Inkontinence stolice u starších osob

Ve stáří se velmi často setkáváme se stížnostmi na vyprazdňování stolice, mnohé se týkají zdánlivé zácpy, i když tito lidé mají stolici denně a až třetina z nich pravidelně užívá léky pro domnělou zácpu. Onemocnění v oblasti zažívacího traktu, bolestivé afekce konečníku (hemeroidy, kožní změny) i jiná chronická onemocnění (DM, mozková mrtvice, Parkinsonova nemoc), málo tekutin a vlákniny, nedostatek pohybu a některé léky mohou ovlivňovat rychlost střevní pasáže a vést ke zpomalenému nebo zrychlenému vyprazdňování.

SUMMARY

Old people often complain of problems with stool elimination. Many people complain of constipation, and up to one third of them regularly take laxatives although they have bowel movement every day. Digestive tract diseases, painful rectal problems (hemorrhoids, skin changes) and other chronic diseases such as DM, stroke, Parkinson disease, lack of fluids and fiber, decreased movement and some medications can negatively influence peristalsis and lead to slow or fast elimination.

Vyprázdnění tlustého střeva a vypuzení stolice nazýváme defekací. Dochází k ní obvykle 1krát denně. Za normální je považováno vyprázdnění maximálně 2-3krát denně, nejméně však 3krát týdně. Absence defekaci vede k nepříjemným tělesným i psychickým potížím. Potlačuje-li člověk nucení opakovaně, dochází k oslabení až vymizení reflexu, stolice se hromadí v konečníku a dolní části tlustého střeva a rozvíjí se zácpa.

K problémům s defekací dochází nejčastěji při nedostatku soukromí (v nemocnici, na společných WC, v přítomnosti jiných osob apod.), při nutnosti vyprázdnit se vleže (u imobilních nemocných s oslabenou silou břišních svalů a bránice nebo svaloviny pánevního dna), ale i u nemocných s poruchou citlivosti při neurologických onemocněních nebo těch, kteří si nucení neuvědomují (demence). Ke správnému a pravidelnému vyprazdňování je třeba souhry více faktorů.

Neporušená střevní pohyblivost, která posunuje obsah střev přiměřeně a s vhodnou konzistencí. Zpomalení vede k zácpě, urychlení k průjmu.

Zachovalá citlivost konečníku a rekta (konečné části tlustého střeva), která umožňuje vnímat naplnění konečníku stolicí a rozlišit naplnění plynem, tekutým obsahem nebo stolicí. Porucha způsobuje zácpu nebo inkontinenci stolice.

Dobrá koordinace svěračů, svaloviny pánve a břišních svalů, které umožní vypuzení střevního obsahu (povolení svěrače, dostatečná síla břišního lisu) nebo zabránění defekace, pokud k ní nejsou vhodné podmínky (blízkost toalety, soukromí).

Psychické faktory – schopnost uvědomit si nucení, vyhledat vhodné místo k defekaci a vůlí ovládat akt vyprázdnění.

Vhodné podmínky – blízkost WC a jeho vybavení, soukromí, možnost vyprázdnění vsedě. Poruchy vyprazdňování stolice se projevují jako průjem, zácpa nebo inkontinence stolice.

Nejčastější příčiny poruch vyprazdňování stolice

Porucha střevní motility – zpomalení peristaltiky ve stáří v důsledku celkové atonie svalstva, nedostatečného příjmu tekutin a vlákniny, přidružených chorob a léků, urychlení pasáže u průjmu, přidružených chorob a některých léků. Oslabená svalovina břišní stěny, bránice a pánve -v důsledku celkové slabosti a svalové atrofie, u imobility, u obstrukční plicní nemoci, po operacích v malé pánvi.

Poruchy inervace konečníku a onemocnění centrálního nervového systému (neurogenní poruchy) – u onemocnění míchy (přerušení, útlak), roztroušené sklerózy, rozštěpů páteřního kanálu, u pacientů s demencí, po mozkové příhodě, s Parkinsonovou nemocí.

Psychologické a behaviorální příčiny (funkční poruchy) – nevhodné podmínky pro defekaci, psychiatrická onemocnění (deprese, schizofrenie, demence), úzkost.

Faktory prostředí (environmentální poruchy) -umístění WC (rychlá dostupnost) a vybavení toalety (výše sedátka, madla, papír, bidet), čistota (zápach), soukromí (společné WC, vyprázdnění na pokoji), poloha při defekaci (vleže).

Inkontinence stolice

Vůlí neovlivnitelné, nechtěné vyprázdnění stolice za sociálně nepřijatelných okolností. Postihuje asi 17 % osob nad 65 let žijících ve své domácnosti. Rizikovými faktory pro vznik i jsou: vyšší věk, dysabilita a závažné onemocnění CNS. Daleko hůře tolerována než inkontinence moči a velká část nemocných s tímto postižením je umisťována v dlouhodobé ústavní péči, kde inkontinence stolice postihuje 20-50 % rezidentů, častá je u dlouhodobě ležících a dementních pacientů. Trvalá inkontinence stolice je doprovázena téměř vždy i inkontinencí moči.

Nejčastější příčinou inkontinence je chronická zácpa. Někdy se setkáváme až s retencí (zadržení) stolice, kdy rektum i konečník jsou vyplněny tuhými kousky (skybala), které nemocný není schopen vytlačit. Drážděná stěna střeva produkuje hlen, který trvale odchází zbarven stolicí. Někdy kolem skybal trvale odchází i malé množství řidší stolice z horních oddílů střeva. Tento stav se často vyskytuje u ležících nespolupracujících nemocných a bývá pro trvalé špinění nesprávně hodnocen jako průjem a nemocný nevhodně léčen.

Proto je bezpodmínečně třeba při každé inkontinenci stolice, zácpě i déletrvajícím průjmu provést vyšetření per rectum. Toto vyšetření by na ošetřovatelsky orientovaných odděleních měla provádět sestra a výsledek sdělit lékaři. Další příčinou inkontinence bývá akutní nebo chronický průjem a i zde onemocnění střev a rekta, neurologická, gynekologická a psychiatrická.

Léčba poruch vyprazdňování stolice a inkontinence stolice

Cílem není podat detailní přehled možností léčby jednotlivých onemocnění (jsou v učebnicích lékařství a indikuje je lékař), ale zmínit se o obecných režimových opatřeních a vhodném prostředí, které jsou v kompetenci ošetřujících středních zdravotnických pracovníků v lůžkové a v domácí péči.

Z toho, co jsme uvedli, je zřejmé, že poruchy vyprazdňování mohou být různého stupně a závažnosti a být způsobeny celkovým i lokálním onemocněním. Při déletrvající poruše nebo náhlé změně ve vyprazdňování stolice (průjmu, zácpy či střídání) je třeba vyšetření lékařem, který zhodnotí klinické projevy, provede potřebná vyšetření a navrhne léčbu. Ošetřující člen rodiny, pracovník domácí péče nebo ústavu může lékaři poskytnout důležité informace, které pacient často nedokáže nebo nemůže sdělit.

Proto je třeba sledovat a pečlivě zaznamenávat počet stolic, jejich pravidelnost a užívání projímadel a v případě poruch zaznamenat i jejich charakter a patologické příměsi, eventuálně i celkové příznaky a potíže pacienta či klienta. Důležité jsou i informace o stravě nemocného a užívaných lécích (jejich seznam připravit pro vyšetřujícího lékaře).

Léčba

Léčba je zaměřena na zjištění vyvolávající příčiny (vynechání léků ovlivňujících střevní pasáž, chirurgické odstranění hemoroidů nebo střevního nádoru) či na zmírnění příznaků a potíží v případě, kdy vyvolávající příčinu nemůžeme ovlivnit. U průjmu podáváme obvykle léky zpomalující pasáž střevní (Reasec, Imodium), v případě zácpy pak laxativa. Vhodná jsou změkčovadla stolice (Lafinol), salinická projímadla (minerální vody -karlovarský Mlýnský pramen, Zaječická apod.), osmoticky aktivní přípravky (laktulóza).

Laxativa kontaktně dráždící střevní stěnu (přípravky ze senny, Guttalax, Fenolax) jsou pro dlouhodobé či trvalé podávání nevhodná. U retence stolice je třeba manuálního vybavení stolice, podáváme opakovaně klyzmata a eventuálně přípravek Fortrans. Významnou roli při úpravě vyprazdňování stolice mnohdy hrají i režimová opatření.

Přehled základních režimových opatření

*Vhodná strava s dostatkem vlákniny (denně celozrnné potraviny, zelenina, otruby), která vhodně upravuje střevní pasáž, vynechání pokrmů příliš tučných, obtížně stravitelných a pacientem netolerovaných. *Dostatek tekutin u pacientů se sklonem k zácpě. Doporučené denní množství by mělo dosáhnout asi 2 litry, v případě zvýšené spotřeby (například horečka, horké a suché prostředí) i více. Vzhledem ke sníženému pocitu žízně u starších osob je vhodné denní příjem tekutin alespoň orientačně zaznamenávat. *Pohybová aktivita je důležitou prevencí poruch vyprazdňování. Zlepšuje fyzickou zdatnost, soběstačnost, náladu, zlepšuje sílu břišního lisu a tonus svěrače a upravuje střevní pasáž. Nejvhodnější je celková aktivita, chůze, práce v domácnosti. U spolupracujících osob je možné cílené cvičení zaměřené na posilování břišních a hýžďových svalů a svaloviny pánevního dna.* Pravidelnost vyprazdňování platí u všech skupin nemocných. Nacvičuje se pravidelné vyprázdnění po snídani (i s pomocí lokálně podaných čípků, např. glycerinových). Vysvětlíme škodlivost potlačení nucení. U dementních nemocných dbáme na pravidelné odvádění na WC nebo vysazování a vyprázdnění.* Vhodné podmínky pro defekaci: Fyziologická poloha pro defekaci je vsedě (na bobku), která maximalizuje břišní lis a vyžaduje nejméně námahy. Proto i u imobilních nemocných podle možností umožníme defekaci vsedě (pokojové WC, klozet). Je třeba zajistit optimální výši sedátka (nástavec na WC), aby se nohy nemocného opíraly o zem (břišní lis je nejúčinnější). U nemocných malého vzrůstu podložíme nohy podložkou. Je třeba zajistit stabilitu křesla WC, zabránit riziku pádu nemocného. *Soběstačnost: U nesoběstačných pacientů se zaměřujeme v ergoterapii na nácvik sebeobsluhy, především samostatné zvládnutí přesunů na WC, svlékání oblečení (preferujeme co nejjednodušší oblečení) a nácvik očisty po vyprázdnění. * WC: Umístění, vybavení a čistota jsou klíčové pro úpravu poruchy vyprazdňování stolice. U špatně pohyblivých osob zajistíme, aby WC bylo co nejblíže a dobře označené. Snažíme se poskytnout dostatek soukromí (individuální boxy, zamykatelnost) při současné maximální bezpečnosti (madla, nástavce, zvýšené/snížené WC, signalizace v případě nevolnosti). Významnou roli hraje čistota a estetická úroveň. V případě nutnosti vyprázdnění na společném pokoji (pokojové WC) se snažíme lůžko opticky oddělit např. závěsem, paravanem. * Abosrpční pomůcky pro inkontinentní pacienty jsou již samozřejmostí a běžně dostupné. U inkontinentních pacientů poučíme nemocného/rodinné příslušníky o jejich předepisování a zacvičíme je v používání. Pravidelně sledujeme hygienu a stav kůže.


Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc. přednostka Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN Praha, Subkatedra gerontologie a geriatrie IPVZ, Praha ( eva.topinkova@vfn.cz )

Inkontinence stolice u starších osob
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů