Intermitentní katetrizace jako součást léčby dysfunkcí močového měchýře

Někteří lidé nemohou volně kontrolovat močení. Daná situace může být dočasná nebo se může jednat o permanentní stav vyžadující katetrizaci. S profesionálním vedením, vlastním úsilím a nejnovějšími pokroky v pomůckách pro zvládání inkontinence může většina lidí vést plnohodnotný a nezávislý život.

SUMMARY There are people who cannot voluntarily control urination. This situation can be just temporary or it can become permanent and it requires catheterization. With professional help, up to date incontinence equipment, and their own effort most people with incontinence can lead full and independent life.

Ztráta schopnosti ovládat vyprazdňování je velmi diskriminující postižení jedince každého věku. Společenská neúnosnost tohoto stavu má subjektivní i objektivní stránku, přičemž jedna nebo druhá nabývá na významu podle momentální situace.

Poruchy vyprazdňování moči nejsou sice spojeny s vysokou mortalitou či morbiditou, mají však zásadní vliv na kvalitu života postižených pacientů. Nejde o chorobu v pravém slova smyslu, ale o symptom nejrůznějších patologických stavů.

Nezbytným předpokladem pro úspěšnou terapii je úzká týmová spolupráce specialistů z oborů urologie, neurologie, rehabilitace, praktického lékaře a neurochirurgie. V průběhu terapie hraje významnou úlohu role sestry, která se na procesu diagnostiky a terapie také podílí. V posledních desetiletích jsme svědky rostoucího zájmu o tuto problematiku jak ze strany laické, tak odborné veřejnosti. Výsledkem tohoto zájmu je řada nových poznatků v etiopatogenezi, diagnostice a terapii močových dysfunkcí.

Indikace k autokatetrizaci

V současné době je intermitentní katetrizace metodou první volby u pacientů, kteří nemohou spontánně močit či dostatečně evakuovat močový měchýř. Ve srovnání s jinými technikami, jako je reflexní mikce, Credého hmat (porodnický hmat k vybavení placenty) či permanentní katetrizace, je bezpečnější a efektivnější, co se týče ochrany horních cest močových. Používá se u nemocných s neurogenní poruchou vyprazdňování močového měchýře i u non-neurogenních poruch močení. Obvykle je kombinována ještě s dalšími léčebnými postupy.

Inervace močových cest

Pro pochopení etiopatogeneze neurogenního měchýře má zásadní význam pochopení inervace dolních močových cest. Základní inervační osa zahrnuje šedou kůru mozkovou, pontinní mikční centrum (vztahující se k Varolovu mostu, což je jedna z částí mozkového kmene), sakrální mikční centrum, které je situováno do oblasti S2 až S4, a periferní autonomní a somatické nervy. Porucha na kterékoli úrovni se projeví nutně na dynamice dolních močových cest.

Mikční centrum v mozku, v šedé kůře mozkové, je zodpovědné za volní kontrolu mikce, pontinní mikční centrum řídí koordinovanou mikci, hraje roli při nastavení močového měchýře z jímací do evakuační fáze mikčního cyklu. Sakrální mikční centrum a močový měchýř tvoří základní činitele při mikčním reflexu, známém u novorozenců. Tato centra fungují naprosto automaticky. Při určité náplni dojde ke kontrakci detruzoru, tento sval v močovém měchýři automaticky zajistí vyprázdnění měchýře.

V pozdějším věku, v důsledku postupující myelinizace a vlivem výchovy, nabývají převahy nadřízená vyšší mikční nervová centra v mozku a pontinním mikčním centru. Dojde-li k poruše nervového řízení mezi šedou kůrou mozkovou a pontinním mikčním centrem, hovoříme o suprapontinní lézi, při poruše mezi pontinním mikčním centrem a sakrálním míšním centrem vznikne suprasakrální léze, subsakrální léze vzniká mezi sakrálním mikčním centrem a močovým měchýřem.

Zjednodušené schéma neurogenních poruch močového měchýře:
* Korové centrum ⇒ suprapontinní léze
* Pontinní mikční centrum ⇒ subsakrální léze
* Sakrální míšní centrum ⇒subsakrální léze
* Močový měchýř

Fyziologie mikce

Během plnící fáze stoupá intravezikální tlak uvnitř močového měchýře jen zcela nepatrně (asi o 1 až 2 cm vody na 100 ml náplně) a dosahuje při maximální náplni hodnot asi 10 až 15 cm vody. Objem se tedy zvětšuje, napětí svalových vláken stoupá, podněty ze stěny měchýře jdou do centra v sakrální míše, která vede podněty k příčně pruhovanému zevnímu svěrači. Jeho zvyšující se tonus napomáhá ke zvyšování intrauretrálního tlaku.

Pohled do urodynamické vyšetřovny

Při objemu asi 300 až 500 ml dochází k aktivaci mikčního reflexu, pomine tlumivý vliv mozkových center na centrum v sakrální míše, následuje relaxace pánevního dna a zevního svěrače močové trubice, zároveň se kontrahuje svalovina močového měchýře (tzv. detruzor), dojde k evakuaci moči až do úplného vyprázdnění. Pak se kontrahuje zevní svěrač, hrdlo močového měchýře se uzavře a detruzor relaxuje.

Příčiny vzniku neurogenních poruch močového měchýře

Nejčastější příčinou vzniku neurogenního měchýře jsou traumatické transverzální míšní léze, které patří mezi nejvíce devastující poranění vůbec. Vznikají při dopravní nehodách, při pádech, sportovních úrazech, nejčastěji skocích do mělké vody. Další příčinou vzniku neurogenního měchýře jsou traumatická poškození pánevního plexu při operacích v malé pánvi, jako jsou operace střev, gynekologické zákroky.

Další skupinou pacientů s neurogenním měchýřem jsou nemocní s netraumatickou míšní lézí, která je způsobena nádory a cévními chorobami míchy. Také pacienti s roztroušenou sklerózou, Parkinsonovou nemocí, nemocní po CMP trpí dysfunkcí močového měchýře. Pacienti s DM nebo alkoholici, kteří jsou postiženi periferní neuropatií, mívají často problémy s evakuací moči na podkladě neurogenního měchýře.

Úloha urologa v léčbě neurogenního měchýře

Dysfunkce dolních močových cest mohou v některých případech vést k nevratnému poškození renálních funkcí. Úlohou urologa je účinná a dlouhodobá ochrana horních močových cest a následně snaha o dosažení úplného, nebo alespoň částečného udržení moči. Konečným cílem je zlepšení kvality pacientova života.

Manipulace s katétrem při non-touch technice

Diagnostika neurogenního měchýře

Prvním krokem v diagnostice neurogenních poruch je pečlivě odebraná anamnéza, kdy se snažíme cílenými dotazy zjistit údaje o frekvenci mikce nebo katetrizace, o objemu jednotlivých porcí moči. Anamnestické údaje doplňuje pečlivě vedená mikční karta, která je pro lékaře nezbytným a cenným zdrojem informací. Anamnestická data rozšiřujeme o anamnézu neurologickou, sociální, sexuální a neurologické vyšetření.

Dále doplňujeme laboratorními vyšetřeními moči celkově i bakteriologicky, biochemickým vyšetřením séra, zejména sledováním renálních funkcí. K používaným zobrazovacím metodám patří sonografické vyšetření ledvin a močového měchýře a rentgenové zobrazovací metody. Klíčový význam v diagnostice neurogenních poruch má urodynamické vyšetření, sestávající ze screeningové uroflowmetrie (metoda sloužící k vyšetření průběhu močení a jeho kvantitativnímu hodnocení), cystometrie a videourodynamického vyšetření.

Metody léčby neurogenního měchýře

Na prvním místě v terapii neurogenního měchýře je terapie behaviorální, což je léčebná metoda, která má odstranit psychopatologický jev. Lékař ve spolupráci s pacientem upřesní soubor informací, podle kterých si nemocný může korigovat mikční cyklus. Jejím základem je vedení mikční karty nemocným, čímž klient získá přesné informace o mikčních či cévkovacích intervalech, porcích moči a pitném režimu.

Farmakoterapie je dosud nejrozšířenější metodou v léčbě neurogenního měchýře. Nejčastěji užívanými léky jsou anticholinergika s tlumivým účinkem na muskarinové receptory (druh receptoru, který má vliv na acetylcholin) dolních močových cest. Mezi jejich nesporné klady patří vysoká efektivita, rychlý nástup účinku i relativně přijatelná cena. Naopak mezi zápory se řadí velké množství nežádoucích účinků, zejména xerostomie (pocit sucha v ústech), obstipace, bolesti žaludku, poruchy akomodace a zvýšení nitroočního tlaku.

Intermitentní katetrizace slouží k evakuaci moči a tvoří jeden z pilířů léčby neurogenních poruch močového měchýře. Přechodem mezi konzervativní léčbou a léčbou operační je aplikace botulotoxinu do detruzoru, který způsobí útlum kontraktility detruzoru neboli stažlivost svalu v močovém měchýři, a tím dochází ke snížení intravezikálního tlaku. Nezbytným předpokladem je následná evakuace moči intermitentní katetrizací.

Operační léčbu indikujeme, dojde-li k selhání všech forem konzervativní léčby. Operační léčba je volena vždy jako poslední možnost volby, přičemž musí být přísně individuální a je třeba k ní přistupovat s maximální zodpovědností. Jedná se vždy o technicky náročné výkony, mezi které patří autoaugmentace (zvětšení určité části lidského těla, která nedosahuje požadované velikosti, pomocí vlastní tkáně), augmentace střevním segmentem, kontinentní nebo inkontinentní močové derivace.

Intermitentní katetrizace

V historii intermitentní katetrizace jsou zmínky již ze starého Egypta a Číny asi 3000 let před naším letopočtem, kdy staří Číňané používali k vyprázdnění měchýře stvoly rostlin Allium.
Další využití intermitentní katetrizace je spojeno se jménem L. Guttmana, který ve čtyřicátých letech 20. století zavedl režim sterilní intermitentní katetrizace u pacientů po míšním poranění. Během druhé světové války odešel tento významný německý neurolog před nacistickým režimem do britského exilu a pracoval v Stoke Mandeville Hospital, kde se léčili britští vojáci s míšním poraněním.

Je pokládán za zakladatele komplexní péče o nemocné s míšním poraněním. V pozdějších letech se stal zakladatelem paralympijského hnutí. V sedmdesátých letech začal pak Lapides prosazovat myšlenku čisté intermitentní katetrizace, v osmdesátých letech McGuire prosazoval myšlenku intermitentní katetrizace v kombinaci s farmakologickým útlumem močového měchýře. V České republice se o zavádění a prosazování režimu intermitentní katetrizace zasloužil Tomáš Hanuš, který se jako první v republice věnoval rozvoji urodynamického vyšetření a farmakologickému ovlivnění dolních močových cest u pacientů po míšních traumatech.

Předpoklady pro použití intermitentní katetrizace

Předpokladem pro zavedení léčby intermitentní katetrizací je celková kondice nemocného a možnost dostatečné edukace a spolupráce s nemocným, dalším předpokladem je adekvátní jemná motorika rukou tak, aby nemocný byl schopen uchopit katétr a zavést jej do močové trubice. Neníli toto možné, můžeme využít variantu katetrizace druhou osobou, která o nemocného pečuje. Volně průchodná močová trubice, dostatečná denní stabilizovaná diuréza jsou dalšími nezbytně nutnými předpoklady pro úspěšně realizovanou katetrizaci.

Použití hydrofilních katétrů

Techniky intermitentní katetrizace

V současnosti lze při používání intermitentní katetrizace používat sterilní techniku, čistou techniku nebo non-touch techniku. Všeobecně je přijímáno schéma, kdy v nemocničních a rehabilitačních zařízeních s větším rizikem vzniku nozokomiálních infekcí je aplikována technika sterilní katetrizace, kdy při každé katetrizaci používáme nový katétr, sterilní rukavice, dezinfekci k očištění zevního ústí močové trubice, sterilní lubrikant. Jako dezinfekční přípravek můžeme použít Octenisept, Betadine nebo ekonomicky výhodnější 0,5% roztok Ajatinu.

Při katetrizaci čistou technikou pouze omyjeme ruce a zevní ústí močové trubice teplou vodou a mýdlem, nemusíme mít sterilní lubrikant, u některých nemocných se zavedeným nekomplikovaným režimem intermitentní katetrizace můžeme akceptovat i opakované použití téhož katétru, který může být mezi katetrizací uložen v dezinfekčním roztoku (např. roztok Betadine v poměru 1:10).
Kompromisem mezi čistou a sterilní technikou je non-touch technika, která je vhodná pro některé nemocné klienty. Jde o způsob, kdy se v domácím prostředí snažíme přiblížit zásadám sterility.

Před zahájením katetrizace opět umýváme ruce a genitál teplou vodou a mýdlem, můžeme použít dezinfekci na ústí močové trubice, používáme na každé cévkování nový katétr, který během katetrizace uchopíme za prostřední část obalu tak, aby nedošlo k jeho kontaminaci. Je vždy na zvážení urologa, kterou techniku katetrizace doporučí.

Obecně trváme na hojném použití lubrikantu u mužů, u žen je možnost využití lubrikantu individuální. Nejčastěji se používá Mesocain gel 20 g nebo Instilagel, někdy se doporučuje aplikace přímo do močové trubice, neboť při zavádění katétru do uretry zůstávají asi 2/3 lubrikantu v oblasti zevního ústí. Některým nemocným je doporučováno užívání hydrofilních potažených katétrů, které významně snižují riziko traumatizace uretry a riziko vzniku infekce.

Všeobecná doporučení pro nemocné

Pacienti indikovaní k intermitentní katetrizaci jsou poučeni lékařem a vyškoleným středně zdravotnickým personálem. Během pobytu na specializovaných spinálních jednotkách, v rehabilitačních ústavech nebo specializovaných urodynamických poradnách jsou edukováni a zaškoleni v technice intermitentní katetrizace. Obecně se doporučuje provádět katetrizaci 5 až 6krát denně tak, aby cévkované množství nepřesáhlo 400 až 500 ml. Pacienti se zachovanou senzitivitou močového měchýře se cévkují podle pocitu náplně, ostatní podle hodin.

Současně nemocným redukujeme příjem tekutin tak, aby nepřesáhl dva litry, doporučuje se omezit příjem tekutin po 18. hodině, aby se nemocný nemusel cévkovat v noci. Katétry mohou předepisovat praktičtí lékaři nebo urologové. Vystaví se tzv. poukaz na léčebnou pomůcku a žádanka o zvýšení úhrady, kterou musí schválit revizní lékař příslušné zdravotní pojišťovny. Po schválení revizním lékařem si je může vyzvednout v lékárně nebo prodejně zdravotnických potřeb. Antimikrobiální profylaxe při asymptomatické bakteriurii není nutná, je-li však bakteriální nález v moči doprovázen známkami zánětu, jednoznačně volíme cílenou antibiotickou léčbu podle citlivosti.

Možné komplikace intermitentní katetrizace

Výskyt komplikací v souvislosti s intermitentní katetrizací je poměrně nízký, jedná se především o infekce močových cest, poranění močové trubice a vzácně striktury (zúžení) uretry. Infekty močových cest jsou u intermitentně se cévkujících nemocných poměrně časté, je přesto nutné mít na zřeteli, že výskyt infekcí u nemocných s permanentním katétrem nebo epicystostomií je o více než polovinu vyšší. Při provádění intermitentní katetrizace může dojít k poranění uretry různého stupně závažnosti.

Nemocní jsou při edukaci poučeni, že nikdy při zavádění katétru do močového měchýře nesmějí překonávat jakýkoli odpor v močové trubici. Ke vzniku via falsa, tedy vzniku falešné cesty, dochází častěji u mužů, a to v oblasti bulbární (vztahující se k prodloužené míše) a membranózní uretry. Doporučuje se založit na 3 až 4 týdny permanentní katétr CH l4 až 16 a současně podávat ATB terapii. Striktury močové trubice jsou další možnou komplikací, jejich výskyt však není příliš častý. Jsou řešeny optickou uretrotomií (chirurgické rozšíření močové trubice prováděné při jejích strikturách).

Závěr

Intermitentní katetrizace je metodou první volby u pacientů, kde není možná fyziologická evakuace obsahu močového měchýře spontánní mikcí nebo kde dochází k nedokonalému vyprázdnění močového měchýře s následným vysokým objemem zbytkové moči – reziduem. Způsobů, jak ji provádět, je několik, můžeme volit variantu sterilní, čisté, non-touch techniky, můžeme volit různé typy katétrů, lubrikantů, volíme individuální frekvenci katetrizace.

Technika intermitentní katetrizace musí být u každého pacienta zvolena individuálně, musí mu být takzvaně ušita na míru. Při správně prováděné intermitentní katetrizaci můžeme dosáhnout v dlouhodobém horizontu ochrany horních močových cest, společenské kontinence nemocného a v konečném důsledku zlepšení kvality jeho života.


O autorovi: Bc. Ivanka Baumová, urologické oddělení, FN Ostrava (ivanka.baumova@fnspo.cz)

Intermitentní katetrizace jako součást léčby dysfunkcí močového měchýře
Ohodnoťte tento článek!