Hygiena rukou v prevenci nozokomiálních infekcí

Více než 60 % nozokomiálních infekcí je přeneseno rukama zdravotníků, kontaminovanýma nemocniční mikroflórou. Mikroorganismy, reprezentující nemocniční mikroflóru, jsou odlišné od stejných mikroorganismů mimo zdravotnická zařízení.

K nejvýznamnějším a nejrizikovějším vlastnostem nemocničních kmenů patří rezistence až multirezistence na široce používaná antibiotika a chemoterapeutika, eventuálně i rezistence na používané dezinfekční prostředky. Názor, že nemocniční infekce vyřeší antibiotická léčba, se ukázal být chybným. Naopak, používání širokospektrálních antibiotik, dezinfekčních přípravků, složitějších terapeutických i diagnostických postupů, vznik multirezistentní mikroflóry a v neposlední řadě také nepříznivá věková struktura pacientů způsobují, že nozokomiální nákazy se stávají stále závažnějším problémem.

Výskyt nozokomiálních infekcí je podmíněn mnoha faktory, které nelze z nemocničního prostředí zcela eliminovat.

Nebezpečí vzniku nákazy stoupá zejména s délkou pobytu pacientů v nemocnici (zejména na JIP a chirurgických odděleních) a s počtem parenterálních výkonů.

Mnohdy i relativně banální infekce může mít u imunodeficitních pacientů fatální následky.

Zdrojem může být pacient, personál nebo návštěvy.

Cesty přenosu jsou pestré a uskutečňují se mnoha způsoby, největší význam však bezesporu mají kontaminované ruce zdravotnického personálu.

Mikroflóra pokožky rukou

Pokožka rukou je osídlena rezidentní (stálou, trvalou) a tranzientní (přenosnou, přechodnou) mikroflórou.

Rezidentní mikrofóra kůže

* vyskytuje se na povrchu i ve vnitřních vrstvách epidermidis, ve vývodech potních, mazových žláz, v okolí nehtů; pokud rovnováhu nenaruší vnější vlivy, má konstantní složení,* je trvalá, nelze ji odstranit mechanicky (za 6 minut mytí pouze asi 60 % rezidentní mikroflóry), jen dezinfekcí nebo antibiotiky,* 20 % rezidentní mikroflóry se nepodaří eliminovat ani chirurgickým mytím rukou,* většinou nezpůsobuje infekce s výjimkou vnímavých, např. imunodeficitních pacientů nebo pronikne-li do sterilních tkání,* patří sem: Staphylococcus aureus, koaguláza negativní stafylokoky (St. epidermidis, St. hominis, St. haemolyticus), sarciny, Corynebacterium pseudodiphthericum, Micrococcus sp., papillomaviry, herpesviry apod.

Tranzientní mikrofóra kůže

* mikroorganismy kontaminující povrch kůže rukou; jejich množství a poměr je odrazem mikrobiálního zatížení prostředí a charakteru vykonávané práce – tvoří ji nepatogenní, podmíněně patogenní i patogenní mikroorganismy, * je získaná kontaktem zdravotníka s pacientem, zdravotníka s jiným zdravotníkem, s kontaminovanými předměty apod., * přežívá omezenou dobu, někdy i několik hodin, * lze ji odstranit dezinfekcí rukou, * je častou příčinou nozokomiálních nákaz, * patří sem: rod Streptococcus (Str. pyogenes, Str. faecalis), rod Enterococcus, Acinetobacter calcoaceticus, Acinetobacter baumannii, Enterobacter aerogenes, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Candida albicans, mykobakteria, enteroviry, rotaviry, reoviry, paramyxoviry, viry hepatitid A, B, C apod.

Přenos přímý i nepřímý

Přenos mikroorganismů kontaminovanýma rukama může být přímý nebo nepřímý.

Přímý přenos se uskutečňuje kontaktem, dotykem rukou personálu s kůží, případně sliznicí pacienta.

Nepřímý přenos je ovlivněn dvěma faktory – schopností mikroorganismů přežít dostatečně dlouho ve vnějším prostředí a existencí vhodného prostředku (vehikula), s jehož pomocí dojde k přenesení původce nákazy na pacienta (léčebné a diagnostické pomůcky a nástroje, léčebné roztoky apod.).

Platný metodický pokyn uveřejněný ve Věstníku MZ ČR, částka 9, z 9. září 2005 stanoví zásady osobní hygieny, péče o ruce a jejich bezpečnou přípravu ke zdravotnickým úkonům v rámci ošetřovatelské a léčebné péče o pacienty, přesně definuje dílčí postupy při mytí a dezinfekci rukou a tyto postupy standardizuje.

Postupy při mytí a dezinfekci rukou

1. Mechanické mytí rukou (MMR) jako součást osobní hygieny

Jedná se o mechanické odstranění nečistoty a částečně i přechodné mikroflóry z pokožky rukou.

Provádí se:

* před a po běžném kontaktu s pacientem (běžný dotyk, fyzikální vyšetření pacienta apod.), * po sejmutí rukavic, * vždy, když jsou ruce viditelně znečištěné, * před manipulací s jídlem a léky, * před jídlem a kouřením, * po použití toalety atd.

Postup MMR jako součást osobní hygieny: ruce zvlhčíme vodou, naneseme tekutý mycí přípravek z dávkovače, dobře ho rozetřeme na rukách, napěníme pomocí malého množství vody a myjeme zhruba 30 sekund.

Poté tekutý mycí přípravek z rukou dobře opláchneme tekoucí pitnou vodou a ruce pečlivě dosucha utřeme ručníkem na jedno použití.

2. Mechanické mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou

Mechanické mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou spočívá v mechanickém odstranění nečistoty a částečně přechodné mikroflóry z pokožky rukou a předloktí před chirurgickou dezinfekcí.

Provádí se:

* před zahájením operačního programu. Postup je shodný s postupem MMR jako součást osobní hygieny po dobu 1 minuty rozšířený o mechanické mytí předloktí.

V případě viditelného znečištění s použitím jednorázového nebo vysterilizovaného kartáčku na okolí nehtů, nehtové rýhy a špičky prstů. Ruce dobře opláchneme tekoucí pitnou vodou z vodovodní baterie s ovládáním bez přímého dotyku prsty rukou a otřeme ručníkem/rouškou na jedno použití, uloženém ve vhodném zásobníku.

3. Hygienická dezinfekce rukou

Hygienická dezinfekce rukou (HDR) redukuje množství přechodné mikroflóry z pokožky rukou s cílem přerušení cesty přenosu mikroorganismů.

Provádí se:

* jako součást bariérové ošetřovatelské techniky, * jako součást hygienického filtru, * po náhodné kontaminaci rukou biologickým materiálem, * v případě protržení rukavic během výkonu.

Provádí se alkoholovým dezinfekčním prostředkem určeným k hygienické dezinfekci rukou. V případě nutnosti lze nahradit alkoholové dezinfekční prostředky jinými dezinfekčními prostředky, určenými k dezinfekci rukou (Persteril, Braunol apod.).

Alkoholový dezinfekční prostředek se v množství asi 3 ml vtírá po dobu 30–60 sekund do suché pokožky rukou do úplného zaschnutí. Ruce se neoplachují ani neotírají.

Hygienická dezinfekce rukou je při běžném kontaktu mezi ošetřováním jednotlivých pacientů vhodnější než mechanické mytí rukou.

4. Chirurgická dezinfekce rukou

Chirurgická dezinfekce rukou (CHDR) redukuje množství přechodné i trvalé mikroflóry na pokožce rukou a předloktí.

Provádí se:

* před zahájením operačního programu, * mezi jednotlivými operacemi, * při porušení celistvosti nebo výměně rukavic během operace.

Provádí se tekutým alkoholovým dezinfekčním prostředkem určeným k chirurgické dezinfekci rukou z dávkovače ovládaného bez přímého dotyku prsty rukou. Alkoholový dezinfekční prostředek se v množství asi 10 ml po dobu 3 až 5 minut vtírá do suché pokožky rukou a předloktí (směrem od špiček prstů k loktům, od špiček prstů do poloviny předloktí a od špiček prstů po zápěstí) až do úplného zaschnutí. Ruce musí být vlhké po celou dobu expozice. Ruce se neoplachují ani neutírají. Po skončení operačního programu se ruce umyjí teplou vodou a mýdlem (viz MMR) a následně osuší.

5. Hygienické mytí rukou (HMR)

Hygienické mytí rukou (HMR) je odstranění nečistoty a snížení množství přechodné mikroflóry na pokožce rukou mycími přípravky s dezinfekční přísadou. Je účinnější než mechanické mytí rukou (MMR), ale méně účinné než hygienická dezinfekce rukou (HDR).

Provádí se:

* při přípravě pokrmů, * při výdeji pokrmů, * při osobní hygieně.

Není vhodné pro rutinní používání ve zdravotnictví. Doporučuje se používat při ošetřování osob v ústavech sociální péče, v domácí péči apod.

Praktické zkušenosti s mytím a dezinfekcí rukou

Hygiena rukou se musí skládat ze tří kroků:

1. mytí rukou, 2. dezinfekce rukou, 3. péče o ruce.

Evropské přístupy k hygieně rukou, které vycházejí z nejnovějších zkušeností z praxe, minimalizují první krok – mytí rukou – protože mytí bývá většinou nedostatečně účinné.

Největší důraz se naopak klade na druhý krok – co nejčastěji pokožku rukou dezinfikovat alkoholovými dezinfekčními přípravky a tím přerušit cestu přenosu původců nákaz.

Velký význam má i ošetřování a následná regenerace namáhané kůže rukou ochrannými krémy. Teoreticky jsou tyto postupy podrobně popsány v platné legislativě, při praktickém provádění hygieny rukou však poměrně často dochází k mnoha nejrůznějším nedostatkům. Umístění mycích a dezinfekčních přípravků není vždy vhodně řešeno a neumožňuje jejich praktické použití u vstupu do pokoje nemocného nebo u postele pacienta. Časté mytí rukou (většinou 20 až 30krát denně), oplachování teplou vodou s následným sušením chronicky dráždí ruce, vysušuje pokožku, přičemž mohou vznikat bolestivá mikrotraumata.

Někteří pracovníci odmítají dezinfekci rukou nejenom z obavy iritace kůže, ale především z časových důvodů. Největší chybou se jeví kombinace častého důkladného mytí rukou levným mýdlem a teplou vodou (někdy dokonce i za použití kartáčku) s občasnou aplikací malého množství alkoholového dezinfekčního přípravku, které často vede k postupnému snižování frekvence dezinfekce rukou, protože aplikace alkoholu na mytím poškozenou kůži rukou vyvolává pocit pálení. Tímto postupem si zdravotník ničí pokožku rukou, aniž by si ji pořádně vydezinfikoval.

(obr. 1 a 2) Moderní postupy hygieny rukou řeší tyto problémy následovně: sestra či lékař si po příchodu na své pracoviště omyje ruce jemnou mycí emulzí s neutrálním pH, opláchne je a osuší nesterilním papírovým ručníkem.

Je to mechanické mytí rukou provedené jako úvodní a základní postup (1. krok), při kterém dojde k odstranění makroskopických nečistot a k mírné redukci transientní mikroflóry.

Poté se provede hygienická dezinfekce rukou (2. krok) tak, že se alkoholový dezinfekční přípravek vtírá do suchých rukou s dodržením předepsané doby expozice (většinou 30 sekund). Po celou dobu aplikace musí být všechna místa pokožky rukou vlhká. Pokud nestačí průměrný doporučený objem dezinfekčního přípravku (většinou 3 ml), přidá se na ruce další dávka.

Zaschnutí pokožky dříve zkracuje účinnou expozici, probíhající proces dezinfekce je předčasně ukončen, čímž nemusí dojít ke zničení mikroorganismů a je tak dosaženo pouze částečného efektu.

Hygienickou dezinfekci rukou (již bez mechanického mytí) opakuje personál v závislosti na druhu vykonávané práce v průběhu celého pracovního dne. Po hygienické dezinfekci následuje ošetření rukou ochranným krémem (3. krok).

Pokud se u pracovníka po několikanásobné aplikaci dezinfekčního přípravku objeví během dne nepříjemný pocit „lepivých rukou“, ruce se jemně opláchnou mycí emulzí s vlažnou vodou a dále se pokračuje pouze v dezinfekčním postupu (2. krok).

Význam doporučeného postupu spočívá v tom, že minimalizujeme málo účinné mytí rukou, při kterém navíc dochází k opakovanému narušení ochranné tukové vrstvy pokožky.

To může vést k pronikání škodlivých látek z prostředí narušenou kůží do organismu nebo i k vzniku alergií.

Výsledky a diskuse

Ve Fakultní nemocnici Olomouc se již od roku 2003 zaměřujeme na nácvik správného postupu dezinfekce rukou všech skupin zdravotníků, s dodržením objemu a expozice účinného dezinfekčního přípravku tak, aby při vynaložené práci a čase bylo dosaženo maximálního efektu.

Pro ověření mikrobiologické čistoty rukou jsme prováděli otisky prstů na kultivační médium a poté hodnotili kvantitu i kvalitu mikroorganismů, vyskytujících se na rukou zdravotníků.

Z výsledků lze vidět zlepšení u interních oborů, ale u chirurgických oborů se výsledky před a po proškolení téměř nezměnily, což s největší pravděpodobností souvisí s nedodržením času expozice, jako základního parametru účinnosti provedené dezinfekce.

Od ledna 2003 do konce července 2004 jsme ve FN Olomouc mikrobiologicky vyšetřili 575 otisků rukou lékařů, sester, pomocných pracovníků a studentů lékařské fakulty UP Olomouc.

Otisky prstů jsme odebírali vždy před přístupem zdravotníka k pacientovi, to znamená ve chvíli, kdy by zdravotník měl mít ruce kvalitně vydezinfikované. Ovšem tak jako všude, ani ve Fakultní nemocnici Olomouc toto není pro všechny zdravotníky pravidlem.

Největší bakteriální kontaminace byla pozorována na rukou lékařů i lékařek ARO (na operačních sálech), studentů, studentek, lékařů, sanitářů a sanitářek. Poněkud lépe vycházely mikrobiologické výsledky otisků rukou lékařek a sester.

Statisticky jsme hodnotili častého původce nozokomiálních nákaz, Staphylococcus aureus a podmíněně patogenní mikroorganismy – Bacillus cereus a viridující (orální) streptokoky. Vláknité houby a kandidy (2,9 % v roce 2003 a 1,1 % v období 1–7/2004) a mikroorganismus Pseudomonas aeruginosa (2,6 % v roce 2003 a 0,8 % v období 1–7/2004) jsme pro jejich ojedinělý výskyt nevyhodnocovali.

Téměř vždy se na rukou zdravotníků vyskytoval Staphylococcus epidermidis, který jsme považovali za součást nepatogenní, stálé mikroflóry rukou a statisticky ho zatím nehodnotili. Staphylococcus aureus je patogenní, grampozitivní, nesporulující, koagulázapozitivní druh stafylokoku.

K onemocnění dochází zpravidla při oslabení organismu nebo při infekci velkou dávkou virulentního kmene. Významným predisponujícím faktorem může být také chirurgický zákrok, úraz, umělá náhrada, zavedený katétr, diabetes mellitus, maligní onemocnění nebo také imunologická nedostatečnost.

Více ohroženi bývají také nedonošení novorozenci, kojenci a starší lidé.

St. aureus vyvolává invazivní onemocnění s průnikem do tkání, hnisavý zánět nebo toxinózy. K typickým infekcím patří kožní choroby, pneumonie, mastitidy, osteomyelitidy a ranné infekce, které mají často chronický charakter.

V těžkých případech vedou stafylokoková onemocnění ke vzniku sepse. St. aureus bývá často značně rezistentní na antimikrobiální látky. Obávanou hrozbou jsou pak hlavně takzvané methicilin rezistentní kmeny (MRSA).

Nejdůležitější zásady mytí a dezinfekce rukou

1. Mechanické mytí rukou jejich dezinfekci neřeší, mikrobiologický obraz pokožky rukou se po mytí tekutým či tuhým mýdlem změní minimálně. 2. Ruce mohou být zbaveny mikroorganismů pouze krátkodobě, a to pouze po správně provedené dezinfekci rukou (expozice 30 s, asi 3 ml dezinfekčního roztoku), proto je třeba tento postup realizovat v prevenci šíření nemocničních mikrobiálních kmenů co nejčastěji. 3. Úroveň mikrobiální čistoty rukou i pracovního prostředí je kolektivní záležitostí, která závisí na časté a pečlivě prováděné hygienické dezinfekci rukou všech zaměstnanců. 4. Správně provedená dezinfekce rukou je ekonomicky nejefektivnější postup, omezující šíření patogenních mikroorganismů ve zdravotnických zařízeních. Další důležité zásady mytí a dezinfekce rukou 5. Účinnost mytí a dezinfekce rukou snižují náramky, řetízky a prsteny, pod kterými mikroorganismy přežívají, proto je nutno před prací je sejmout. 6. Nedoporučuje se nošení dlouhých a umělých nehtů. Nejvíce mikroorganismů se nachází pod nehty a v jejich okolí, navíc dlouhé a umělé nehty způsobují problémy s navlékáním rukavic a zvyšují pravděpodobnost jejich protržení. 7. Po sejmutí rukavic je nutné umýt si ruce teplou vodou a mýdlem. 8. Po ukončení práce ruce omyjeme mycí emulzí s teplou vodou a po osušení je ošetříme kvalitním regeneračním krémem. 9. Dávkovací zařízení musíme udržovat v čistotě, při každé výměně náplně je řádně uvnitř vymyjeme, omyjeme i zvenku a vydezinfikujeme, případně vysterilizujeme. 10. Mytí a dezinfekce rukou je nejjednodušší a nejdostupnější způsob, jak zamezit přenosu infekce.


SOUHRN

Kontaminované ruce zdravotnických pracovníků jsou významných faktorem přenosu u většiny nozokomiálních nákaz. Evropské přístupy k hygieně rukou, které vycházejí z nejnovějších zkušeností z praxe, minimalizují mytí rukou, které bývá většinou nedostatečně účinné, a kladou největší důraz na co nejčastější dezinfekci pokožky rukou alkoholovými dezinfekčními přípravky. Velký význam má i ošetřování a regenerace namáhané kůže rukou ochrannými krémy. Teoreticky jsou postupy hygieny rukou popsány v platné legislativě, při praktickém provádění hygieny rukou však dochází k mnoha nedostatkům. Práce prezentuje mikrobiologické sledování výskytu Staphylococcus aureus na rukou zdravotníků ve fakultní nemocnici a výsledky nácviku správného postupu dezinfekce rukou všech skupin zdravotníků, s dodržením objemu a expozice účinného dezinfekčního přípravku tak, aby při vynaložené práci a čase bylo dosaženo maximálního efektu.

SUMMARY

Contaminated hands of the healthcare workers are an important factor in the transmission of nosocomial infections. The latest European guidelines minimize hand washing, which is often ineffective, and stress the importance of frequent disinfection of hands by alcohol based solutions. The hand washing procedure is described in the legal documents but in practice there are many mistakes. The article describes a microbiological study focused at the presence of Staphylococcus aureus at the hands of healthcare workers at a university hospital and the results of training of proper hand disinfection while complying with the amount of disinfectant and the time of exposure.

LITERATURA
Maďar, R., Podstatová, R., Řehořová, J.: Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. Praha, Grada Publishing. 2006. Měrka, V.: Kožní a ranná antiseptika. In Šrámová a kol. Nozokomiální nákazy. Praha, Maxdorf-Jessenius. 1995. Šrámová, H. a kol.: Nozokomiální nákazy II. Praha, Maxdorf-Jessenius. 2001, s. 36–43. Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči. Věstník MZ ČR, částka 9, září 2005. Vyhláška MZ ČR č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické podmínky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.

O autorovi: RNDr. Renata Podstatová, MUDr. Rastislav Maďar, Ph. D.2 Fakultní nemocnice Olomouc1, ZSF OU Ostrava a JLF UK Martin2 (renata.podstatova@seznam.cz, renata.podstatova@fnol.cz)

Ohodnoťte tento článek!