Intenzivní péče o pacientku s pokročilými příznaky TSS na ARO

Pacientka s pokročilými příznaky TSS (syndrom toxického šoku, z angl. Toxic Shock Syndrome) byla na naše oddělení ARO přijata s osobní anamnézou „stav po aplikaci poševního tamponu“.

Při přijetí byla orientovaná, mírně somnolentní, tělesná teplota 38,0 °C, cyanóza s výraznými chladnými akry, papulomakulózní jemný exantén v oblasti trupu, méně však na obličeji, končetinách a největší výskyt v oblasti hýždí a genitálu, snížený turgor s rozvíjející se renální insuficiencí. Hlavní přijímací diagnóza zněla „multiorgánové selhání“, s diagnózami vedlejšími – snížený objem tělesných tekutin, akutní zánět pochvy.

Klientka byla hospitalizována pro četné zelené průjmovité stolice až 20krát denně, zvracení, svědění celého těla a exantén rozšiřující se od genitálií.

Hospitalizovaná se známkami dehydratace a celkové schvácenosti na infekčním oddělení. Zde stav hodnocen jako sepse při pánevním zánětlivém procesu s rozvojem renální insuřcience, proto přeložena na metabolickou JIP, kde se již začaly projevovat těžké centralizace oběhu, chladné akry, cyanotická, petechie, exantén celého těla, který má zhoršující se charakter, oligurie, hypotenze, projevy SIRS (systémová zánětlivá reakce), D-dimerů, AT III. s nebezpečím DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace) s těžkou laktátovou acidózou přeložena na ARO. Zde pacientka zaintubovaná napojená na UPV, kanylace vena jugularis l. sin., kanylace arteria radialis l. sin k měření arteriálního tlaku + vigileo.

V akutní fázi podány 4krát EM, 1000 j. Atitrombinu, kontinuálně Xigris zhruba pět dní s určenou rychlostí a přesným ředěním (rekombinantní aktivovaný protein C), odebrány hemokultury důvodů febrilie, trojkombinace ATB (Dalacin 900 mg á 8 hod., Metronidazol 500 mg á 12 hod., Ciplox 400 mg á 12 hod.) po gynekologickém konziliu indikace 1krát denně vaginální Dalacin a na exantén Calcium pantothenicum ung.

Hemodynamicky sledována, výrazná vazodilatace, přidány katecholaminy. Postupná stabilizace oběhu a snižování katecholaminové podpory, stále na ventilační podpoře. Podávání kontinuálních diuretik s postupných snižováním úpravou diurézy až úplným vysazením.

Klientka po šestidenní hospitalizaci extubovaná, oběhově stabilní bez diuretické podpory, exantén, ošetřovaná předepsanou mastí, zpočátku pasivní rehabilitace, později rehabilitace aktivní.

Ošetřovatelská diagnóza

1. den hospitalizace na ARO

Neschopnost udržet spontánní ventilaci plic v důsledku závažnosti stavu Plán: sledovat kvalitu dýchání a barvu kůže Realizace: klientka zaintubovaná, na ventilátoru Avea na řízené ventilaci Hodnocení: nemocná dýchá v souladu s ventilátorem, nejsou známky cyanózy

Vysychání rohovky v důsledku nezavírání víček Plán: proplachy borovou vodou a aplikace kapek a mastiRealizace: proplachy borovou vodou po třech hodinách, aplikace kapek Ophthalmo-Septonex po třech hodinách, aplikace masti Ophthalmo-Azulen po třech hodinách Hodnocení: oči bez sekretu a zarudnutí

Možnost vzniku dekubitu v důsledku tlaku sondy Plán: polohování sondy Realizace: po odstranění zbytku náplasti benzinem, sonda napolohovaná a přelepená po 24 hodinách novou náplastí, odsávaní hlenů z dutiny nosní, vytírání dutiny nosními štětičkami Hodnocení: nos čistý bez známek dekubitů

Možnost vzniku dekubitů v důsledku tlaku endotracheální kanyly Plán: polohování endotracheální kanyly Realizace: odstranění zbytků náplasti benzinem, kanyla polohována a přelepena po 24 hodinách Hodnocení: kanyla polohována, ústa bez dekubitů

Riziko vzniku infekce endotracheální kanylou Plán: odsávání a navažování, poklepové masáže Realizace: sterilní jednorázové odsávání a lavážování podle potřeby, poklepové masáže, výměna bakteriálního řltru po 24 hodinách Hodnocení: z endotracheální kanyly odsáváno seriózní sputum, bakteriální řltr vyměněn

Suchost v ústech z důvodů neschopnosti přijímat tekutiny per os Plán: vytírání dutiny ústní Realizace: odsávání hlenů z dutiny ústní, vytírání Skinsept-Mucoza, rty natírány kalciovou mastí Hodnocení: z úst odsáto malé množství slin, jazyk bez povlaku, rty bez patologických změn

Snížený objem tělesných tekutin vyvolaný průjmem a zvracením Plán: klientka je rehydratována Realizace: dodání tekutin do těla parenterální cestou, sledování kožního turgoru, sledování diurézy Hodnocení: podle indikace lékaře podávány infuze, po několika dnech došlo k normalizaci diurézy a kožního turgoru

Neschopnost hygienické péče v důsledku závažnosti stavu Plán: celková koupel na lůžku, sledovat stav kůže Realizace: celková koupel na lůžku, uši vyčištěny štětičkou, nehty ostříhány, ruce namazány krémem, záda namazána Emspomou Hodnocení: kůže čistá, v tříslech makulopapulózní exantén namazaný mastí Calcium panthothenicum ung.

Deficit sociálního kontaktu v důsledku odloučení od rodinného prostředí Plán: při výkonech kontakt a komunikace s klientkou, umožnění kontaktu s rodinnými příslušníky, sledovat psychický stav klientky Realizace: při výkonech jsem dbala na stálé udržování kontaktu Hodnocení: druhý den hospitalizace měla klientka návštěvu, vzhledem k tlumení klientky hodnotit její psychický stav

Riziko vzniku dekubitů z důvodů imobility Plán: polohování po třech hodinách, pasivní RHB se sestrou Realizace: klientka uložená na resuscitačním lůžku s antidekubitální matrací, polohována po třech hodinách na boky Hodnocení: polohování snášela dobře, predilekční místa bez dekubitů

Riziko vzniku infekce v důsledku zavedeného močového katétru Plán: sledovat okolí genitálu, množství moče Realizace: umývání genitálií a katétru Hodnocení: nedošlo k zánětlivým projevům, močí dostatečně

Neschopnost přijímat potravu v důsledku závažnosti stavu Plán: krmení sondou podle rozpisu lékaře Realizace: klientka krmena do sondy Fresubin 80 ml/h Hodnocení: sonda bere potravu, bez odpadu, klientka toleruje potravu

Riziko vzniku infekce do organismu v důsledku poruchy kožní integrity po kanylaci žil Plán: sledovat průchodnost a okolí kanylace žil Realizace: odstranění náplastí, dezinfekce Septoderm, přiložení sterilního krytí Hodnocení: arteria radialis průchodné, okolí klidné bez známek zarudnutí

Riziko vzniku infekce do organismu porušením integrity v oblasti genitálu Plán: sledování rány Realizace: aplikace mastí podle rozpisu Hodnocení: aplikovala jsem Calcium panthothenicum ung.

Závěr

Klientka byla po stabilizaci celkového zdravotního stavu přeložena na gynekologickou jednotku inzenzivní péče.


SOUHRN

Kazuistika je věnovaná péči, resp. vybraným ošetřovatelským diagnózám v případě pacientky hospitalizované na oddělení ARO s dg. multiorgánového selhání (po aplikaci poševního tamponu).

SUMMARY

The case study describes selected nursing diagnosis and the care of a patient hospitalized at ICU with multiorgan failure (after insertion of vaginal tampon).


O autorovi: Zuzana Petřivalská, Odd. ARO, Nemocnice Havířov (ZPetrivalska@seznam.cz)

Intenzivní péče o pacientku s pokročilými příznaky TSS na ARO
Ohodnoťte tento článek!