Infekce v ranách

Infekce je výsledkem dynamických interakcí mezi hostitelem, potenciálním patogenem a prostředím. Dochází k ní, pokud mikroorganismy překonají obranné mechanismy hostitele, a jejím výsledkem mohou být ničivé změny v organismu hostitele. Jinými slovy řečeno, původce infekce musí mít schopnost do jedince vstoupit, přežít, pomnožit se a jedince poškodit.

Průběh a závažnost infekce mohou být ovlivněny několika faktory. Ze strany mikroorganismu je to patogenita, virulence a infekční dávka, ze strany makroorganismu například celková zdatnost, genetické faktory, věk, výživa a způsob života. Nákaza, která vznikla u pacienta v příčinné souvislosti s jeho pobytem ve zdravotnickém zařízení, se označuje jako nákaza nozokomiální. Nozokomiální infekce představují pro současnou medicínu stále závažný problém. Během hospitalizace dochází pravidelně ke kolonizaci nemocničními kmeny. Nemocniční kmeny mají daleko vyšší rezistenci na antibiotika i dezinfekci a jsou příčinou vyšší morbidity i mortality. Za nozokomiální nákazu se považuje infekce, jejíž první známky se u pacienta vyskytly více než po 48 hodinách po přijetí do zdravotnického zařízení. Tyto infekce vznikají zavlečením infekčního agens z kolonizovaného místa do jiného systému téhož organismu buď primárně, nebo sekundárně – endogenní infekce. Exogenní infekce jsou způsobeny mikroorganismy, které pacienta před vznikem infekce nekolonizovaly. Vznik a šíření nozokomiálních nákaz lze daleko více předpokládat u pacientů na jednotkách intenzivní péče, u pacientů s invazivními vstupy, porušenou integritou kůže a pacientů s dlouhodobou antibiotickou léčbou. Podle postiženého systému je dělíme na infekce respirační, katétrové, ranné, gastrointestinální, uroinfekce a infekce pohlavního ústrojí.

Ranné infekce

Na chirurgických pracovištích se nejčastěji setkáváme s infekcemi v ranách. Vycházíme-li ze základního odlišení akutní a chronické rány, pak právě přítomnost infekce je jedním z parametrů diferenciace. Akutní rána se ve většině případů hojí bez infekčních komplikací, naopak chronické rány představují vysoké riziko vzniku infekce. Každá chronická rána je kolonizována jak běžnými mikrobiálními kmeny, tak kmeny patogenními. Obecně mohou být rány infikovány primárně (současně s poraněním či při provádění primární sutury) nebo sekundárně v průběhu ošetřování. U chirurgických ran zvyšují riziko vzniku infekce místní podmínky, jako je přítomnost cizích těles, stehového materiálu, kovových svorek, tkáňová ischemie, hypoxie okrajů rány a acidóza. Infekční ranné komplikace vedou k prodloužení hojení, ale mohou vést až ke vzniku sepse s rizikem ohrožení pacienta (obr. 1 a 2). Nejfrekventovanějšími původci infekce v ranách jsou stafylokoky, streptokoky, klebsiely, kvasinky nebo pseudomonády. Strategie ošetřování infikované rány spočívá v provedení débridementu, správném lokálním ošetření rány a cíleném nasazení systémových antibiotik (obr. 3). Z klinického hlediska je pro sestru důležitá znalost základních známek počínající infekce (zpomalené hojení, bolest, abnormální zápach z rány, zvýšená exsudace, tvorba povlaků, tvorba abnormální granulační tkáně, podminování okrajů rány, lokální známky zánětlivého procesu atd.). Vlastní identifikace infekce probíhá na základě kultivace, odběru biologického materiálu. Právě sestra v rámci svých kompetencí sehrává klíčovou úlohu ve vztahu k preanalytické fázi vyšetření (správná technika odběru biologického materiálu a rychlý transport na mikrobiologii). Stěr z rány pomocí tamponu nebo štětičky (obr. 4) je stále více upřednostňován před otiskovou metodou, která přináší daleko přesnější výsledky. Stěr je nutné provádět vždy po oplachu spodiny rány vhodným roztokem a technika stěru by měla postihnout co největší rozsah. Z dalších metod lze k diagnostice ranné infekce využít aspirační biopsii, biopsii tkáně.
Terapie celkové infekce, cílené podávání antibiotik na základě pozitivního kultivačního nálezu, patří do kompetencí lékaře. Z hlediska lokální terapie lze použít antiseptické materiály a metody débridementu i ve vzájemné kombinaci. Jednou z metod débridementu, kterou na chirurgické klinice využíváme v terapii ran nejen infikovaných, je ultrazvukový čistič ran (obr. 5). Ošetření tímto přístrojem je minimálně bolestivé a nedochází k poškození zdravé tkáně. Jeho efektivita spočívá v odplavení cizorodého materiálu ze spodiny rány, odstranění povlaků, odplavení infekčního agens a odstranění avitální, nekrotické tkáně. Nákup přístroje byl podpořen projektem OPPK (Operační program Praha – Konkurenceschopnost) „Materiálně technická základna pro výzkum v oblasti diagnostiky a léčby civilizačních a onkologických onemocnění a jejich závažných rizik ve VFN v Praze“, reg. č. CZ.2.16/3.1.00/24012, spolufinancovaným z Evropského fondu pro regionální rozvoj.

Závěr

Hojení ran je ovlivněno řadou celkových a lokálních faktorů. Nejdiskutovanějším i nejdůležitějším lokálním faktorem je ranná infekce. Terapie infekce představuje velmi náročný proces a časná identifikace infekce snižuje riziko vzniku komplikací. Aseptické postupy a prevence nozokomiálních nákaz jsou v současné době samozřejmostí.

LITERATURA

KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 352 s. ISBN 978-80-2471830-9.
POKORNÁ, A.; MRÁZOVÁ, R. Kompendium hojení ran pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2012. 198 s. ISBN 978-80-247-3371-5.
STRYJA, J. et al. Repetitorium hojení ran 2. 1. vyd. Semily: Geum, 2011. 371 s. ISBN 978-80-86256-79-5.
ZEMAN, M.; KRŠKA, Z. Chirurgická propedeutika, 3. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011. 512 s. ISBN 978-80-2473770-6.

SOUHRN

Infekce byly, jsou a s velkou pravděpodobností nadále budou jedním ze závažných problémů v medicíně. Ovlivňování rizika vzniku infekcí zahrnuje zajištění základních hygienických požadavků, standardních opatření k eliminaci rizika přenosu infekčních agens při poskytování zdravotní péče a cílená preventivní opatření. Klíčová slova: débridement, infekce, nozokomiální infekce, ranná infekce

O autorovi| Mgr. Kateřina Čurdová, Mgr. Lucie Dolejší I. chirurgická klinika, VFN Praha (Katerina. Curdova@vfn.cz)

Obr. 1: Dehiscence rány
Obr. 2: Drenáž abscesu
Obr. 3: Infekce v ráně
Obr. 4: Stěr z rány
Obr. 5: Ultrazvukový čistič ran SonicOne

1)
R
Ohodnoťte tento článek!