Implementace sofistikovaných hodnotících škál bolesti do ošetřovatelské péče

Bolest, fenomén známý všem lidem, ať již trpícím, anebo těm z opačné strany mince, zejména lékařům, vědcům, zdravotníkům. Provází nás celým životem, ovlivňuje kvalitu života milionů lidí. U mnohých z nich je bohužel nedostatečně léčená.


SOUHRN: Z historických zdrojů je známé, že léčení a ošetřování je staré jako lidstvo samo. První ošetřovatelství bylo založeno na principu humánní filozofie a pomoci (2). V dnešním moderním ošetřovatelství se stále více začíná využívat technika měření a hodnocení bolesti prostřednictvím sofistikovaných škál a dotazníků. Přínosem v praxi je jejich objektivita, přesnost a využití teoretických vědomostí, což ve velké míře pozitivně přispívá ke zkvalitňování a zvládání léčby bolesti a poskytuje komplexní pohled na pacienta z holistického pohledu.
Klíčová slova: posuzování, bolest, dotazník, škály bolesti, ošetřovatelský proces, hypotéza

SUMMARY: It is known that medical and nursing care is as old as the mankind. First nursing was based on the principle of human philosophy and help (2). In today`s modern nursing sophisticated methods of measurement and evaluation of pain are used. The advantage is their objectivity, accuracy and use of theoretical knowledge which leads to quality and pain control and provides holistic view of the patient.
Key words: assessment, pain, questionnaire, pain scales, nursing process, hypothesis


Bolest je vždy subjektivní, což znamená, že nikdo nám ji nemůže lépe popsat, než sám člověk bolestí trpící. „Stále více lidí hledá šetrnější, přirozenější způsoby péče o zdraví a celkový dobrý pocit ze života“ (Thomas, 2009). Zraňuje nás, způsobuje tíseň, diskomfort, utrpení. Bolest už dávno není pouze medicínským problémem, ale i ošetřovatelským. Poodkrýt mnohoznačné dimenze jednotlivých podob bolesti, pochopit jejich smysluplnost, ale i nesmyslnost, je úděl, který před námi stojí jednou jako výzva, jindy jako imperativ a často možná také jako každodenní úkol, který plníme, odkládáme na později, anebo dokonce ignorujeme. Přes různorodost a jedinečnost projevů individuální bolesti je to právě realita zkušenosti s bolestí, která všechny spojuje.

Tato zkušenost má komunikativní, přenosný a nadčasový charakter. Díky ní jsme schopni sdílet svoje bytí s druhými. O bolesti se tvrdí, že je spravedlivá, protože postihuje staré i mladé, bohaté stejně jako chudé a nerozlišuje mezi lidmi s různým etnickým nebo kulturním zázemím.

Je nutné si uvědomit, že léčba bolesti v sobě skrývá individuální přístup k trpícímu člověku, který si s sebou nese svoji minulost a budoucnost, k člověku, který má své biologické, psychologické a sociální potřeby. Každou nevědomost, nezkušenost lze napravit, ale lhostejnost, která může nemocného poškodit, se těžko akceptuje a vysvětluje.

Hodnotící škály bolesti

Z historie je známé, že pravěcí lidé spojovali bolest s hříchem, magií a démony a léčba byla záležitostí čarodějů, šamanů, kteří používali bylinky, modlitby a různé rituální ceremoniály. Na tlumení bolesti se využívaly prostředky jako léčba tlakem, studené obklady, rostlinné extrakty, alkohol. S rozvojem medicíny se zdokonalovala i léčba bolesti: postupně se zvyšovaly nároky na léčbu samotnou, prevenci a zkvalitnění života trpících nás přivedlo až k technikám, které jsou výrazným pozitivním přínosem pro nemocného, lékaře a samotnou léčbu. Hovoříme o hodnotících škálách bolesti zaměřených na objektivní sledování příčin bolesti, jejího vzniku, průběhu, vnímání a samotné nejefektivnější a přesně cílené léčby. Významnou roli v managementu zvládání bolesti sehrává dělení, které je důležité zejména proto, že jednotlivé druhy bolesti mají rozdílný význam pro léčbu a především pro nemocného.

Pokud chceme bolest správně léčit, musíme ji nejdříve diagnostikovat, určit příčinu a navrhnout strategii léčby. Základním předpokladem je komplexní vyšetření pacienta. Důležitý je správný výběr hodnotícího nástroje, který by měl obsahovat charakteristiku, lokalizaci, intenzitu a charakter časového faktoru bolesti. Pacientovo vlastní udávání přítomnosti a intenzity bolesti je nejpřesnější a nejspolehlivější způsob hodnocení. Jednotlivá místa musí být posouzena individuálně, protože mohou vyžadovat různé způsoby léčby.

Na měření intenzity bolesti se osvědčilo používání různých škál bolesti. Všeobecně je můžeme rozdělit na:

* verbální,
* neverbální (využívány jsou v pediatrii, anebo u pacientů, kteří se nedokážou vyjádřit slovně, či u cizinců (1).

Používání škál má několik následujících výhod:

* pomáhají objektivizovat obtíže nemocného, což je důležitou pomůckou ke stanovení individuálního plánu ošetřovatelské péče vycházející z objektivních údajů,
* umožňují měření fyziologických funkcí, hodnocení bolesti, měření kvality psychiky,
* nabízejí jednoduché použití, jsou časově nenáročné,
* umožňují odhalit další problémy, které vyžadují následné pečlivé vyšetření,
* poskytují možnost zjistit účinnost intervence.

Nejznámější a nejvíce používané jsou verbální škály, které jsou jednoduché, srozumitelné, intenzita bolesti se vyjádří na jednoduché číselné stupnici, slovně, anebo oběma způsoby, kdy nemocný sám podle svých pocitů slovně hodnotí typ, charakter a sílu bolesti (2). Škála je vhodná pro pacienty s dobrou komunikací (méně vhodná pro děti, které ještě samy neumějí vyjádřit své pocity), nevhodná je pro pacienty s poruchou komunikace – porucha řeči, vědomí, jazyková bariéra (cizinci). Další možnosti nabízejí mapy bolesti se znázorněním lidského těla, škály v podobě úsečky, pravítka, až po složitější hodnocení, která obsahují celkový stav, celodenní sledování. Tyto složitější dotazníky jsou určené pro lůžková oddělení, kde nemocný pod vedením personálu spolupracuje, sám si určuje intervence ošetřovatelského zásahu, to, čeho chce sám dosáhnout, a tím se učí správným technikám a metodám zvládání bolesti, osvojuje si pocit zodpovědnosti za své zdraví.

Na závěr je třeba zdůraznit, že různé škály a dotazníky bolesti používané u nás i v zahraničí v léčbě a zvládání bolesti představují velmi vhodné pomůcky na posuzování bolesti v klinické praxi a bylo by velkým přínosem pro ošetřovatelskou praxi, pokud by se mohly stát neoddělitelnou součástí ošetřovatelské dokumentace u pacientů trpících bolestí, především na správné monitorování celkového průběhu a efektivity léčby pacienta trpícího bolestí.

Škály bolesti v praxi – průzkum

Pokusme se vyzdvihnout význam a efektivnost měřících škál v praxi, jejich přínos jak pro personál, tak pro pacienta. Škály a dotazníky v dokumentaci nelze považovat pouze za „formulář“, se kterým musíme ztrácet čas. Není výjimkou, že sestry ignorují práci s dotazníky, což poukazuje na skutečnost, že bude nutné rozšíření vědomostní úrovně jak sester, tak i studentů ošetřovatelství.

„Dodržovat standardní, včasný a správný management léčby a kontrolovat stav pacienta, protože většina neléčených anebo nesprávně léčených pacientů má mnohem závažnější následky onemocnění“ (Macejová et al., 2002). Pro potřeby průzkumu byl vytvořen dotazník určený sestrám v různých oblastech zdravotnictví. Cílem bylo zjistit, do jaké míry sestry používají sofistikované hodnotící škály a dotazníky bolesti v praxi a zároveň zjistit vědomostní úroveň týkající se bolesti a jejího zvládání v ošetřovatelském procesu. Bylo distribuováno 50 dotazníků sestrám pracujícím v různých oblastech, jako např. domov důchodců, zařízení sociálních služeb, ambulance I. kontaktu, odborné ambulance, ambulance intenzivní medicíny.

Průzkum probíhal v období od října 2010 do ledna 2011. Věková kategorie respondentů od 20 do 30 let byla zastoupena 8 %, 34 % tvořilo skupinu od 30 do 40 let a nejpočetnější skupinu 44 % tvořila věková kategorie od 40 do 50 let. Poslední věkovou kategorií byly sestry od 50 do 60 let věku, kterých bylo 14 %, nad 60 let nebyla žádná respondentka. Co se týká délky praxe ve zdravotnictví, největší skupinu tvořily sestry s délkou praxe od 10 do 20 let (56 %), za nimi se zařadily sestry s praxí 0–10 let s 22 %, následovala kategorie od 20 do 25 let s 12 % respondentek. S délkou praxe 25 až 30 let bylo 10 % dotázaných a nad 30 let praxe nebyly žádné respondentky.

Samotný průzkum byl orientovaný na problematiku bolesti. Na otázku: „Hodnotíte jako sestra bolest na vašem pracovišti?“ odpovědělo až 48 % kladně, skóre neřeší a hodnocení nechá na lékaři 38 % a 14 % u pacienta bolest vůbec nehodnotí. Na otázku: „S jakým typem bolesti se nejčastěji setkáváte ve svém oboru?“ uvedlo 58 % respondentů bolest chronickou, 16 % uvedlo akutní a akutní bolest přecházející do chronicity byla označena u 8 % respondentek. Onkologické bolesti se připisuje 18 %. Z uvedeného vyplývá, že je nutné sledování a měření intenzity a síly bolesti a největšími příjemci ošetřovatelské péče jsou pacienti trpící chronickými bolestmi, protože se z demografického hlediska jedná většinou o geriatrické pacienty. Další hypotéza „Předpokládáme, že sestry hodnotí léčbu bolesti na svém pracovišti jako účinnou a dostačující“ se potvrdila výsledkem průzkumného vzorku, kde jako dostačující hodnotilo léčbu na pracovišti 48 % respondentek, jako nedostatečnou ji hodnotilo 16 % a dostatečnost léčby nedokázalo posoudit 36 %.

Na otázku: „Předpokládáme, že více než polovina dotázaných sester bude mít vědomosti o hodnotících škálách měření a hodnocení bolesti a kolik znají hodnotících škál a dotazníků“ sestry odpovídaly následovně: jednu až dvě zná 34 % respondentů, tři a více škál zná 14 % a až 52 % z celkového počtu nezná žádné škály.

Z výsledků průzkumu, jehož hlavním cílem bylo zjistit využití sofistikovaných hodnotících škál bolesti v ošetřovatelské praxi, vyplynulo, že sestry sice využívají uvedené měřicí techniky, znají více druhů škál a dotazníků, ale nevyužívají je v dostatečném množství. Naproti tomu teoretické vědomosti sester o způsobech hodnocení bolesti, její intenzity, kvality jsou na velmi dobré úrovni, ale jejich využití v praxi je nízké. Samotné sestry si uvědomují výhody využití škál hodnocení bolesti. Důvodem omezeného používání škál a dotazníků v praxi pramení z obavy sester v otázce času, který by mohly jinak věnovat pacientovi. Ošetřovatelské posouzení bolesti klade na profesionální přípravu sester vysoké nároky na vědomosti, profesionální zručnosti, k čemuž jsou potřebné dostatečné schopnosti, empatie a správně cílená komunikace. Toto vše sestrám poskytuje širší prostor pro kvalitnější vyhodnocení individuálních potřeb pacienta trpícího bolestí. Při hodnocení bolesti pacienta je vhodné využívat i hodnotící škály, které sestrám poskytují standardní podmínky pro posuzování.

Co lze udělat pro budoucnost? Je nereálné očekávat okamžité zlepšení, protože odborné vědomosti a vzdělání se stále ještě do velké míry soustřeďuje na medicínskou stránku zdravotní péče. Chybí zde větší soustředění pomoci pacientovi z pohledu biopsychosociálního. Jedním z možných východisek je zlepšení vědomostní úrovně sester, využití kvalitnější komunikace s pacientem, zavedení nových metod výuky ošetřovatelů absolventů a tím celkově dosažení vyšší úrovně ošetřovatelské péče. Vymezení časového úseku určeného na práci s dotazníky by mohlo sestrám pomoci více si osvojit práci s nimi.

Základem je multidisciplinární tým, který si je vědom skutečnosti, že prvořadým cílem a posláním je snaha o dosažení vytyčeného cíle v léčbě a zvládání bolesti pacienta, udržení kvality života na požadované úrovni a prevence recidivy onemocnění (bolesti), která vyžadovala ošetřovatelský zásah.


O autorovi: Mgr. Edita Bírešová Poliklinika Senica n. o., Slovensko (editka2101@azet.sk)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Implementace sofistikovaných hodnotících škál bolesti do ošetřovatelské péče
Ohodnoťte tento článek!