Intenzívní péče o pacienta po operaci srdce na ARO

Po skončení operace srdce vyžaduje pacient intenzívní pooperační péči (IP) na ARO.

I po nekomplikovaném průběhu plánované operace srdce v mimotělním oběhu jsou u pacienta často přítomny příznaky doznívající globální myokardiální ischémie po dočasném přerušení koronární perfúze, neustálená tělesná teplota, změny periferní cévní rezistence, poruchy acidobazické rovnováhy, náchylnost k arytmiím a také krevní ztráty z operačních drénů. Pooperační průběh dále výrazně ovlivňují závažná přidružená onemocnění, např. ateroskleróza dalších orgánů, DM, neuropatie, hepatopatie, koagulopatie, obezita atd. Cílem bezprostřední IP na ARO je stabilizovat a optimalizovat stav centrální hemodynamiky, udržovat účelnou bilanci krystaloidních a koloidních roztoků, korigovat odchylky parametrů vnitřního prostředí a koagulace a dovést ventilovaného pacienta k bezpečné extubaci. Po splnění těchto cílů je většina operovaných 1. nebo 2. operační den přeložena na JIP.

Pro zajištění kvalitní pooperační péče na ARO je nutné splnit některé základní materiálně -technické požadavky:

* Lůžko pro pacienta je mobilní, zpravidla polohovatelné ve 3 segmentech a umožňuje rychlé změny terapeutických poloh. * Lůžko je vybaveno monitorem, který zobrazuje nejen vícesvodový EKG záznam, ale i arteriální tlak, CVT, tlak v a. pulmonalis. Dále udává saturaci arterializované kapilární krve, respirační frekvenci, TT a může měřit TK i neinvazívně. Monitory umožňují také měření hemodynamických parametrů pomocí Swan -Ganzova katetru. * Kvalitní ventilátor u každého lůžka je další významnou podmínkou, proto všichni pacienti operovaní za pomoci mimotělního oběhu vyžadují ventilaci několik hodin po skončení operace. Ventilátor zajišťuje objemově i tlakově kontrolovanou ventilaci, umožňuje hladký a bezpečný přechod do plně řízené ventilace (CMT) k vlastní dechové aktivitě a následné extubaci. * Lineární dávkovače jsou důležité pro kontinuální podávání přesného množství kardioaktivních a vazoaktivních látek, koncentrovaných iontových směsí roztoků a nutričních směsí.

Echokardiograf, podpůrné oběhové systémy (kontrapulzátor, centrifugální pumpa), přístroj pro kontinuální hemodialýzu, defi brilátor a externí kardiostimulátor patří k přístrojovému vybavení, které se uplatňuje u kardiochirurgických pacientů v řešení některých speciálních situací.

Hlavní intervence sestry

Za pacienta na ARO a JIP je zodpovědný kardiochirurg, třebaže intenzívní pooperační péče probíhá většinou za kontinuální spolupráce dalších specialistů – anesteziologa, kardiologa a internisty. V intenzívní péči o pacienta po operaci srdce má nezastupitelné místo sestra. Ani nejdokonalejší monitor nemůže nahradit zkušenou, vzdělanou a svědomitou sestru, která zajišťuje nepřetržité sledování a péči o operovaného. Ke každému pacientovi je přidělena jedna, péči zajišťuje formou ošetřovatelského procesu, zaměřuje se na splnění všech individuálních potřeb pacienta. Ten je z operačního sálu převážen na ARO za kontinuálního monitorování přenosným monitorem. IP začíná přijetím pacienta na toto oddělení.

Hlavní intervence sestry při ošetřování pacienta:

* Přebrat ústně i písemně dokumentaci a další pokyny týkající se pacienta. * Napojit ho na monitor a ventilátor. * Napojit hrudní odsávání a připevnit močový sběrný sáček. * Zajistit bezpečnost pacienta. * Monitorovat pacienta. * Sledovat funkčnost drénů, množství a charakter odsátého obsahu. * Sledovat a zaznamenávat množství a měrnou hmotnost moči (po hodině). * Aplikovat a zaznamenat infúzní a transfúzní terapii podle ordinace lékaře. * Udělat EKG záznam, rtg snímek srdce a plic. * Sledovat tělesnou teplotu (při teplotě pod 36 °C použít vyhřívací podložku). * Udělat odběry krve hodinu po převzetí pacienta na ARO (ABR z arterie, vény, KO, Quick, * APTT, iontogram). * Upravit ventilační parametry, rychlost podávání léků podle ordinace lékaře. * Odsávat pacienta. * Kontrolovat ztráty z hrudního odsávání (při ztrátě nad 160 ml/ hod. informovat anesteziologa, při dalších ztrátách kontaktovat chirurga). * Kontrolovat a udržovat správnou polohu pacienta. * Kontrolovat operační ránu, převazy dělat podle ordinace lékaře za přísně aseptických podmínek. * Aplikovat analgetika a jiné léky podle ordinace lékaře. * Vykonávat u pacienta ranní a večerní toaletu. * Mobilizovat pacienta od prvého dne po operaci (cvičení na posteli, posazování, sed v křesle, nácvik chůze). * Po extubaci rehabilitovat dýchání (inhalace kyslíku přes inhalační masku, plíce procvičovat dýcháním proti odporu pomocí nafukovacího míče). * Jakékoli změny stavu pacienta hlásit lékaři. * Všechny intervence zaznamenávat do ošetřovatelské dokumentace. * Snížit riziko infekce (dodržovat zásady hygieny, hlavně hygieny rukou, při manipulaci se systémy používat rukavice).

Ošetřovatelské diagnózy

1. Neschopnost samočištění plic v souvislosti s intubací, projevující se kašlem. 2. Hypotermie v důsledku operačního výkonu, projevující se chladnou pokožkou. 3. Potenciální zahlenění dýchacích cest v důsledku nedostatečné rehabilitace dýchání. 4. Nedostatek vědomostí souvisejících s rehabilitací dýchání, projevující se bolestí v horní části hrudníku po operaci. 5. Nedostatečná sebepéče v souvislosti s pooperačním stavem, projevující se neschopností v hygienické péči. 6. Nedostatek vědomostí souvisejících se změnou životního stylu. 7. Porušení kožní integrity ve vztahu k mobilitě, projevující se začervenáním. 8. Sociální izolace v souvislosti s onemocněním, projevující se selháním v mezilidských vztazích. 9. Bolest v důsledku postižení tkáně hrudníku, projevující se podrážděností. 10. Strach z ohrožení životního stylu, projevující se nervozitou. 11. Riziko úrazu ve vztahu k intubaci, projevující se neklidem pacienta. 12. Riziko infekce v souvislosti s invazívními postupy – zajištění venózního přístupu, arteriální kanyly, katetrizace močového měchýře, centrálního venózního katetru.

Každý pacient po skončení operace v mimotělním oběhu zůstává zaintubován, na řízené ventilaci.

Stupeň poškození plic závisí na:

1. trvání perfúze, 2. typu použité náplně systému ECC, 3. množství homologní krve použité při operaci.

Pacient je vhodný na extubaci tehdy, vyhovuje-li následujícím kritériím:

1. nemá závažnou chirurgickou komplikaci, 2. je při vědomí, schopný výkonné spontánní ventilace, 3. nepospává, 4. svalová relaxancia jsou metabolizovaná, 5. má bazální analgezii. Tohoto stavu se dosahuje po 4 – 8 hodinách od konce anestezie a závisí na způsobu jejího vedení.

Farmakologická léčba

Antibiotika – podáváme profylakticky a při nekomplikovaném průběhu je po 2 – 3 dnech vysazujeme. U pacientů s implantovanou chlopňovou protézou ponecháme krytí ATB (chemoterapeutiky) o několik dní déle, z obav z možné infekce z umělého materiálu. Z ATB jsou voleny cefalosporiny nebo širokospektrá ATB.

K pozitivní iontotropní farmakologické podpoře používáme dopamin. Jsou-li oběhové poměry pacienta neuspokojivé (hypotenze, syndrom malého minutového objemu), podává se kombinace několika pozitivních iontotropních látek (adrenalin, noradrenalin, dobutamin, metaraminol, blokátory fosfodiesterázy). K jejich volbě je nutná znalost aktuálních hemodynamických parametrů.

Diuretika – zpravidla nepodáváme bezprostředně po operaci, kdy téměř vždy převládá výrazná spontánní diuréza. V dalších dnech podáváme minimální dávky furosemidu.

Při tlumení bolesti se neobejdeme bez analgetik – anody (morfi n), někdy v kombinaci s fenotiazinovými preparáty. Bezprostředně po operaci srdce v mimotělním oběhu je snížena celková krevní srážlivost, a to zejména v důsledku snížení hematokritu, poruchy funkce a snížení počtu krevních destiček, doznívání účinků celkové heparinizace. U pacientů po revaskularizaci koronárních tepen podáváme kyselinu acetylsalicylovou, která se nasazuje už za 8 – 12 hodin po operaci (ve formě čípku), potom přecházíme na perorální formu (Anopyrin 100 mg/den). Tam, kde byla po koronární revaskularizaci udělána endarterektomie, se začíná heparinem a v dalších dnech se podávají antikoagulancia (Warfarin).

Infúzní léčba – používají se krystaloidní a koloidní roztoky. Množství podaných krystaloidních roztoků řídíme v prvních pooperačních hodinách podle diurézy, která často bývá zpočátku vysoká, a současně přihlížíme i k bilanci tekutin v období operačního výkonu. Opakovaně kontrolujeme mineralogram, zejména K+. Podle výsledků hradíme K+ v podobě kontinuální infúze 7,4% roztoku KLC lineárním dávkovačem.

Koloidní roztoky používáme na udržení celkového plazmatického objemu a nejčastěji podáváme deriváty želatiny (Haemacel), plazmu. Transfúzi podáváme jen na korekci KO, podané množství se řídí podle hematokritu a množství krevních ztrát z operačních drénů.

Propuštění do domácího ošetření

Většina pacientů po operaci srdce v mimotělním oběhu je propuštěna domů mezi 7. a 12. pooperačním dnem. Propuštění je podmíněno tím, že operovaný je soběstačný, kardiálně kompenzovaný, bez teplot, se zhojenou nebo dobře se hojící operační ránou a dobrými kontrolními laboratorními výsledky. Po propuštění je pacient předán do péče spádového kardiologa a praktického lékaře.


O autorovi: PhDr. Ildiko Balková, (ildikobalkova@pobox.sk) katedra ošetřovatelství, FSV, Univerzita K. Filozofa, Nitra (Literatura u autorky)

Ohodnoťte tento článek!