Infekty neuromuskulárních skolióz

Neuromuskulární skolióza se řadí mezi nejobtížněji řešitelný typ skoliózy. Základní příčinou je vada neuromuskulárního systému, nejčastější formou je dětská mozková obrna. U každého pacienta je nutný specifický přístup i léčebný postup.

Operace skoliózy se řadí mezi nejzávažnější operační výkony ve spondylochirurgické praxi. Jeho náročnost je dána rozsahem, možnými komplikacemi a velkými krevními ztrátami. Z tohoto důvodu je rozšířená i předoperační příprava. Běžná laboratorní vyšetření jsou doplněna o vyšetření funkční kapacity plic, rtg srdce a plic, kardiologické vyšetření. Léčba skolióz: 1. Cílená rehabilitace – může zamezit zhoršování stavu, musí být prováděna pečlivě a opatrně, zpočátku za dohledu specialisty. 2. Protetické pomůcky – lehký, dobře modelovaný korzet, který udržuje trup zpříma, lze jej používat i u pacientů upoutaných na vozíček. 3. Operační řešení – je nutné při progresi křivky, při nestabilním sedu, při kolapsu páteře. Jsou to velmi komplikované a více etapové výkony, avšak výrazně zlepší kvalitu života.

Kazuistika

Pacientka E., 17 let, 173 cm, 78 kg. Porod proběhl fyziologicky, avšak 2 dny po porodu došlo u pacientky k otoku mozku. Sed zvládala samostatně od 2 let, chůzi s dopomocí v chodítku do 5 let (jen pár kroků). Pro dysplazii kyčlí měla založenu trakci – Hanouskův biomechanický aparát.
Diagnózy: DMO, epilepsie, středně těžká mentální retardace, v dětství prodělala běžné dětské nemoci. Alergie na Augmentin.
Ambulance: Pacientka byla sledována na ortopedii v Ústí nad Labem, kde zachytili deformitu páteře v jejích 14 letech. Zde zhotovili a naložili individuální TLSO (thorakolumbosakrální ortézu), avšak matka přiznává, že ji dcera kvůli výrazně omezenému pohybu nenosila. Sed zvládá bez většího omezení, vertikalizuje se do vozíku. Navštěvuje speciální školu.
Na naši ambulanci se dostavila pro zhoršující se potíže. Lékař doporučil dvoudenní hospitalizaci k dovyšetření stavu a rozhodnutí o dalším léčebném postupu. Dále navrhl cvičení, protahování, posilování svalové části a častou změnu polohy. Jako nejvhodnější léčebný postup bylo zvoleno operační řešení stavu.
Hospitalizace – oddělení A: Pacientka byla za 4 měsíce od první hospitalizace přijata na oddělení A k plánovanému výkonu. Z důvodu DMO a mentální retardace byla po schválení klinickou psycholožkou hospitalizována s matkou.
Pediatrické předoperační vyšetření si přinesla s sebou od dětského lékaře. Operace v celkové anestezii byla schopna.
V rámci krátkodobé předoperační přípravy jsme u pacientky provedli 3krát očistné klyzma, oholili operační pole, od půlnoci pacientka musela dodržovat omezení příjmu stravy a tekutin a podali jsme premedikaci. Na operačním sále lékaři provedli korekci a stabilizaci esovité skoliózy v etáži Th4–S1. U této pacientky použili zadní operační přístup.
V pooperačním období došlo k výrazné sekreci z rány a teplotním špičkám. Pacientka byla unavená, spavá, bez nálady, orientovaná, komunikovala méně. Ošetřující lékař ordinoval odběr CRP a stěr z rány na bakteriologii. Hodnota CRP byla 35,5 a výsledek stěru – Escherichia coli a Enterococcus faecalis. Po konzultaci výsledku kultivace s Antibiotickým střediskem byl nasazen Cefuroxim 1,5 g a 8 hodin i. v. a 8. pooperační den při lékařské vizitě bylo rozhodnuto o revizi rány a zavedení proplachové laváže. Proplachová laváž je léčebná metoda využívaná k terapii infekčních komplikací. Do postiženého místa se zavedou dva až čtyři drény, které přivádějí proplachový roztok a následně ho aktivně odvádějí do sběrných láhví. Láhve s roztokem i sběrné láhve jsou pravidelně měněny a pečlivě evidovány v dokumentaci. Rychlost proplachu ordinuje lékař, většinou je to 50 ml za hodinu.
Hospitalizace – oddělení septické a revizní ortopedie: První den po revizi proběhl transport z JIP na septickou a revizní jednotku. Pacientka byla při vědomí, klidná, orientovaná, komunikovala. Sledovali jsme vitální funkce, stav vědomí, bilanci tekutin, zajišťovali jsme dostatek náhradních roztoků, aplikovali opiáty a neopiátová analgetika, podávali naordinované léky, sledovali funkci zavedeného permanentního katétru, funkci i. v. kanyly, pravidelně jsme kontrolovali krevní hodnoty, převazovali a kontrolovali stav operační rány.
Do přívodných drénů poplachové laváže jsme napojili 2x 500 ml R 1/1 a zahájili laváž rychlostí 50 ml/hod. Je nutné kontrolovat odpad v odvodných drénech, množství aplikované tekutiny musí odpovídat množství v Redonových drénech.
Pacientka byla stále hospitalizovaná s matkou, která se podílela ve spolupráci se zdravotníky na celodenní ošetřovatelské péči včetně krmení dcery. Dbali jsme na vhodné vypodložení predilekčních míst, aby nedošlo k útlaku periferních nervů a tvorbě dekubitů. Až do extrahování všech zavedených drénů musí pacientka striktně dodržovat klidový režim na lůžku.
Medikace: Fraxiparine 0,4 ml a 24 hod., Cefuroxim 1,5 g a 8 hod., Novalgin 1 amp. a Dipidolor 1 amp. a 6 hod., Furosemid 40 mg i. v. podle potřeby, chronická medikace. Z důvodu zvýšeného odpadu do drénů ordinoval lékař Dicynone 2 amp. i. v. a 6 hodin, které jsme podávali po dobu tří dnů.
V průběhu revizní operace byly odebrány stěry z rány, PCR a biopsie. Výsledky: aerobní kultivace, po pomnožení v bujonu a anaerobní kultivace – nevyrostly žádné mikroby; PCR negativní. Nadále jsme pokračovali v podávání zavedených ATB. U pacientky stále přetrvávaly subfebrilie, stěžovala si na bolesti v podbřišku, pálení a řezání uretry. Permanentní močový katétr jsme tedy po ordinaci lékaře a domluvě s matkou extrahovali, pacientka zvládala močení do podložní mísy. Lékař dále ordinoval odběr cévkované moči na bakteriologii, a kontrolu hodnoty CRP v krvi. Hodnota CRP: 168,4. Nález v moči: Pseudomonas aeruginosa – po konzultaci s Antibiotickým střediskem jsme nasadili Ciprofloxacin 400 mg i. v. a 12 hodin.
Proplachová laváž zůstala funkční čtyři dny. Pátý den se objevil markantní rozdíl mezi přívodem a odvodem, obtékal odvodný drén, krytí i lůžko bylo vlhké. Lékař rozhodl o ukončení laváže a drény jsme ponechali jako odvodné. Při převazu jsme zjistili asi 2 cm dlouhou nesekretující dehiscenci operační rány v dolním pólu v místě kožní řasy. Frekvence převazů byla jednou denně, po dobu pěti dnů jsme aplikovali do míst dehiscence Inadine krytí a postupně extrahovali všechny drény. Když se v dolní části rány objevila světlá nezapáchající sekrece z dehiscence, odstranili jsme Inadine a aplikovali lokálně Polymem oval silver na 48 hodin. CRP kleslo na hodnotu 60,8, pacientka byla afebrilní, močila spontánně do podložní mísy. Vyprazdňování stolice bylo nepravidelné, podle potřeby podáváme klyzma. S pomocí matky jsme pacientku vertikalizovali do invalidního vozíku, nemocná komunikovala, byla orientovaná, klidná, usměvavá, hovorná, měla chuť k jídlu, sledovala televizi.
Při převazu 12. pooperační den ordinoval lékař polovinu stehů extrahovat, v kožní řase pod Polymem oval silver jsme objevili macerovanou kůži, aplikovali jsme tedy opět Inadine, tentokrát 2krát denně (po dobu 3 dnů), 13. pooperační den odstraňujeme zbytek stehů.
Před propuštěním (15. pooperační den) lékař ordinoval kontrolní odběr moči na bakteriologii. Nález: Enterococcus species, Escherichia coli. Uzavřeno jako kontaminace. Rána byla klidná, bez sekrece, CRP 31,3, FW 38/60, TT 36,8 °C, ATB Ciprinol 500 mg p. o. a 12 hodin. Pacientku i matku jsme poučili o pooperačním domácím režimu.
Při kontrole v naší ambulanci rok po operaci je pacientka spokojená, jizva je klidná, pevná, nebolestivá, na rtg nejsou známky výrazné progrese, instrumentace je v pořádku. Vertikalizuje se do sedu, stabilitu udrží. K další kontrole pozvána za rok.

Závěr

Smyslem operace je co nejvíce narovnat zakřivení a v tomto narovnání páteř trvale udržet, uvolnit tím nitrohrudní orgány (srdce, plíce), aby se mohly normálně vyvíjet a podstatně tak zlepšit kosmetický vzhled operovaného, dopomoci ke komfortní vertikalizaci, ulevit od bolesti.

SOUHRN

Skolióza je vychýlení páteře do strany. Léčení pacientů s neuromuskulárními skoliózami bývá velký problém. Všichni tito pacienti vyžadují především péči ošetřujícího personálu pro velké riziko vzniku dekubitů a kardiopulmonálních poruch. Klíčová slova: neuromuskulární skolióza, hospitalizace, infekce, proplachová laváž

LITERATURA

REPKO, M. Diagnostika a terapie skolióz. Medicína pro praxi. 2012; 9(2): 70–73. [online]. [cit. 2013-08-18] Dostupné z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2012/02/08. pdf CHALOUPKA, R. Skolióza páteře. Ortotika.cz [online]. Brno [cit. 2013-08-18]. Dostupné z: http://www.ortotika.cz/ skoliozachal.htm

O autorovi| Michaela Rybnikářová oddělení septické a revizní ortopedie, Ortopedická klinika, FN Brno (m.rybnikarova@seznam.cz)

Rtg skoliózy před výkonem
Rtg skoliózy po výkonu
Skeletizace
Korekce a stabilizace esovité skoliózy Th4–S1

1)
R
Ohodnoťte tento článek!