Intenzívní péče

Odlišnost pacientů v dlouhodobé resuscitační a intenzívní péči

Marcela Krejčí, Oddělení chronické, resuscitační a intenzívní péče, FN Motol, Praha

Počet lůžek dlouhodobé resuscitační a intenzívní péče je v zahraničí asi 20 % lůžek této úrovně. Na 4 lůžka akutní připadá jedno lůžko dlouhodobé. Náklady na dlouhodobá lůžka jsou přibližně o 40 % nižší než na akutní. Počet sester je 1,0 na 1,5 pacienta při dodržování 45 – 50 TISS bodů na sestru a směnu. Průměrná ošetřovací doba akutních lůžek typu ARO a JIP je přibližně 6 dnů. Pro dlouhodobou péči přesahuje průměrná ošetřovací doba 3 – 4 týdny. V zahraničí na ni navazuje intenzívní péče v zařízeních s dlouhodobou péčí typu LDN či intenzívní domácí péče s pravidelnou návštěvní službou. Pokud není návaznost zajištěna, umírají pacienti poměrně často do 7 dnů po překladu do standardní péče.

Na lůžkách ICU (JIP, ARO) se i v pokročilých fázích různých chorob může ošetřovací doba prodloužit na mnohaměsíční až několikaletou. Nejdelší přežití při permanentním vegetativním syndromu je ve světě citováno 42 let, v ČR asi 11 let.

V podmínkách pražských TRN, JIP, ARO, OCHRIP je hospitalizován od roku 1994 pacient ve stadiu pokročilé chronické obstrukční nemoci (CHOPN) s tracheostomií. Je po většinu dne a po celou noc závislý na dýchacím přístroji, má dobrou psychickou výkonnost, toleruje krátké odpojení. Nemá rodinné zázemí. Je pro budoucnost ukazatelem, že naše dřívější názory o pokročilých fázích chorob musíme změnit. Období jsou podstatně delší, nemusejí být pro pacienta útrpná, poskytují alternativní možnosti využití i důstojnosti.

Problémy nejsou ve zpomaleném vývoji progrese choroby, ale v narůstajícím vědomí prognózy, v určité formě ponorkové nemoci, což pozitivně zvládne jen část pacientů. Zásadní výhodou je rodinné zázemí, pacienti by měli být hospitalizováni v blízkosti svého bydliště. Rooming- -in například na vánoce je vhodný.

MZ ČR se t. č. zajímá o odhad počtu lůžek dlouhodobé resuscitační a intenzívní péče, aby ji mohlo řešit současně s restrukturalizací sítě zdravotnických zařízení, s jejich statutem a vybavením. VZP se dotázala i na potřeby domácí ventiloterapie. Tu v zahraničí nejčastěji organizují pneumologové spolu s agenturami domácí intenzívní péče a s praktickými rodinnými lékaři. Vybavení pro domácí ventiloterapii u nás zatím přesahuje organizační i finanční prostředky.

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc., OCHRIP, FN Motol

Ojedinělý příklad pacienta

Pacient, nar. 1933, v 64 letech byl přijat na naše oddělení z  RK FN Motol po předchozích hospitalizacích na TRN Chomutov, ARO Chomutov, Most, ARO Kadaň a JIP TRN FN Motol.

Diagnóza pro přijetí je CHOPN, chronická globální dechová insuficience. Pacient má řadu dalších chorob a obtíží: cor pulmonale, ICHS, intermitentní fibrilace síní, chronická renální insuficience, nefropatie, diabetes mellitus zátěžového typu na dietě, diskopatie páteře, asi 3 roky trvající katarakty obou očí, pupeční kýla, obezita.

Základní choroba, pro kterou je pacient závislý na ventilátoru, je chronická obstrukční plicní nemoc. Při ní dochází k poruchám výměny plynů v plicích. Snížená dodávka kyslíku je způsobena poruchami průchodnosti dýchacích cest nahromaděním sekretu, při bronchospazmu a při destrukci alveolů. To má za následek dušnost, neklid, zmatenost, změny spirometrických hodnot a snížení zátěžové tolerance. Omezení průchodnosti dýchacích cest se projevuje pískoty, vrzoty, zrychlením a ztížením dýchání, cyanózou a nálezy na rtg snímcích plic. Pacient nárokuje zvýšenou koncentraci kyslíku, je zchvácen, unaven. Mění se i vitální funkce. Zvýšené riziko infekce plic je spojeno se snížením funkce řasinkového epitelu bronchiální sliznice.

Osobní anamnéza: Nemocný kouřil od 15 let 20 cigaret denně cca 55 let, spontánně přestal. Po nějaké době se objevily obtíže, které vedly k častým hospitalizacím na předchozích odděleních.

Terapie: Tracheostomie od roku 1994, závislost na ventilátoru a medikacích: Berodual spray, Aldecin spray, Prednison, Ludiomil, Neurol, Euphyllin, Ambrosan, Clexane, Moduretic. Aerosolová inhalační terapie po třech hodinách: Mistabron, Mesocain a voda pro injekce.

Průběh: Příjem pacienta 19. 9. 1997 v 15.25 v poměrně stabilizovaném stavu. Katarakty obou očí způsobily, že rozeznává osoby podle hlasu a vidí pouze obrysy. Den tráví poslechem rádia a nejeví velký zájem o okolí. Fibroskopické kontroly trachey ukazují vzdor dlouhodobé tracheostomii pouze zarudnutí sliznice. Dne 15. 1. 1998 pacient podstoupí operaci očí. Po zdárném zhojení je jeho psychický stav mírně zlepšen. Zpočátku živě sleduje pohyb na oddělení a snaží se laškovat se sestřičkami. Snažíme se ho odpojit od dýchacího přístroje a ponechat mu pouze tracheostomii.

Na jaře roku 1998 dýchá spontánně i v noci a stav se zdá vyrovnaný a na přechodnou dobu uspokojivý. Čtvrtého března je přeložen na sanitární týden na jiné oddělení. Zde je po celou dobu pobytu nespokojen, odmítá spolupracovat a dodržovat léčebný režim. Objeví se otoky dolních končetin, jednorázová stresová meléna, mění se hodnoty krevních plynů. Je znovu přijat na naše oddělení. Stav se opět stabilizuje a nemocný zůstává na umělé plicní ventilaci, přes den je několik hodin schopen dýchat spontánně. V srpnu roku 1998 je znovu přeložen z důvodu sanitárního úklidu.

V průběhu pobytu mimo naše oddělení dojde k náhlému zhoršení stavu, kvůli kterému je nutná kardioverze. Vrací se ve zhoršeném stavu. Je několik dní v naprostém klidu, toaletu absolvuje na zvedáku. Pozvolna se začíná s vysazováním do křesla. Stále častěji je třeba pacienta na noc napojit na řízenou ventilaci, přes den dýchá tlakovou podporou. Odmítá odpojování. Jako důvod uvádí, že má strach. Je nejen fyzicky, ale i psychicky závislý na ventilátoru. Odmítá inhalace, jeho psychické vyrovnání se střídá s depresemi. Jako jedinou aktivitu je schopen vyvinout s rehabilitační pracovnicí krátkou chůzi po pokoji. Odmítá číst nebo luštit křížovky s tím, že ho bolí oči, které tou dobou jsou již velmi dobře zhojeny. Doma údajně rád a hodně četl. Nyní uvádí, že ho to nebaví.

Bohužel progreduje stále více jeho obezita, přestože byl mnohokrát varován. Sní stravu dodávanou z kuchyně a doplňuje ji stravou přinesenou dcerou z domova. Při přijetí vážil 84 kg, v současné době 105 kg. Velmi často odmítá nové sestry a vyžaduje péči zkušenějšího personálu z velkého strachu o sebe. Je schopen vyjet s personálem a patřičným zabezpečením kyslíkem a přenosným ventilátorem na vyjížďku po areálu nemocnice. Celou cestu si dýchá sám a při příkonu 5 litrů kyslíku/min. udržuje na pulzním oxymetru 97 % saturace.

Takto prochází celá léta prodlouženým terminálním obdobím CHOPN, u kterého nelze odhadnout trvání. Jeho stav se zhoršuje jen velmi pozvolna a pacient si to začíná uvědomovat. V současné době vyvíjí minimální aktivitu, neumyje se již celý sám na lůžku, nechodí po pokoji, brání se vyjížďkám. Věci kolem lůžka musí být uspořádány přesně na centimetry, jinak se hned velice rozčílí a zhoršuje tím tak celkový stav. Trvá na naprosto atypickém postavení ventilátoru u lůžka. Dává všem najevo, že on ví vše nejlépe a personál mu nebude radit. Klinického psychologa vyslechne, ale neudělá nic, co mu bylo doporučeno. Spolupráce s rodinou je slabá, nemocný je rozvedený a má pouze dceru s dvěma dospívajícími dětmi. Dcera dochází nepravidelně. Ze zprávy klinického psychologa lze vyčíst, že pacient se snaží budit dojem, že je samostatný a rodinu nepostrádá, je se svým setrvalým stavem v zásadě spokojen.

Komentář: Přístup tohoto pacienta je ojedinělý. Jiní naši pacienti, kteří měli nejistou až nepříznivou prognózu, se dokázali odpojit fyzicky i psychicky od ventilátoru a přejít i do domácího léčení. Velmi se snažili o spolupráci a o vlastní realizaci. Na tomto pacientovi lze ukázat, že kvalitní dlouhodobá péče o ventilovaného pacienta prodlužuje život. Ne všichni vědí, nebo se snaží pochopit, že to, jaký bude mít tento změněný život vzhledem k chorobě kvalitu, záleží z velké části také na nich. Pacient činí dojem, že je se svým setrvalým stavem v zásadě spokojen.

Chronických pacientů zřejmě bude na odděleních chronické resuscitační péče přibývat a my se musíme snažit, aby nezůstali bez zájmu o své okolí. S pomocí rehabilitačních pracovníků nacházet nové možnosti pro seberealizaci nemocných, aby tento příklad zůstal ojedinělý. n

• Rozdíly terapie a péče

• Postoje MZ ČR a VZP

Ilustrační foto Marta Jedličková

Intenzívní péče
Ohodnoťte tento článek!