při pleurální punkci pacientka zaujímala polohu vsedě na židli, rozkročmo, čelem k opěradlu, paže měla složené na opěradle. Po dezinfekci kůže se místo vpichu znecitlivělo injekcí anestetika. Následně bylo proniknuto kůží mezi žebry do pohrudniční dutiny v místě, kde byla nahromaděná tekutina. Odebíraná tekutina se nasávala přes jehlu hadičkou (z infuzního setu) do sběrné nádobky, po tuto dobu pacientka spolupracovala a dýchala podle pokynů lékaře. Bylo vypunktováno 1000 ml tekutiny. Po pleurální punkci byla odeslána na kontrolní rtg, který ukázal trvající zastření bez pneumotoraxu. Pacientka setrvala 3 hodiny v klidu v poloze jí vyhovující. Podle ordinace byly kontrolovány FF – TK 110/70, P 76‘. Po punkci pacientka cítila úlevu. Podle biochemického vyšetření punktát obsahoval vyšší množství bílkoviny, leukocytů, z výsledků cytologie bez suspektních buněk. Výpotek charakteru exsudátu.

V průběhu hospitalizace bylo u pacientky doplněno vyšetření – sonografie břicha, CT břicha. Ultrazvukové vyšetření břicha prokázalo ascites, ložiska v játrech. Podle CT metastatický proces jater a peritonea. K doplnění KO byly podány 2 transfuze bez komplikací. Medikace trvala. Pacientka udávala mírné zlepšení dušnosti. Pacientka odmítala došetření onkologického onemocnění, na vlastní žádost byla propuštěna do péče praktického lékaře. Zažádala o pomoc agentury domácí péče. Hospitalizace trvala od 23. 5. do 7. 6.

Vybrané ošetřovatelské diagnózy

1. Porucha dýchání z důvodu plicního postižení.
Cíl: Pacientka bude mít dostatek okysličené tkáně.
Intervence: Zvol Fowlerovu polohu, podávej pacientce podle ordinace zvlhčený O2, sleduj FF, vědomí, oxygenii, informuj lékaře, poskytni pacientce klidné prostředí, poskytni psychickou podporu.
Hodnocení: Pacientka zaujímala Fowlerovu polohu, při které pociťovala úlevu, podle ordinace lékaře jí byl podáván O2, který vyžadovala nepřetržitě.

2. Riziko pádu/úrazu z důvodu onemocnění pohybového systému.

Cíl: U pacientky nedojde k pádu.
Výsledná kritéria (plán): Pacientka umí v případě nutnosti použít signalizační zařízení a tak si přivolat pomoc, pacientka dodržuje správnou techniku chůze a má k dispozici vhodnou obuv.
Intervence: Pouč pacientku o nebezpečí pádu/ úrazu, uprav vhodně okolí lůžka, zajisti pomůcky pro bezpečí, zajisti pacientce signalizaci k ruce, doporuč vhodnou obuv, vysvětli pacientce techniku chůze.
Hodnocení: Pacientka v případě nutnosti používala signalizační zařízení.

Závěr

Hrudní punkce na interním oddělení je běžným výkonem, jehož předpokladem je dodržení sterilních podmínek aspirace pleurální tekutiny. Vždy je nutné pacienta na tento výkon dostatečně připravit a tím předcházet možným komplikacím v podobě nespolupráce pacienta při výkonu.


O autorovi: Lenka Vybíhalová interní oddělení, Středomoravská nemocniční a. s. – odštěpný závod Nemocnice Prostějov (L.li@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!