Invazivní postupy v léčbě inkontinence moči

Inkontinenční jímací pomůcky typu vložek a plenkových kalhot jsou skvělou pomůckou tam, kde není jiné pomoci nebo byly vyčerpány ostatní možnosti léčby inkontinence. Používají se i u pacientů, kteří zvolili tento způsob ošetření záměrně v obavách z invazivnějších možností terapie inkontinence moči.


SOUHRN: Nikdo zdravý si nedovede představit, jakým sociálním a zdravotním problémem je inkontinence moči. Vážné společenské i zdravotní limity snižují výrazně kvalitu života takto postižených pacientů. Charakteristický zápach moči, častá nutnost převlékat se, opruzeniny genitálu, infekce močových cest, nepříznivá reakce sociálního prostředí, a to vše u většinou standardně inteligentního člověka se zájmem o prožití kvalitního života, se zájmem o zapojení do společenského dění.
Klíčová slova: inkontinence moči, invazivní léčba

SUMMARY: Healthy person cannot imagine the social and health challenge that the incontinence brings. The limitations severely impair the patients’ life quality. Odor of urine, frequent need to change dress, genital excoriation, urinary tract infections, negative reaction of the social environment negatively impact life of the patients who does not want to feel socially excluded.
Key words: urinary incontinence, invasive treatment


 

Technologické zpracování a dostupnost vložek a plenek významně zlepšily úroveň péče o pacienty postižené inkontinencí. Přestože je invazivní zásah do organismu přijímán a vnímán s obavami, chceme níže uvedeným textem předvést možnosti, které mohou účinněji s fenoménem inkontinence pomoci nebo ji vyléčit.

Neinvazivní léčba

Na rozhraní mezi plenami a invazivní terapií se nacházejí pomůcky, využívané k jímání moči bezprostředně na močové trubici.
Urinal, u mužů nazývaný kondomový urinal, je pomůcka podobná prezervativu, na jejímž konci je moč odváděna do jímacího sáčku. Kondomový urinal je na penisu přidržován fixačním proužkem. Další pomůckou jsou okluzivní mechanismy na dolních močových cestách, penilní pryžové svorky. Ty umožňují šetrně komprimovat močovou trubici mužů v obdobích mezi chtěným močením.

Permanentní cévky jsou používány pro pacienty, kteří močení nekontrolují vůlí, např. v případech pokročilé aterosklerózy CNS, nebo nejsou schopni provádět intermitentní katetrizaci. Trvanlivost zavedeného katétru je udána vždy výrobcem cévky. Nejčastěji používaným je Foleyův typ s možností irigace tekutiny do intravezikálního balonku, který fixuje zavedenou permanentní cévku v měchýři. Zavedená cévka má svá rizika. Jsou jimi vznik uretrálního dekubitu, infekce – pyelonefritida, cystitida, prostatitida, epididymitida, hematurie, obstrukce katétru a urgentní potřeba její výměny.

Epicystostomie představuje v místním znecitlivění zavedení drenáže nad stydkou sponou do měchýře. Epicystostomická drenáž (ED) je zatížena méně komplikacemi ve srovnání s uváděnými komplikacemi při chronicky zavedené permanentní měchýřové cévce. ED je alternativou dlouhodobě zavedenému uretrálnímu katétru. Její vstupní zavedení podbřiškem do měchýře je vázáno na dovednost a erudici provádějícího urologa, zatímco zavedení permanentní cévky do měchýře zvládne každý lékař. Není-li nutná trvalá derivace moči, pacient projevuje dostatečnou compliance ke svému onemocnění, pak je možno naučit pacienta samocévkování, tzv. čistou intermitentní katetrizaci (ČIK). Provádí se v pravidelných intervalech a nahrazuje nejpřirozenější způsob evakuace močového měchýře. Využívána je tam, kde dochází k inkontinenci z vyšší náplně měchýře močí. Předpokladem je schopnost pacienta nebo ošetřující osoby provádět evakuaci močového měchýře jednorázovými cévkami. Obvykle se provádí 3–6krát denně za aseptických podmínek. Dostupné jsou hydrofilní katétry usnadňující zavedení.

Invazivní postupy v léčbě inkontinence moči

Invazivní možnosti terapie

Další postupy již vyžadují invazivní přístup. Jedná se o intrauretrálně aplikované látky během uretroskopie. Aplikují se subslizničně u pacientů se stresovým typem úniku moči. Jedná se o speciální látky, jako je teflon či hyaluronát. Komplikací může být např. lokální reakce. Aplikace botulotoxinu je moderní způsob v léčbě urgentní inkontinence. Aplikuje se vpichy pod sliznici měchýře za endoskopické kontroly cystoskopem. Efekt bývá pozorován průměrně 6–12 měsíců, poté slábne nebo vymizí. Zákrok je nutno opakovat. Z operačních možností jsou prováděny slingové operace (sling – podvléknutí svalů, povázky svalů, pásky pod proximální uretrou). Dosáhne se tak zvýšení rezistence v uretře při zvýšení intraabdominálního tlaku, zlepší se i uretrovezikální úhel napomáhající kontinenci. Operace tohoto typu jsou prováděny při insuficienci sfinkteru u žen i mužů. V současné době dominuje používání umělohmotných pásek – „tension-free tape“. Zaváděny jsou pod uretrou z incize na přední ploše pochvy, transvaginálně. Jde o typy TVT – tension-free vaginal tape, TOT – trans obtural tape. U mužů je páska implantována pod bulbární uretru pod pánevním dnem. Výhodou použití pásek je relativně snadná aplikace, bezpečnost postupu, obvykle promptní a výborný efekt.

Je-li pacient postižen výše uvedenými způsoby neřešitelnou inkontinencí a má zájem o suchý interval mezi vyprázdněním moči, je možno mu nabídnout cystektomii s arteficiální derivací moči ve smyslu urostomie, či samocévkovacího pouche. Někdy při urgentní inkontinenci je dostačující augmentační cystoplastika. Jedná se o použití části gastrointestinálního traktu, obvykle preterminální kličky ilea, ke zvětšení objemu močového měchýře. Tato část tenkého střeva je podélně protnuta a našita na vrchol incidovaného měchýře. Dosáhneme tím zvětšení kapacity měchýře, zvýší se jímací schopnosti a sníží se stažlivost a tlak vyvolávaný detruzorem. Jde o rozsáhlejší výkon s porušením celistvosti zažívacího traktu. Autoaugmentace je variantou cystoplastiky. Operačně je protnuta nebo odstraněna svalovina detruzoru, ponechá se pouze intaktní sliznice. Vznikne nepravý pseudodivertikl měchýře. Předpokládán je podobný efekt jako u augmentační cystoplastiky. U pacienta s oběma poškozenými a nefunkčními svěrači moči je možno implantovat umělý svěrač močových cest. Jde o vysoce výběrovou a speciální operaci.

Závěr

Inkontinence moči je jedním projevem, ale sama může být způsobena mnoha příčinami, které se od sebe diametrálně liší. Tomu odpovídá i nutnost velmi pečlivě pacienta vyšetřit, určit typ poruchy a zvolit co nejúčinnější metodu léčby. Uvedená škála invazivních možností je ukázkou pestrosti variant řešení. Další široké pole možností poskytuje medikamentózní léčba.


O autorovi: MUDr. Miroslav Louda, Ph. D. Urologická klinika, Fakultní nemocnice a LF UK Hradec Králové (louda@lfhk.cuni.cz)

Ohodnoťte tento článek!