Hygienický a protiepidemický režim ve stomatologické ambulanci

Nezbytnost dodržování hygienických opatření ve stomatologických a jiných ordinacích si všichni velmi dobře uvědomujeme a žádný zákon, žádný hygienický předpis či následná kontrola nesmí být hlavní motivací pro dodržování hygienických pravidel.

SUMMARY

We all are aware of the need to follow the hygienic guidelines in stomatology and other healthcare offices. No law, hygienic guidelines or inspection should be the main motivation factor for following the rules.

Na prvním místě významu dodržování hygienických opatření je zodpovědnost vůči pacientovi. Ta jediná je kritériem pro veškerou činnost, která se v ambulanci odehrává. Budeme-li zodpovědní vůči pacientovi, budeme zodpovědní i vůči sobě a svému zdraví a v neposlední řadě si také zajistíme právní nepostihnutelnost.

Prevence komplikací a přenosu infekčních chorob v ambulantním zdravotnickém provozu spočívá v mnoha opatřeních, která mají za úkol bránit přenosu infekce z ošetřované osoby na personál a opačně, eventuálně na další jedince, a předejít mikrobiální kontaminaci prostředí. Totéž platí i o zubních ordinacích a stomatologických laboratořích.

Při práci v ambulantním provozu je třeba dodržovat hygienické předpisy, z nichž připomínám zákon č. 258/2000 Sb., který pojednává o ochraně veřejného zdraví a změně některých souvisejících zákonů. Velmi důležitou je pak prováděcí vyhláška č. 195/2005 Sb., jež upravuje podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.

Dodržování parametrů

Hygienicko-protiepidemická opatření se v ambulantním provozu týkají i stránky technické, především stavebnětechnických požadavků a technologií. Předcházení vzniku profesionální nákazy i dalšímu šíření, včetně výskytu nozokomiálních nákaz (NN), zabezpečuje bariérová ošetřovací technika, včetně důsledných hygienických a protiepidemických opatření (hygiena rukou, ochranné pracovní prostředky, individualizace pomůcek, dezinfekce, sterilizace, úklid, stravování, manipulace s prádlem, likvidace odpadů). Neméně důležité je správné používání vod v ambulanci (voda pitná, technická pro zubní soupravy, technologická pro sterilizaci).

Všechny zdravotnické prostředky musejí splňovat určité parametry. Při nákupu je třeba vyžadovat od dodavatele Prohlášení o shodě nebo alespoň ujištění o Prohlášení o shodě (výrobce, dovozce), dále návod na použití přístroje v češtině a záruční list (zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích, v platném znění). Každý dodavatel pak je povinen zaškolit personál, na což je třeba mít písemný doklad, který archivujeme. Výše uvedené informace se týkají především přístrojů třídy II. B, které vyžadují jednou ročně bezpečnostnětechnické kontroly doložené dokumentací, kterou rovněž archivujeme.

Ambulance praktického a zubního lékaře jsou z epidemiologického hlediska rizikovými pracovišti. Provádějí se zde invazivní výkony, ve stomatologii je třeba brát zřetel i na vznik aerosolu, jenž může být zdrojem přenosu mikrobů, na kontaminované zubní soupravy, o které je třeba denně pečovat. Pracovníci ve stomatologii – zubní lékaři, sestry, dentální hygienistky i technici v zubních laboratořích – jsou vystaveni kontaktu s různými mikroorganismy ve slině, na sliznicích, na zubech, zubních protézách i v krvi ošetřovaných.

Je třeba si uvědomit, že zdrojem onemocnění může být pacient v ambulanci, ošetřující personál i další účastníci ošetřovatelského procesu (laboranti, technici). Za normálních okolností je dutina ústní zdravého člověka, podobně jako jiné dutiny a sliznice lidského těla komunikující se zevním prostředím, trvale a bohatě osídlena množstvím bakteriálních mikroorganismů, které tvoří fyziologická mikroflóra. Často se vyskytují také potenciální patogeny a anaerobní mikroorganismy, není vyloučena kolonizace patogenními mikroorganismy.

Rizikoví pacienti

Rizikoví jsou zejména pacienti chronicky nemocní, nejčastěji se jedná o diabetiky a pacienty se špatnou hygienou dutiny ústní. Mikroorganismy přítomné v určitém poměru v ústech mají velký význam pro zachování dobrého stavu chrupu, závěsného aparátu zubů a zdravé sliznice dutiny. Při poruše rovnováhy se však uplatňují i při vzniku onemocnění v dutině ústní (zubní kaz, gingivitida, parodontitida). Mikroorganismy vyskytující se ve slině či krvi nemocných (bacilonosičů), mohou být příčinou běžných infekcí (např. rhinitidy, anginy) i zejména krví přenosných nemocí (hepatitidy, AIDS, herpetické infekce, pneumokokové infekce aj.).

Předcházení vzniku infekce v zubních ordinacích a stomatologických laboratořích spočívá v systémových opatřeních, která jsou nezbytná pro zajištění bezpečného provozu a předcházení vzniku profesionálních nákaz. Jedna z možností pasivní ochrany je pravidelná vakcinace ohrožených osob. Ve zdravotnické praxi existuje již 20 let povinné očkování proti hepatitidě B. Dostupné jsou i další očkovací látky, jiné pro další přenosné nemoci, ohrožující zdravotníky ve stomatologii zejména ve formě aerosolů, nejsou zatím k dispozici.

Předcházení profesionálním nákazám i šíření infekcí včetně NN zabezpečuje především bariérová technika, spočívající v důsledné dezinfekci okolí pacienta účinnými dezinfekčními prostředky. Mění se technika provádění průběžné dezinfekce, od aerosolových dezinfekcí vede cesta k pěnám nebo jednorázovým dezinfekčním ubrouskům. Výhoda tkví v bezpečnější aplikaci, účinnosti i nižší senzibilizaci zdravotnického personálu.

Je samozřejmé používání sterilních zdravotnických prostředků. Proces sterilizace je komplexnější a vyšší bezpečnost zajišťuje množství kontrolních systémů. Ve stomatologii je samostatnou kapitolou i balení a uchovávání sterilních nástrojů tak, aby nedošlo k jejich sekundární kontaminaci. I proto je významné používání jednorázových sterilních zdravotnických prostředků. Denní péče o stomatologické křeslo je samostatnou a nekonečnou kapitolou specifických režimových opatření ve stomatologické praxi.

Personál stomatologie se vůči přenosu infekcí musí chránit používáním ochranných pomůcek a zábran, jednorázových nástrojů a pomůcek, které představují bariéry před přímým kontaktem se slinami, sliznicemi, krví a dalšími sekrety nemocného. Voda, vodovodní baterie i plivátko v ordinaci mohou být rovněž kontaminovány. Výkony v ústech je třeba zahájit mytím rukou, použitím ochranných (či sterilních) rukavice a obličejové roušky.

Pokud je třeba použít osobní ochranný prostředek k ochraně dýchacích cest, nestačí obličejová rouška, ale musí se použít respirátor, který je testován jako ochranná pomůcka. Po zákroku v dutině ústní je nutné rukavice odložit do nádoby k tomu určené a ruce si vydezinfikovat alkoholovým dezinfekčním přípravkem na ruce, nikdy není zaručena celistvost rukavic. Poté lze opět umýt ruce pod tekoucí vodou, zejména pokud se používají pudrované rukavice. Je třeba si uvědomit, že nejsou druhou kůží.

Pro každého pacienta musejí být použity rukavice nové. Jednorázové se nesmějí ani omývat, ani dezinfikovat – porušuje to jejich elasticitu, i celistvost. Mytí rukou po použití pudrovaných rukavic snižuje do určité míry i nebezpečí vzniku alergie na latex.

Nejčastěji kontaminovanou jehlou

Lékaři, všeobecné sestry a zaměstnanci laboratoří jsou nejrizikovějšími skupinami ve zdravotnictví, přičemž nejčastější je poranění injekční jehlou kontaminovanou krví. Každý zdravotník ví, že poranění ostrým předmětem je zpravidla spojeno se spěchem, nepozorností a předáváním předmětů z ruky do ruky. Vyšší tendence ke vzniku rizikových situací byla pozorována při únavě, péči o nespolupracující pacienty a při práci v oslabeném týmu.

Nejčastějším výkonem souvisejícím s poraněním jehlou je pak aplikace intramuskulární a subkutánní injekce či podání injekční anestezie v dutině ústní. Naprosto nejčastější příčinou poranění však je nasazování krytu na použitou jehlu. Jednorázové jehly se po použití ihned bez další manipulace ukládají do pevnostěnných spalitelných nádob. Odpad vznikající při zdravotnických úkonech je považován za nebezpečný a z pracoviště se odstraňuje denně, jeho likvidace musí být bez dalšího zabezpečení (chlazení) provedena do 72 hodin.

V případě poškození rukavic, nebo poranění stomatologa a sestry ostrým předmětem je třeba ránu ihned řádně ošetřit. To znamená nechat ji krvácet 1-2 minuty, dezinfikovat virucidním dezinfekčním prostředkem (jodový, alkoholový, na bázi Persterilu – podle charakteru rány). Poranění nahlásit vedoucímu pracovníkovi a zapsat do knihy úrazů. Evidujeme jméno, rodné číslo, pojišťovnu, kde a při jaké činnosti se úraz stal, která část těla je poraněná, způsob ošetření a kdo poraněného ošetřil.

Dojde-li k poranění použitým ostrým předmětem, je doporučeno odebrat zaměstnanci krev na jaterní testy a protilátky vůči virovým hepatitidám, v případě souhlasu i na HIV. Krev je vhodné odebrat i pacientovi na stejná vyšetření, aby bylo lze provést včasná profylaktická opatření. Závažnost poranění a přímého kontaktu s vysoce infekčními sekrety je třeba hodnotit společně s infekcionistou a epidemiologem podle předpokládané míry rizika. Vždy je nutné zajistit u poraněného zdravotníka zvýšený dozor u závodního či praktického lékaře.

Bariéru proti kontaminaci mikroorganismy představuje i ochranný pracovní oděv používaný personálem v běžné nebo stomatologické ambulanci a v zubní laboratoři, i když veškerý materiál přicházející z ordinace do laboratoře je řádně dekontaminovaný a dezinfikovaný. Pracovní oděv chrání povrch těla i osobní prádlo personálu a zabraňuje přímému kontaktu se sekrety ošetřovaného pacienta. Pokud je během ošetření potřísněn biologickým materiálem, je ho třeba vložit do uzavřeného kontejneru a vyměnit za čistý.

V žádném případě se nedoporučuje použitý ochranný oděv brát domů k vyprání bez předchozí dekontaminace. Taktéž by ochranný pracovní oděv měl být uschován samostatně v šatní skříňce, ne s civilním oděvem. Je zakázáno nosit šperky, které ztěžují dezinfekci rukou a mohou perforovat rukavice. Nehty musejí být sestřižené do obloučku, nesmějí přesahovat konečky prstů ani být umělé a nalakované. Vlasy upravujeme tak, aby nepadaly do čela a do obličeje.

Mechanické čištění je důležité

Nezbytnou ochrannou pomůckou ošetřujícího i asistenta je ústenka, chirurgická maska či respirátor, brýle nebo plastový štít. Tyto pomůcky účinně chrání sliznice nosu, úst a spojivky personálu před přímou kontaminací tělními tekutinami a aerosolem při stomatologickém ošetření. Pomůcky chránící před infekcí je nutné udržovat čisté a v případě potřeby provést jejich dezinfekci odvislou od druhu kontaminace a materiálu, ze kterého jsou zhotoveny.

Po skončení ošetření v dutině ústní je třeba ihned nástroje a pomůcky určené k opakovanému použití vložit do dekontaminačního roztoku s virucidní účinností a po expoziční době řádně mechanicky očistit a vydezinfikovat. Mechanické čištění je velmi důležité, neboť na použitých pomůckách, zubních implantátech a náhradách se snadno z mikroorganismů vytvářejí tzv. biofilmy. Nástroje a další pomůcky použité při stomatologickém ošetření musejí být po skončení výkonů odkládány na určené místo a dezinfikovány či sterilizovány v horkovzdušném sterilizátoru nebo v autoklávu.

Tampony a další materiál použitý při ošetření v ústech je třeba ihned uložit do uzavíratelné nádoby, stejně jako kelímky k vyplachování úst. Dezinfekce prostředky vhodnými pro stomatologická zařízení výrazně snižuje výskyt mikroorganismů při jejich pravidelném střídání v určitých intervalech. Množství organismů je možné monitorovat pomocí stěrů. Každý nástroj, který je používán v lékařské praxi, musí splňovat požadavky, jež jsou na něj kladeny. Všechny použité nástroje a pomůcky pokládáme za kontaminované, proto musejí být bezprostředně po použití dekontaminovány a čištěny, nečistoty na nich nesmějí zaschnout.

Dekontaminace slouží hlavně k ochraně osob při transportu použitých předmětů a následného ručního čištění. Nástroje ukládáme do uzavíratelných dekontaminačních plastových van s víkem a vyjímatelnou vnitřní perforovanou vložkou. (obr. 1) Je nutné, aby nástroje byly vyndávány hromadně a lidská ruka se jich dotkla až po důkladném opláchnutí od zbytků chemických látek obsažených v dekontaminačním roztoku.

Tím zabráníme případnému poranění personálu při vybírání nástrojů z dekontaminačních van. Roztoky musejí mít správnou koncentraci a teplotu. Je třeba dodržet dobu jejich působení na nástroje. Nástroje a pomůcky nenecháváme v dekontaminačním roztoku déle, než činí souhrn expoziční doby k zajištění dezinfekčního účinku a doby nezbytné k jejich rychlému transportu a přípravě k mytí. Připravují se denně čerstvé, protože při delším používání vzniká nebezpečí koroze ze zbytků znečištění v roztoku.

Odlišnosti

Připravené nástroje se mohou umývat ručně nebo v myčce, v níž jsou ukládány tak, aby se mycí roztok dostal ke všem částem předmětů a nevznikaly tzv. mycí stíny. Kloubové nástroje (nůžky, extrakční kleště…) se vkládají do myčky rozevřené v úhlu 120°. Hadice a duté předměty se nasazují na nástavce prostřikovacích dýz. Drobné předměty musejí být před mytím upevněny ve speciálních držácích a úchytech. (obr. 2) Po každém způsobu čištění musejí být nástroje makroskopicky čisté, tj. bez bílkovinných sraženin. Toto lze testovat. Nástroje s klouby nebo zámky (kleště, nůžky) musejí být ošetřovány prostředky s obsahem parafínového oleje, který brání třecí korozi na kloubových plochách.

Použitý prostředek nesmí negativně ovlivnit sterilizační proces. Stomatologické násadce všech typů se ošetřují podle návodu výrobců. Důležité je jejich vnitřní vyčištění a promazání speciálním rozprašovačem. Zabalené nástroje ve fólii nebo lukasterikovém sáčku sterilizujeme v parním sterilizátoru s vakuovou pumpou, který frakcionovým odsáváním vzduchu ve fázi zahřívání umožní průnik páry do dutých prostor nástrojů, porézních hmot i textilií.

Prostředky z kovu, skla, porcelánu a keramiky sterilizujeme v horkovzdušném sterilizátoru s nucenou cirkulací vzduchu a vestavěným teploměrem. Sterilizujeme pouze v povolených obalech (polyamid, kontejner s filtrem z termolabilního materiálu, kazety certifikované na horkovzdušný sterilizátor), nelze používat skleněné dózy. (obr. 3) Výběr typu sterilizátoru se řídí provozem pracoviště, sortimentem sterilizovaných nástrojů a pomůcek, používáním jednorázových pomůcek a dostupností centrálních sterilizací nebo sterilizačních center.

Účinnost sterilizátorů je nutné pravidelně kontrolovat a monitorovat. Používáme chemické testy procesové (třída A) nebo specifické (třída B – Bowie dick test). U nových přístrojů nebo po jejich opravě, přemístění, je vždy nutné zhotovit před uvedením do provozu biologické testy. Ve sterilizačních centrech, která sterilizují i pro jiná pracoviště, se biologické testy provádějí 1krát měsíčně, u přístrojů mladších 10 let ode dne výroby 1krát ročně nebo po 200 cyklech, u přístrojů starších 10 let 1krát za půl roku.

Sterilizační cykly je třeba dokumentovat s uvedením data sterilizace. Zaznamenáváme výsledky testů (Bowie dick test, vakuový test), čísla šarže, čísla programu, druhu sterilizovaného materiálu, vyhodnocení chemického testu s označením data a šarže, podpisu pověřené osoby, která vyhodnotila proces sterilizace a povolila expedici sterilního materiálu, záznamu o preventivních opravách a údržbě včetně výsledků. Průběžně je třeba provádět interní hodnocení kvality sterilizačních procesů (pracovník sterilizace, ústavní hygienik) nebo externí hodnocení kvality sterilizace 1krát ročně.

Literatura
Hygienický režim v zubní ordinaci – jsme připraveni na vstup do EU. Utěkalová, J. www.dentalcare.cz, 2005.
Vlastnosti chirurgických a stomatologických nástrojů, jejich ošetřování, sterilizace a manipulace s nimi. Jirků, J., Pazdziora, E. www.medin.cz.
Režimová opatření na stomatologických pracovištích. Melicharčíková, V., Praus, M. Progresdent 1/2001. s. 32-37.
Vyhláška č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení.
Prevence náhodného poranění injekční jehlou. B. Braun: www.bbraun.cz
Sborník přednášek VI. královehradecké ošetřovatelské, 14.-15. 9. 2000 Zdroje FN HK .

Květa Prouzová, vrchní sestra, diplomovaná dentální hygienistka, Stomatologická klinika, FN Hradec Králové

Ohodnoťte tento článek!