Inkretiny v praxi

Inkretiny jsou hormony uvolňované v GIT po požití potravy. U většiny pacientů s diabetem 2. typu je účinek inkretinů snížen, nebo dokonce zcela chybí. Inkretiny především pomáhají regulovat hladinu glykemie, uvolňují se po jídle, stimulují slinivku k produkci inzulinu, navozují pocit sytosti a zpomalují vyprazdňování žaludku po jídle.


SOUHRN: Diabetologie patří k jedněm z nejdynamičtěji se rozvíjejících oborů dnešní medicíny. Zatímco donedávna byly k dispozici v léčbě diabetu 2. typu pouze inzulin a metformin a deriváty sulfonylurey, v poslední době se do popředí dostává léčba pomocí inkretinů.
Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu, obezita, redukce hmotnosti, snížení chuti k jídlu


Inkretiny dokážou ovlivňovat hladinu glykemie nalačno či po jídle. Nejvýznamnějším inkretinem je glucagon-like peptid-1 (GLP-1), jehož analoga (Liraglutid, Exenatid) jsou podávána subkutánní injekční formou 1–2krát denně podle typu. Inhibitory dipeptidyl peptidázy 4 neboli gliptiny (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin) jsou látky, které brání degradaci přirozených inkretinů v organismu.
Následující kazuistiky popisují naše zkušenosti s pacienty léčenými inkretiny Liraglutidem a Exenatidem.

Kazuistika 1

Žena, 61 let, DM 2. typu (7 let – náhodně zjištěno měřením na glukometru v roce 2004), glykemie 22,6 mmol/l.
Během posledního roku před dg. DM 2. typu zhubla 15 kg, C-peptid a IRI zvýšen.
RA : DM 2. typu u matky, sestry i bratra.
OA.: hypertenze 9 let, lupénka 7 let.
Od počátku léčena glimepiridem 4 mg a rosiglitazonem 4 mg denně.
V prvním roce léčby byla pacientka výborně kompenzována, HbA1c 4,6 % (glykovaný hemoglobin), lipidogram bez významných odchylek. Hmotnost se postupně vracela k původní váze před zjištěním DM.
V letech 2006–2010 medikace postupně rozšířena o metformin 2000 mg, HbA1c kolísal mezi 5,7–7,7 %, oční pozadí bez známek diabetické retinopatie (DR).
V únoru 2010 Avandamet nahrazen Competactem 15/850 mg.
1. 12. 2010: hmotnost 96 kg, BMI 39, HbA1c 6,6 %, pas 120 cm, boky 129 cm.
K dosavadní terapii přidána Victoza, pacientka byla zaučena v aplikaci. Prvních 14 dní aplikovala 0,6 mg 1krát denně, dále 1,2 mg 1krát denně.
První měsíc pacientka pociťovala tlaky v žaludku, nezvracela, udávala pálení žáhy, bolesti hlavy, po měsíci však potíže ustoupily.
2. 3. 2011: Žena se cítila dobře, dyspetické obtíže neudávala, hmotnost 92 kg (–4 kg), BMI 37, HbA1c 5,3 %, pas 114 (–6 cm), boky 124 cm (–5 cm).
V léčbě pokračujeme.

Kazuistika 2

Muž, 52 let, majitel restaurace, DM 2. typu od roku 2004 (7 let), BMI 35.
Od února 2005 byl léčen kombinací SU + metformin 2000 mg denně. Do roku 2007 uspokojivě kompenzován, následující rok nebyl na pravidelné kontrole.
9/2008: glykemie 16,3 mmol/l, HbA1c 12,2 %, PAD neužíval, neměl čas si dojít pro léky, defekt na DK, v péči podiatrické poradny.
1/2009: výrazné zlepšení HbA1c 6,3 %.
5/2009: glykemie 14,7 mmol/l, HbA1c 6,6 %, triacylglycerol (TAG) 13,17, udával stresové přejídání 3–5 jídel v době obědů, přidána Byetta 2krát denně, hmotnost 117 kg, BMI 35.
9/2009: glykemie 5,6 mmol/l, HbA1c 5,9 %, hmotnost 114 kg (–3 kg), BMI 34.
12/2009: pacient udával dlouhodobý stres – sklon k přejídání, glykemie 5,6 mmol/l, HbA1c 5,6 %, hmotnost 117 kg (+3 kg), přidán Citalopram.
6/2010: v posledním půlroce i přes aplikaci Byetty nárůst hmotnosti na 118 kg, opět zhoršení HbA1c na 7,5 %, TAG 6,93, pro zhoršení vysazena Byetta, kompenzace.
9/2010: HbA1c 7,6 %, hmotnost 117 kg, pacientovi podán vzorek Victozy.
2/2010: udával nechuť k jídlu (po Victoze), ale cítil se dobře, hmotnost 111 kg (–6 kg), BMI 33.
3/2011: HbA1c 5,3 %, hmotnost 110 kg.
Tato léčba se zatím jeví jako uspokojivá, kombinace GLP-1 analoga, PAD a antidepresiva ponechána.

Kazuistika 3

Muž, 71 let, DM 2. typu od roku 2002 (9 let), v naší ambulanci dispenzarizován od roku 2006, od počátku léčen kombinací PAD (Amaryl, Siofor), hmotnost 88 kg, BMI 36,1, HbA1c 6,5 %, cholesterol 6,0, TAG 2,0, LDL 3,94, přidán Torvacard 20 mg 1x 1.
I přes opakovanou edukaci a průběžné konzultace jídelníčku se HBA1c pohybovalo mezi 6,8– 8,0 %, hmotnost 89 kg, BMI 36,5, lipidogram t. č. v normě na léčbě Torvacardem.
10/2009: k dosavadní terapii (Oltar 6 mg 1x 1 a Siofor 1000 mg 2x 1) přidána Byetta 5 µg s. c. 2x 1 – aplikovat 1 hodinu před snídaní a před večeří.
Na počátku léčby patrná snížená chuť k jídlu, hmotnost 84,5 kg, BMI 34,7, HbA1c 5,8 % (–1,2 % po 3 měsících léčby).
12/2010: v aplikaci Byetty stále pokračováno dávkou 10 µg 2krát denně, hmotnost 87 kg, BMI 35,7, HbA1c 5,5 %, TK 120/70.
U tohoto pacienta je podávání Exenatidu dlouhodobě velmi přínosné z hlediska kompenzace diabetu.

Závěr

Léky ze skupiny inkretinů se v současné době jeví jako nejnadějnější skupina léků v léčbě diabetu 2. typu. Významně snižují glykemii, vedou k poklesu HbA1c, k redukci tělesné hmotnosti, minimalizují riziko hypoglykemií, ale podle posledních studií vedou i k poklesu TK.

Přesto i nejmodernější léky bez dodržování zásad diabetické diety a přiměřené fyzické aktivity neumožní dosáhnout dobré kompenzace a následného snížení rizika progrese pozdních komplikací diabetu. V celém tomto procesu je nezbytně nutná kvalitní a přiměřeně intenzivní edukace pacienta s přihlédnutím na jeho intelektuální schopnosti.


O autorovi: Gabriela Říčařová, diabetologická ambulance MUDr. Hejnicové, Na Struze 30, Trutnov (ricarovaG@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Inkretiny v praxi
Ohodnoťte tento článek!